远端胃癌根治术（图文演示）

摘要

胃癌远端胃切除术的描述涵盖了用于胃癌治疗的外科手术的各个方面。手术室的设置、病人的位置和设备、器械的使用都进行了详尽的描述。手术过程的技术关键步骤循序渐进的介绍：识别、大弯、小弯、十二指肠横断，开腹手术，将胃、十二指肠吻合。因此，这种操作技术对于这种状况的管理是很好的标准化。

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介绍

腹腔镜胃癌根治术是一种要求很高的手术，目前还没有进行常规治疗。一个近端，远端或全胃切除术与淋巴结清扫的第1组和2个淋巴结（D2解剖）被胃癌协会定义为胃癌的标准操作 (JGCA, 1998)。这是基于淋巴结清扫的显著预后影响的证据。然而，有没有共识是否D2建议建议腹腔镜胃切除术。这种技术被描述为癌症阶段IA的选项 (T1N0) 或IB期 (T2N0) 根据JGCA治疗指南 (2001)。

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解剖学总论

· 标志

胃占据左膈下间隙，其上第三在左肋缘下空间。六分之五的胃位于中线的左侧。在一般情况下，胃食管交界处位于第十二胸椎水平，幽门接合在第一腰椎水平。
1. 食管胃接合处
2. 腹膜
3. 膈胃韧带
4. 胃脾韧带
5. 大网膜（胃肠道韧带）
6. 小网膜

· 解剖分类
· JGCA

胃解剖由日本胃癌协会解剖分为3个部分 (JGCA, 1998); 上部 (U), 中部 (M) 和下部 (L) 胃。肿瘤的解剖参与程度（如LM或UML）的顺序，并延伸到食管或十二指肠被记录为E或D，分别。
E: 食管
U: 上部
M: 中部
L: 下部
D: 十二指肠

· TNM 分类

根据TNM分类，胃癌由国际抗癌联盟分为4部分 (UICC, 1997)。
Ca: 贲门
F: 底部
Co: 体
A: 窦
P: 幽门

· 迷走神经支配
· 迷走神经干 1

前/左迷走神经干:
胃左、右迷走神经干的分支负责胃的副交感神经支配。随着胎儿胃旋转，这些都占据了前部和后部的位置附近的曲率较小。迷走神经前神经发出分支到肝、胆囊和除胃支的上部和中部，包括胃幽门前神经前壁胃窦。
1. 肝支
2. 幽门支
3. 幽门前神经

· 迷走神经干 2

后/右迷走神经干：
胃食管部的迷走神经干常常是多发的，后纵隔可能位于食管的后面。出于这个原因，它是由外科医生与迷走神经切断不完全熟悉容易错过。后迷走神经发送一个大的分支的腹腔神经丛，除了小胃支上游的和胃，包括骶前神经后壁后腹腔支。
1. 腹腔分支
2. 幽门后神经

· 肌层

胃的肌肉组织分为3层：最外层的纵向肌肉，胃窦中间层的斜肌，最内层的圆肌。环行肌增厚约5毫米宽形成幽门括约肌。有食管胃交界处无括约肌。
1. 纵肌
2. 斜角肌
3. 环形肌

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血管解剖 - I

· 腹腔干

胃动脉供血来源于腹腔干，起源于胰上上方主动脉的前面。干分为每2蒂在较小和较大的弯曲。蒂加入广泛吻合网络代替血管血液供应时，一个主要的干是阻塞或结扎。腹腔干为1厘米至3厘米长，分为3个分支，其中包括：
1. 胃左动脉
2. 肝总动脉
3. 脾动脉。

· 胃小弯 1

a 胃左动脉
在90％的病例中，左胃动脉起源于腹腔干。

b 胃左动脉
在一些患者中，它起源：
1. 直接从主动脉；
2. 从膈下动脉；
3. 从胃与脾的干；
4. 从肝胃干。

c 胃左动脉
它在加入并沿着贲门下方的较小弯曲2个手指之前完成一个拱。然后将其分为前沿（a）和后（b）分支，两者沿较小弯曲向下延伸以连接右胃动脉或幽门动脉的末端分支。

d 胃左动脉
胃左动脉发出几种可能的分支：
1. 肝动脉（目前和功能只有10-20%的情况下）；
2. 前、后贲门食管动脉（供应贲门和腹段食管）。

· 胃小弯 2

a 胃右动脉
胃右动脉通常起源于肝总动脉。

b 胃右动脉
在一些患者中，它直接来源于：
1. 胃十二指肠动脉；
2. 肝左动脉；
3. 肝总动脉。

c 胃右动脉
胃右动脉连接幽门成为其主要的终末分支。然后将前胃和后胃支分成胃左动脉的末端，在胃的水平和垂直部分之间的交界处。
胃左、右动脉由小弧度的血管弓组成。

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血管解剖 - II

· 胃十二指肠交界处

十二指肠的第一部分是带血管的由分支，主要来源于胃十二指肠动脉。
1. 胃十二指肠动脉

· 胃大弯
· 定义

胃的大弯是由大网膜和胃脾韧带接壤。由胃脏腹膜连续2层组成。大网膜遍及横结肠和超出它下方在体和胃水平区域的水平，在那里形成的胃脾韧带在底的水平。左、右胃网膜动脉和胃短血管形成血管弓，穿过大网膜前层。

· 胃动脉 1

胃网膜右动脉:
a. 起源于十二指肠下段胃十二指肠动脉的划分。
b. 沿胃的大弯从左到右的平均距离为1厘米。
c. 有分支沿着胃的前后两个方位进入网膜。

· 胃动脉 2

胃网膜左动脉起源于脾动脉分支的划分。它提供了更大的弯曲的中部，穿过胃结肠韧带和胃网膜右动脉末端分支。
左、右胃网膜动脉形成大弯血管弓。
1. 胃左动脉

· 胃血管

胃短血管起源于脾动脉的终支。或者，它们起源直接从脾动脉的主干或从它的终端分支。
有迹象表明，从脾门经由胃脾网膜胃运行2〜6条的血管。该血管最大（胃后动脉）和胃连接的后方面与分割供给底和贲门。

只有2腹膜层的无血管窗口位于最后胃短血管和左胃动脉的原点之间。这些层分开，从而形成脾动脉相对的网膜囊。
1. 胃血管

· 胃静脉

每个胃静脉与周围地区的同名动脉一起运行。由于缺乏静脉瓣，胃静脉全部流入门静脉，容易因门静脉压力而扩张。胃左静脉从较小的胃的上部弯曲接受血液，运行在胃胰襞胃左动脉，并流入门静脉主干在60%至70%例，流入脾静脉为30%～40%例。
1. 门静脉

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淋巴系统

· 淋巴系统

胃的区域淋巴结位于相应的静脉。
然而，有在UICC淋巴结转移的定义差异显著 (1997) 和 JGCA (1998) 分期系统。

· JGCA 分期

JGCA (1998) 通过解剖位置分类胃的局部淋巴结，从1至20编号110，111和下纵隔淋巴结112也指出，这些淋巴结被分成类别N1，N2和N3编号它们，。每个取决于原发肿瘤的位置（上部，中部或下部胃）所述的外科手术介入（淋巴结清扫用胃切除一起）组合被描述为D0-D3切除D0意味着无淋巴结清扫;. D1，D2，D3分别称N1，N2，N3解剖。

· 区域淋巴结
· 组 1

· 组 2

· 组 3

· 组 4

· 组 5

· UICC 分期

区域淋巴结沿较小和较大弯曲的相邻节点，沿胃左、肝的结，脾和腹腔动脉和肝十二指肠结。其他如胰腺后腹腔内淋巴结受累(No. 13 with JGCA), 肠系膜 (No. 14 with JGCA), 及腹主动脉 (No. 16 with JGCA) 被归类为远处转移。被归类为远处转移。与此相反的JGCA系统，在TNM系统淋巴结转移的程度是基于淋巴结所涉及的数: N0 (没有扩展到局部淋巴结), N1 (1-6 局部淋巴结), N2 (7-15 局部淋巴结), N3 (>15 局部淋巴结), NX (未知的)。而不是大小和位置，它是由原发肿瘤的胃壁的渗透程度，是重要的。这是分配一个值。

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适应症

腹腔镜辅助下远端胃切除术的适应证:

a) 肿瘤位于胃的中部或下三分之一;
b) 肿瘤还没有进展超出了胃固有肌层;
c) 无肉眼可见淋巴结转移的证据;
d) 未经内镜黏膜切除或腹腔镜局部切除的肿瘤。
上腹部手术史并非绝对禁忌。无论是肿瘤大小，也没有病理结果之间的选择标准。

当肿瘤被限制在粘膜层，淋巴结转移的发生率是可以忽略的。然而，当肿瘤侵入粘膜下层（T1），淋巴结转移的发生率一般是18％，而转移到第2组淋巴结在非常情况下，选择发现 (Sasako et al., 1997)。

因此，在肿瘤的腹腔镜手术，粘膜下或更深的胃癌，淋巴结清扫组的1和2，即D2，似乎是必要的。当肿瘤侵犯固有肌层（t2mp），淋巴结转移可以在3组节点在选定的情况下，小于2%的发病率 (Sasako et al., 1997)。当肿瘤浸润深度局限于浆膜层（T2SS）、高淋巴结转移率可以发现在3组。目前，在一些日本机构腹腔镜淋巴结清扫术似乎可行D2。

总之，腹腔镜肿瘤切除术的一个很好的标示会在早期癌（T1），和一个相对标示将癌侵及肌层。如果肿瘤侵犯浆膜层或更深（T2SS或T3）、腹腔镜胃大部切除术将不再显示。

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手术室的设置

· 病人

- 全身麻醉;
- 经口气管插管;
- 改良截石位;
- 鼻胃管;
- 仰卧位;
- 手臂的角度和腿分开（或者，臂沿着身体）;
- 反转与10°或30°倾斜头低脚高体位;
- 双腔胃管（用于完全排空胃）;
- 导尿管（可选）。

· 团队

1. 主刀医生站在病人的腿中间。
   2. 第一助手站在病人的右边。
   3. 第二个助手站在病人的左边。
   4. 擦洗护士站在主刀医生的右后方。

   · 设备

1. M1
2. M2
3. 麻醉设备
4. 手术台

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套管针穿刺

· 气腹

气腹是通过直接直视下引入第一套管。这个套管针放在肚脐上。
腹膜腔是吹入CO2压力在10-12毫米汞柱。
曝露是协助10°至30°倾斜的手术台。

· 套管针穿刺

A: 12 mm, 在脐部
B: 5 mm, 右锁骨中线肋缘下
C: 5 mm, 左腋中线肋下
D: 12 mm, 左锁骨中线脐部
E: 5 mm, 右锁骨中线脐上2-3厘米

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仪器仪表

· 光学

套管 A: 30° 腹腔镜或可选0°腹腔镜

· 收回

套管 B 和套管 C:
1. 非创伤性抓手
2. 透热剪刀
3. 单极/双极剪刀
4. 抽吸冲洗装置

· 操作

套管 D:
1. 剥离钩
2. 透热剪刀
3. 单极/双极剪刀
4. 抽吸冲洗装置
5. 线性缝合器
6. 持针器

套管 E:
7. 抓手

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主要原则

· 定义淋巴解剖

D2胃切除术是一个全的肿瘤切除（R0）切除癌症的程度和淋巴结切除术的类型由JGCA（1998）如下确定的：
D0: 没有解剖或不完整的解剖组1的节点
D1: 所有1组节点的解剖
D2: 所有1组和第2组节点的解剖
D3: 解剖1组、第2组和第3组

· 表 1

· UICC 分类
· T - 原发肿瘤

TX: 原发肿瘤不能评估
T0: 无原发肿瘤的证据
Tis: 原位癌：上皮内瘤不侵犯固有层
T1: 肿瘤侵犯固有层或粘膜下层
T2: 肿瘤侵犯肌层或浆膜下层
T3: 肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）没有侵犯邻近结构
T4: 肿瘤侵犯邻近结构

· N - 区域淋巴结

NX: 不能评估区域淋巴结
N0: 无局部淋巴结转移。淋巴转移：一个区域淋巴结清扫标本组织学检查通常包括15个或更多的淋巴结。
N1: 1～6区域淋巴结转移
N2: 7～15区域淋巴结转移
N3: 转移在超过15个区域淋巴结

· M - 远处转移

MX: 不能评估远处转移
M0: 无远处转移
M1: 远处转移

· 表 2

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识别

术前肿瘤的位置与内镜下注射india ink。
1. 肿瘤

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胃大弯

· 胃结肠韧带

该过程开始与胃大弯的准备。使用超声刀（LCS），胃结肠韧带分离约3厘米的胃网膜血管切除所有沿这些血管淋巴结 (No. 4d 和 No. 4sb)。

· 胃网膜血管
· 左除

胃结肠韧带的解剖继续朝向胃脾韧带。左胃网膜血管卷曲双夹在他们的起源分离。为了允许随后的吻合，大弯镂空，最终用LCS从远端向近端。

· 右除

胃结肠韧带然后继续朝幽门分离。在胰头，胃网膜右静脉分离并在其原点分开。所述淋巴结（No. 6）的解剖，胃网膜右动脉是暴露在它的起源与双夹分开。
1. 胃网膜右静脉
2. 胃网膜右动脉

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十二指肠损伤

· 胃血管

胃后是一个抓手缩回，胃右血管分为双夹在它们的起源。这允许对幽门上淋巴结清扫(No. 5).

· 十二指肠损伤

十二指肠与幽门间隔约1厘米的腹腔镜线性吻合装置分离。

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胃小弯

· 解剖

· 肝动脉

肝总动脉和胃胰襞，包括胃左血管，然后由胰腺的尾部收缩暴露。沿适当的淋巴结 (No. 12a) 和肝总动脉 (No. 8) 使用LC解剖腹腔轴。使用血管回路的普通肝动脉的收缩，有利于这个过程。

· 胃左血管

脾动脉近侧淋巴结 (No. 11p) 解剖。左侧胃血管暴露，允许淋巴结清扫 (No. 7), 并在他们的起源分为双剪辑。腹迷走神经分支，腹主动脉神经节和胃左动脉的位置，正好在这个血管的后面，也被解剖以完成腹腔动脉周围淋巴结的解剖 (No. 9).

· 右贲门结

胃的较小弯曲被镂空超过分割线，允许右心旁淋巴结清扫 (No. 1)。

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开腹手术

一个微型剖腹手术5-6厘米的长度进行10厘米以上的肚脐。胃被形象化从伤口与淋巴结和周围的脂肪组织。

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分离胃

胃的近侧用直线吻合装置分开。做这一点取决于肿瘤的位置。

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胃十二指肠吻合

胃十二指肠造口术在2层进行。通过套管针切口将排水口放置在脐带（E）上方2-3厘米处右侧锁骨下线处，并将腹壁封闭。

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术后管理

a) 从网膜孔引流，口服开始一直维持到术后3天或4天。

b) 鼻胃管去除，术后1天或2天确认胃或肠汁倒掉后没有增加。在术后第3天或第4天恢复流质饮食，并在几天内逐步发展为正常食物。
c) 正常体力活动一般在术后第7天和第10天恢复。

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结论

外科技术和设备的进步促进了腹腔镜手术的迅速发展。目前，腹腔镜胃切除术的最佳适应症是早期癌症。一些出版物证实了D2胃切除术广泛淋巴结清扫术的可行性 (Uyama et al., 1999)。然而，这还没有被接受为标准程序。

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