个体化治疗,他不应该选择预混胰岛素!(陈大夫专栏)

三天前,  住院部经人介绍来了一位50多岁男性糖尿病友,7年病程,170的身高,体重78公斤。预混胰岛素诺和灵30R早晚餐前注射,日总剂量30单位左右。住院时糖化血红蛋白7.6%。没有严重低血糖昏迷发作史,但是时有明显饥饿感。
他是一名出租车司机,中午不能准时进餐,时常下午开车时饥饿明显而自带点心水果之类。
介绍他来住院的也是一位使用预混胰岛素(诺和灵30R)的病友,她的血糖存在一定波动规律,就是上午控制欠佳而下午良好,晚餐后到睡前血糖偏高而空腹偏低,监测夜间0--3点间血糖也很好。我为她讲解了预混胰岛素的优点和缺点,30R与50R的区别,预混人胰岛素与预混人胰岛素的区别。由于她上自备这种胰岛素还有很多,就告知她通过生活改变来适应药物的作用,比如,晚餐少吃一点来降低晚餐后偏高的血糖,睡前加餐慢升糖食物以预防下半夜低血糖。

从我的讲解中,她认识到了:药物选择还是需要很多技巧和知识的,绝对不是你用着好我用就肯定好的问题。-----这就是个体化治疗的一种体现。

她介绍她的朋友来了。

既然是朋友介绍来的,沟通就非常顺畅,我给他的建议是:不换工作的话,就要改变治疗方案。经过商议,他的治疗是:睡前一针地特胰岛素(超长效胰岛素类似物),另加服“二甲双胍+阿卡波糖”。
住院后的胰岛功能检测提示,患者C肽基础分泌良好,分泌峰值略不足并后移。没有肝肾功能异常等药物适应的禁忌症,结合患者肥胖体型,就这么定了。
第二天空腹血糖是5.8,患者近日从未有过的数值。他找到我,我的解释令他又生感叹:

预混胰岛素一般是一天两次注射,在中国是最常用的胰岛素注射方式,但是,由于这种预混胰岛素是两种不同作用时段胰岛素的共同参与,对饮食的“定时定量”是要求非常高的,否则就很容易出现低血糖。您作为司机,中午吃饭不及时的时候是时有发生的,这是将自己置身危险地段的一种做法,一旦发生低血糖,发生交通事故风险极高。所以,这种方案最好不用。

我为您选择这种长效胰岛素类似物联合口服降糖药物方案的理由:一是,胰岛功能看还可以,体现胰岛素抵抗最主要表象的体型(腹型)肥胖存在,所以,选择了既有增加胰岛素数量又可改善胰岛素抵抗、既有解决基础血糖又有改善餐后血糖的联合降糖方案;二是,这是低血糖风险非常小的联合降糖方案;三是该方案不增加体重,这对长期的预防心脑血管并发症等方面,应该更有优势。

当然,如果胰岛功能继续下降,有可能是需要采用餐时+基础胰岛素的。
患者问,那我中午不吃饭,为什么没有严重低血糖发生呢?
我说,您的胰岛素剂量不是很大,再加上您胰岛功能还可以,也就是说明您自身对低血糖的自我调控能力还是比较强的,再加上您适时的加餐。但是,对低血糖的预防不能依靠“幸运”。

   我改变了您的方案,等于去除了一位“马路杀手”,他笑了。

作者介绍   陈刚大夫

北京瑞京糖尿病医院住院部主任,副主任医师,2014年全国CIDE演讲大赛第一名获得者。国内最大糖友论坛“甜蜜家园”资深版主,著有“糖尿病病因与治疗的对应性”、“健康天平解读”、“五驾马车的天平模式解”、“想和预混胰岛素说”、“空腹高血糖的原因分析:基础药物不足、黎明现象、苏氏反应”、“空腹血糖居高不下,原来是“OSAHS”在作怪!”、“健康法则”“吃饭与看病”“勿做血糖的奴隶”等科普文章近百篇,并被转载。

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