指南（共识）解读｜国内外指南中有关胆源性胰腺炎外科治疗进展与演变
张太平教授
【引用本文】张太平，邱江东. 国内外指南中有关胆源性胰腺炎外科治疗进展与演变[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(11):1255-1258.
国内外指南中有关胆源性胰腺炎外科治疗
进展与演变
张太平，邱江东
中国实用外科杂志,2020,40(11):1255-1258
胆源性胰腺炎是我国急性胰腺炎的主要类型，病情进展快，病死率高，是临床处理较为棘手的急腹症。尽管重症医学综合治疗措施及消化内镜技术在胆源性胰腺炎的治疗中取得了长足的进步，但外科手段在胰腺局部并发症及胆道原发疾病的处理中仍有不可替代的作用。近年来，随着微创技术的发展和治疗理念的普及，国内外指南中关于胆源性胰腺炎的外科干预指征、时机与方式的选择有较大改变。胆源性胰腺炎的外科治疗向微创化、阶段化及多学科方向转变。临床医师在基于国内外相关指南制定治疗方案的同时，宜综合考虑多方面因素，遵循个体化、多学科原则，不可拘泥于单一的治疗方式。同时，在兼顾胰腺局部情况与原发胆道疾病的情况下，进一步提升病人预后。
基金项目：国家自然科学基金面上项目（No.81772639，No.81972258）
作者单位：中国医学科学院北京协和医院基本外科，北京100730
通信作者：张太平， E-mail: tpingzhang@yahoo.com
目前，国内外ABP相关的临床指南数量众多。国外指南主要包括日本肝胆胰外科学会制定的《急性胰腺炎管理指南》（以下简称日本指南）、国际胰腺协会（International Association of Pancreatology，IAP）与美国胰腺协会（American Pancreatic Association，APA）联合制定的《急性胰腺炎治疗的循证指南》（以下简称IAP/APA指南)、美国胃肠病学院（American College of Gastroenterology，ACG）制定的《急性胰腺炎处理指南》（以下简称ACG指南）以及美国胃肠病协会（American Gastroenterological Association，AGA）指定的《急性胰腺炎管理指南》（以下简称AGA指南）。国内指南主要包括中华医学会外科学分会胰腺外科学组牵头制定的《急性胰腺炎诊治指南》（以下简称胰腺外科学组指南）及中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组牵头制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》（以下简称消化病学分会指南）。这些指南特色鲜明，各有侧重，并结合各自国情，分别从内科及外科视角对ABP外科治疗的热点问题进行探讨，其中以2014年胰腺外科学组指南对ABP外科治疗的相关问题阐述最为全面。本文将针对这些指南的不同版本进行分析，解读ABP外科治疗的进展趋势。
1 ABP局部并发症的外科治疗
ABP局部并发症分为非感染性及感染性，根据2012年亚特兰大分类标准，非感染性局部并发症主要包括发病4周以内的急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）和急性坏死性液体积聚（acute necrotic collection，ANC）；以及发病4周后的胰腺假性囊肿和包裹性坏死（walled-off necroses，WON）［3］。各类非感染性局部并发症可继发感染，主要包括胰腺或胰周感染性坏死及胰腺脓肿。ABP局部并发症的治疗是外科干预的主要目的，也是历年各国指南更新的重点之一。 1.1 非感染性局部并发症的外科治疗 目前，国内外指南均不推荐对非感染性局部并发症优先进行外科处理，而对于出现感染、压迫症状或病人病情持续恶化的无菌性坏死，ACG指南、AGA指南、IAP/APA指南、胰腺外科学组指南及日本指南均推荐进行干预，可采用经皮穿刺、内镜或手术［4-8］。然而，各指南对于胰腺假性囊肿的处理意见仍有较大不同。2004年消化病学分会指南［9］及2006年胰腺外科学组指南［10］均将直径＞6 cm作为假性囊肿的手术指征。而2014年胰腺外科学组指南则剔除了这一标准，将囊肿进行性增大及产生压迫症状作为手术指征［8］，这与2006年日本指南的手术指征基本相同，但假性囊肿直径＞6 cm这一手术指征仍然保留在2019年消化病学分会指南中［11］。
相比于国内指南，国外指南推荐的假性囊肿手术指征主要参考病人的临床表现，而非囊肿大小。2006年及2013年ACG指南提出：无症状的假性囊肿无论大小、位置和范围，都不需要手术干预［4，12］。对于假性囊肿的处理方式，各指南仍推荐以微创手段为主。2014年胰腺外科学组指南推荐：若假性囊肿合并感染则可行经皮穿刺引流或手术治疗，外科治疗方法以内引流为主，可在腹腔镜或开放下进行［8］。而近年来，内镜下引流逐渐成为假性囊肿的重要治疗手段，相比于经皮穿刺及外科手术，其引流效果更佳，并发症发生率更低，有望成为假性囊肿治疗的首选方式［13］。
1.2 感染性局部并发症的外科处理
1.2.1 外科处理的指征与时机 既往坏死性胰腺炎合并感染被认为是外科手术的绝对指征，外科手术干预较为积极，但对病人预后的提升作用有限。随着对急性胰腺炎发病机制认识的不断深入，手术治疗在感染性局部并发症中的作用被重新审视，各大指南也针对外科手术的指征和时机进行了较大程度的更新。2004年消化病学分会指南提出：合并感染的重症病人在保守治疗72 h后仍无改善，可考虑进行手术干预［9］。而2006年胰腺外科学组指南的手术干预指征则更为积极，推荐在保守治疗24 h后无明显好转应立即手术［10］。不同于国内指南，同时期的国外指南对于手术时机的把握则较为谨慎。2006版ACG指南中虽然指出感染性胰腺坏死应该接受手术治疗，但并未给出明确的手术干预时间，该版指南还讨论了使用抗生素保守治疗后延期手术的可能性［4］。与此类似，2002年IAP/APA指南提出感染性胰腺坏死是外科手术的指征，但更倾向于采用延期手术策略，以使病人有更好的身体状况及减少手术相关并发症［14］。相比之下，2007年AGA指南并未明确指出感染性胰腺坏死应当接受手术治疗，而是根据病人病情、对抗生素的治疗反应、坏死物质组成及临床医师的经验等多方面因素决定是否需要手术治疗［5］。2006年日本指南则明确指出不推荐早期手术干预［7］。
研究表明：在重症坏死性胰腺炎病人中，早期手术（发病48～72 h）病人病死率为58%，而延期手术（发病12 d以上）病人的病死率为27%，故早期手术干预的价值受到质疑［15］。近年来，学术界认为感染性局部并发症不再是行外科手术的决定性因素，感染性胰腺坏死的手术治疗从原来的过度干预转变为针对性干预，手术时机由原来的早期手术转变为延期手术。2014年胰腺外科学组指南明确提出感染性胰腺坏死的手术原则为延期手术，可先予抗生素治疗或经皮引流穿刺，但对具体的手术时机并未进行阐述［8］。2013年ACG指南、2020年AGA指南、2013年IAP/APA指南及2015年日本指南均推荐对于感染性胰腺坏死的病人推迟手术至发病后4周进行［6, 12, 16-17］。延迟手术避开了病人发病早期的全身炎症反应期，使坏死组织充分液化，使清创更为彻底，避免了多次手术，最大限度降低了手术并发症发生率。然而，由于急性重症胰腺炎病人病情变化快，治疗的时间窗较窄，一味强调延期手术可能会错失最佳手术时机。尤其是对于感染坏死面积较大的病人，延期手术可能会增加毒素吸收，导致严重并发症发生。针对这一问题，2014年胰腺外科学组指南、2013年及2019年消化病学分会指南、2013年IAP/APA指南及2015年日本指南均推荐感染性胰腺坏死病人先行经皮穿刺引流，作为外科手术前的过渡，在此基础上决定外科手术的时机，但各指南对穿刺引流的时机选择并未进行具体阐述。
1.2.2 外科治疗的方式选择 传统的开放清创术创伤大、并发症发生率高，给本就处于应激状态的机体带来二次打击，学者们开始重新思考外科干预的最佳方式。近年来，微创理念及技术的普及极大改变了胰腺炎的治疗现状。ABP的外科治疗模式由原先的开放手术为主向以微创为主导的进阶式“step-up approach”模式转变。研究表明：针对坏死性胰腺炎病人，微创手段（包括内镜及腹腔镜）的治疗效果均优于传统的开放手术［18］。
2006年胰腺外科学组指南推荐的感染性胰腺坏死的手术方法包括胰腺感染坏死组织清除术、腹膜后坏死组织清除及引流或经腰侧做腹膜后引流，并未讨论微创技术的应用［10］。而在2014年胰腺外科学组指南中推荐个体化的外科干预方式，包括穿刺、内镜、微创及开放手术，突出最大限度减少对病人的创伤［8］。2019年消化病学分会指南推荐首先行CT 引导下经皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）或超声内镜经胃或十二指肠穿刺支架引流（endoscopic transmural drainage，ETD）。在PCD基础上选择经皮内镜坏死组织清除术，在ETD基础上行内镜直视下坏死组织清除术和以外科腹腔镜为基础的腹腔镜下清创术等多种方式，外科手术由原来的绝对适应证变为相对适应证［11］。
相较于国内指南，ACG指南则较早阐述了微创方式的应用。2006年ACG指南提出，对于特定病人可采用微创方式清除坏死组织，但仍需进一步研究证实［4］。2013年ACG指南则推荐优先选择微创清创术［12］。2013年IAP/APA指南直接提出感染性胰腺坏死的最佳手段是影像学引导下经皮腹膜后置管引流、内镜下腔内引流，外科清创术并非首选［6］。2015年日本指南与IAP/APA指南类似，首先推荐经皮（腹膜后）引流或内镜下腔内引流，如无改善，建议采用腹腔镜或腹膜后入路行清创术［17］。
但需要指出的是，尽管目前指南将微创作为首选方式，但ABP局部并发症的处理并非是简单的微创处理，而应当充分结合病人的具体情况及各中心的条件进行综合考虑，不可将微创与开放手术割裂对待。对于病情复杂、感染坏死面积较大的病人，单纯的经皮穿刺或内镜引流往往难以达到理想的治疗效果，对于此类病人应当果断把握手术时机，彻底清创。此外，局部感染性并发症的处理应充分发挥多学科协作组的作用，需要通过胰腺外科、消化内科、重症医学科等相关科室的共同协作，提升ABP的治疗效果。
2 ABP中胆道问题的外科治疗
原发胆道疾病的存在是ABP区别于其他急性胰腺炎的特殊之处，胆道问题的处理对减轻局部炎症及预防急性胰腺炎复发具有重要意义。ABP胆道问题的治疗主要分为疾病早期的胆道减压引流及后期的胆道原发疾病处理。 2.1 急性期胆道减压引流 胆道结石是ABP最常见的病因，部分病人在ABP早期合并胆道梗阻。胆道结石嵌顿易诱发胆管炎并加重ABP病情，各指南均推荐积极进行胆道引流，因其能够有效缓解局部炎症、疼痛及缩短住院时间。2006年胰腺外科学组指南指出，凡伴有胆道梗阻的病人应及时解除梗阻，可采用ERCP或EST取石、鼻胆管引流，也可行开放胆囊切除术、胆总管探查，必要时加行小网膜胰腺区引流。对于保守治疗病情恶化且怀疑存在胆管梗阻的病人也可行ERCP，并行胆管引流［10］。2004年消化病学分会指南推荐满足重症胰腺炎标准或有黄疸、胆管炎、胆总管扩张等表现的ABP病人应行ERCP及鼻胆管引流［9］。2013年消化病学分会指南则进一步指出重症ABP的最佳ERCP时机是发病48～72 h，而轻症ABP在住院期间均可行ERCP［19］。2019年消化病学分会指南对ERCP的指征和时机进行了细化，指出无胆总管结石嵌顿及胆管炎的ABP病人无需急诊行ERCP；同时伴有结石嵌顿及胆管炎的病人应在入院24 h内行ERCP；仅有结石嵌顿而无胆管炎的病人推荐入院72 h内行ERCP，这与2007年AGA指南、2013年ACG指南的推荐意见基本一致［5, 11-12］。然而，当临床表现难以确定是否存在胆管结石嵌顿时，把握干预指征则变得困难。2013年ACG指南推荐在临床情况不明确的情况下采用超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）及磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）来决定是否需要施行ERCP［12］。总体来说，ABP合并胆管炎是进行急诊胆道减压引流的绝对指征。各指南对ERCP的指征也逐渐把握得更加严格，不推荐对无胆管梗阻的ABP病人常规行ERCP，以减少病人不必要的创伤。
2.2 胆道结石的处理
2.2.1 手术时机的选择 对于合并胆囊结石的病人，国内外各指南均推荐尽早进行胆囊切除术以降低复发率，但在具体手术时机的把握方面仍存在一些不同之处。2013年及2019年消化病学分会指南均推荐ABP病人尽早行胆囊切除，但并未说明具体手术时机［11, 19］。2014年胰腺外科学组指南则指出：轻症ABP病人应在病情稳定后尽早实施胆囊切除术，而坏死性胰腺炎病人应在清创时一并切除胆囊或等待病情稳定后择期处理［8］。ACG及AGA指南均推荐轻症病人应在出院前完成胆囊切除［12, 16］。而对于坏死性胰腺炎病人，ACG指南则推荐手术应延迟至炎症基本自消退或积液稳定，这与2002年IAP/APA指南基本一致［12, 14］。2013年，IAP/APA在更新版指南中则明确了胰周积液病人应在积液消退或6周后行胆囊切除［6］。有研究发现，轻症ABP病人在住院期间行胆囊切除与后期再入院行胆囊切除在手术时间、并发症和住院时间等方面差异无统计学意义，但是后期再入院行胆囊切除术的病人复发率明显升高［20］。因此，对于轻症ABP病人应争取在住院期间行胆囊切除术，而针对坏死性胰腺炎病人，行择期胆囊切除术则更有利于减轻局部炎症反应。
2.2.2 手术方式的选择 既往研究认为，ABP病人局部炎症反应重，不适合行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）。尽管目前国内外指南并未指出ABP病人应该采用LC还是开放手术，但随着微创技术的提升及损伤控制理念在胰腺炎治疗中的普及，LC也逐渐应用于ABP的外科治疗。研究表明：在ABP病人中，LC相比于传统开放手术的住院时间更短、术后恢复更快，具有较高的安全性与可行性［2］。此外，也有研究者开展腹腔镜联合胆道镜进行ABP的外科治疗，取得了较好的临床效果［21］。
3 结语
在多学科诊疗快速发展的今天，ABP的治疗决策变得更加丰富多样，也给胰腺外科医师带来了更大的挑战。国内外指南的相继更新奠定了延期手术原则与“step-up approach”模式在ABP治疗中的重要地位，如何把握手术干预时机以及做好微创与开放手术的选择是ABP治疗的关键。广大胰腺外科同道在基于指南制定治疗方案的同时，应当综合考虑多方面因素，遵循个体化、多学科原则，不可拘泥于单一的治疗方式。此外，ABP的治疗还应兼顾胰腺局部情况与原发胆道疾病，进一步提升病人预后。
参考文献
（在框内滑动手指即可浏览）
［1］ Bai Y, Liu Y, Jia L, et al. Severe acute pancreatitis in China: etiology and mortality in 1976 patients［J］. Pancreas, 2007,35(3): 232-237.
［2］ 郭笑宇, 肖繁, 王刚, 等. 急性胆源性胰腺炎内镜治疗的研究进展 ［J］.中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(7): 901-905.
［3］ 张太平, 曹喆, 赵玉沛. 急性胰腺炎的诊断与处理:国内外主要指南的比较与解读 ［J］.临床肝胆病杂志, 2014,30(8): 712-715.
［4］ Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis［J］. Am J Gastroenterol, 2006,101(10): 2379-2400.
［5］ AGA Institute medical position statement on acute pancreatitis［J］. Gastroenterology, 2007,132(5): 2019-2021.
［6］ IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis［J］. Pancreatology, 2013,13(4 suppl 2): e1-15.
［7］ Isaji S, Takada T, Kawarada Y, et al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: surgical management［J］. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2006,13(1): 48-55.
［8］ 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 急性胰腺炎诊治指南(2014) ［J］.中国实用外科杂志, 2015,35 (1): 4-7.
［9］ 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组. 中国急性胰腺炎诊治指南(草案) ［J］.中华内科杂志, 2004,43(3): 80-82.
［10］ 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 重症急性胰腺炎诊治指南 ［J］.中国消化内镜, 2007,1(10): 34-36.
［11］ 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，《中华胰腺病杂志》编委会，《中华消化杂志》编委会.中国急性胰腺炎诊治指南(2019年,沈阳) ［J］.中华胰腺病杂志, 2019,19(5): 321-331.
［12］ Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis［J］. Am J Gastroenterol, 2013,108(9): 1400-1416.
［13］ Zhao X, Feng T, Ji W. Endoscopic versus surgical treatment for pancreatic pseudocyst［J］. Dig Endosc, 2016,28(1): 83-91.
［14］ Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al. IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis［J］. Pancreatology, 2002,2(6): 565-573.
［15］ Mier J, León EL, Castillo A, et al. Early versus late necrosectomy in severe necrotizing pancreatitis［J］. Am J Surg, 1997,173(2): 71-75.
［16］ Baron TH, DiMaio CJ, Wang AY, et al. American Gastroenterological Association Clinical Practice Update: Management of Pancreatic Necrosis［J］. Gastroenterology, 2020,158(1): 67-75.e61.
［17］ Yokoe M, Takada T, Mayumi T, et al. Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 2015［J］. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2015,22(6): 405-432.
［18］ van Brunschot S, Hollemans RA, Bakker OJ, et al. Minimally invasive and endoscopic versus open necrosectomy for necrotising pancreatitis: a pooled analysis of individual data for 1980 patients［J］. Gut, 2018,67(4): 697-706.
［19］ 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，《中华胰腺病杂志》编辑委员会，《中华消化杂志》编辑委员会.中国急性胰腺炎诊治指南(2013,上海) ［J］.中国实用内科杂志, 2013,33(7):530-535.
［20］ Degrate L, Bernasconi DP, Meroni P, et al. Mild acute biliary pancreatitis: the timing of cholecystectomy should not exceed index admission［J］. Minerva Chir, 2017,72(5): 383-390.
［21］ 么甲超, 宁敏, 贺志强, 等. 腹腔镜联合胆道镜治疗急性胆源性胰腺炎伴胆囊结石的疗效观察 ［J］.肝胆外科杂志, 2019,27(2): 137-139，143.
（2020-09-21收稿）