实用教程：最全 CJD 影像表现及鉴别诊断汇总

1920 年欧洲神经病理学家 Alfons Maria Jakob 及 Hans Gerhard Creutzfeldt 分别报道了皮质纹状体脊髓变性相关的强直和渐进性痴呆病例，随后克雅氏病 (Creutzfeldt-Jakob disease，CJD) 的名字很快家喻户晓，成为一种新的朊蛋白病。由于该类疾病并不常见，且影像上与其它疾病存在重叠，因此为诊断及鉴别诊断带来一定难度。下面通过2017年Radiographics杂志最新发表的一篇综述，一起学习朊蛋白病的种类，并重点学习CJD的影像表现及鉴别诊断。朊蛋白病是由外来的朊蛋白或自身遗传突变引起的人类正常的 C 型朊蛋白（PrPc）发生异常折叠变成 SC 型（PrPsc）朊蛋白，由于不能被蛋白酶 K 所消化，PrPsc 大量沉积于脑内，摧毁自身的中枢神经系统，造成大脑广泛的神经细胞凋亡、脱失，形成海绵状脑病。朊蛋白病年均发病率通常为 1/100 万，其分类见下表。朊蛋白病 类型亚型获得型（医源型）Kuru 病变异型 CJD医源型 CJD家族型（遗传型）(10%-15%)遗传型 CJD致死性家族性失眠症Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS) 综合症特发型(85%)散发型 CJD (sCJD)散发型致死性失眠症蛋白酶敏感型朊病毒病本文重点介绍 CJD 的影像表现及鉴别诊断。CJD 包括散发型 CJD（sCJD）、遗传型（gCJD）、医源型 CJD（iCJD）及新变异型 CJD（vCJD）。下表及图 1 总结了 sCJD 典型及不典型影像表现的对比。散发型 CJD 典型影像表现部位特点常用扫描序列大脑皮质局灶性或弥漫性；对称或非对称性；通常不累及中央沟附近DWI/ADC（为主）及 FLAIR 图像可见异常信号基底节对称或非对称常累及尾状核及壳核前-后呈梯度改变随病情进展，DWI/ADC（为主）及 FLAIR 图像上病灶范围扩大、信号强度升高小脑萎缩通常图像信号无明显异常，少数文献报道 DWI 可呈高信号

图 1 sCJD 典型及不典型影像表现的对比通过下面几个实际病例（图 2-4）能够加深我们对 sCJD 影像表现的认识。

图 2 典型 sCJD 影像表现。(a) 轴位 DWI 显示双侧基底节（白箭）及皮质（箭头）不对称性高信号，这是最常见的表现；(b) 轴位 DWI 显示双侧皮质不对称性高信号，中央回未受累；(c) 轴位 DWI 显示双侧丘脑及基底节高信号

图 3 sCJD 随访病例。(a) 轴位 DWI 显示右额叶皮质（粗箭）、同侧纹状体（细箭）高信号，双侧顶枕叶高信号（箭头）；(b) 3 个月后，患者 DWI 显示右额叶萎缩（粗箭），信号正常，纹状体及顶枕叶高信号范围扩大，左侧为著

图 4 不典型 sCJD影像表现。(a) 轴位 DWI 显示高信号局限于双侧丘脑枕（箭头）及丘脑背内侧核（白箭），构成「双曲棍球棒征」；(b) 另一位患者轴位 DWI 显示双侧丘脑枕（箭头）及纹状体（白箭）对称性高信号，这是 sCJD 区别于 vCJD 的主要影像特征根据临床表现 sCJD 又可分为：Heidenhain 变异型（典型痴呆型，伴有视力、肌阵挛、频发癫痫症状）、Brownell-Oppenheimer 共济失调型（小脑性共济失调，晚期进展至痴呆）、Stern 变异型（早老性痴呆症和睡眠障碍，丘脑广泛变性）。（见下表及图 5）Heidenhain 变异型Brownell-Oppenheimer 共济失调型Stern 变异型早期症状视觉症状：视力减退；对颜色及结构的感知减退；没有其它眼部疾病；也可发生于遗传型 CJD小脑共济失调早老性痴呆症和睡眠障碍:入睡及维持睡眠困难；频繁觉醒；发病年龄较早发病率3.7%-4.9%5%1%影像特征80% 病例在 DWI 及 FLAIR 图像上表现为顶枕叶高信号小脑萎缩，ADC 值升高，伴或不伴基底节及皮质 DWI 高信号SPECT 或 PET 表现为低灌注或低代谢；DWI 无明显弥散受限

图 5 sCJD 四种临床类型。(a) Heidenhain 变异型 sCJD，女，70 岁，视力障碍，轴位 DWI 显示双侧顶枕叶大脑皮质高信号（白箭），此处包含初级视觉皮层；(b) Brownell-Oppenheimer 共济失调型 sCJD，男，63 岁，步态共济失调，DWI 显示小脑皮层高信号；(c) 与 b 为同一患者，DWI 显示纹状体及丘脑（箭头）高信号；(d) Stern 变异型 sCJD，女，68 岁，表现为椎体外系症状，DWI 显示双侧纹状体（白箭）及丘脑（箭头）高信号鉴别诊断1. 主要累及皮质病变的鉴别诊断（1）成人重度缺血缺氧性脑病：成人中该病多因心脏骤停、溺水或窒息导致的循环、呼吸系统衰竭而引起。DWI 早期表现与 sCJD 危重患者类似。常规 FLAIR 及 T2WI 主要表现为缺血缺氧发生后数小时到数天受累脑组织高信号及肿胀。受累严重部位主要为高代谢区域，如基底节、海马、大脑皮质包括中央回。而 sCJD 患者一般中央回不受累。

图 6 女性，36 岁，重度缺血缺氧性脑病。(a) 轴位 FLAIR 显示双侧纹状体（白箭）高信号、双侧顶枕叶略高信号（箭头）；(b) 轴位 DWI 清晰显示缺氧造成皮质弥散受限（2）低血糖脑病：该病在成人常发生于糖尿病胰岛素使用过量的患者。脑实质受损主要累及皮质及深部核团，受损程度取决于低血糖严重程度及持续时间。影像表现主要有下面三种情况 (a) 灰质受累为主：累及皮质、纹状体及海马等（图 7）；(b) 白质受累为主：累及侧脑室周围白质、内囊及胼胝体压部；(c) 灰白质均受累。该病往往不易与 sCJD 鉴别，生化检查结果有助于诊断。

图 7 年轻男性，Ⅰ型糖尿病患者，自行使用胰岛素后出现低血糖昏迷。(a) 轴位 FLAIR 显示双侧大脑灰质及深部核团对称性高信号；(b) 轴位 DWI 显示双侧纹状体（箭头）及顶枕叶皮质（箭头）明显弥散受限（3）自身免疫性脑病：患者通常表现为认知障碍、行为或人格改变、共济失调、癫痫以及其它神经症状，往往与 sCJD 表现不同。影像可表现为边缘性脑炎（图 8）、小脑萎缩、纹状体脑炎、脑干脑炎及白质脑病。主要累及颞叶内测及海马时易于与 sCJD 鉴别，而主要累及岛叶及前扣带回时不易与 sCJD 鉴别，因此怀疑自身免疫性脑病时需综合抗体检测及肿瘤检测来帮助诊断。

图 8 女性，63 岁，副肿瘤性脑炎。(a) 轴位 FLAIR 显示皮质下白质广泛高信号，左侧岛叶及颞叶为著（箭头），邻近脑沟及侧脑室受压（白箭）；(b) 轴位 DWI 显示上述部位明显弥散受限（箭头），左侧丘脑受累，类似「曲棍球棒征」及丘脑枕征（4）感染性疾病，如脑炎：成人脑炎常不对称性累及颞叶内侧（图 9）、前侧及眶额叶。出血坏死性脑炎时 T2WI 呈高信号。临床发热及影像上颞叶受累为主等特点易于与 sCJD 鉴别。梅毒性脑炎也表现为类似特点，此外实验室检查能够帮助诊断。

图 9 单纯疱疹病毒脑炎。(a) 冠状位 T2WI 显示双侧颞叶肿胀、呈高信号（箭头），并累及双侧岛叶（白箭）；(b) 7 个月后，上述受累脑实质明显萎缩，颞叶为著（箭头）（5）癫痫发作后：有文献指出部分发作或全身发作癫痫或癫痫持续状态相关的脑内异常信号是可逆的，主要表现为脑回肿胀及 FLAIR/T2WI 高信号（图 10）。

图 10 患者癫痫发作后 MR 图像。(a)  轴位 DWI 显示部分左颞叶及岛叶高信号；(b) 冠状位 T2WI 显示上述区域呈明显高信号，这一影像表现在 sCJD 并不常见。一周后上述高信号消失（6）高氨血症：血氨持续性升高可以导致脑组织损伤并产生相应后遗症，因此提高对该病的诊断能力能够避免严重并发症的产生。高氨血症脑病主要影像学表现是岛叶皮质及扣带回高信号，也可非对称性累及其它皮质区域（图 11）。少数文献报道可以累及中央区，这一点可以帮助与 sCJD 进行鉴别。

图 11 高氨血症患者。FLAIR 显示双侧额叶、岛叶皮质及皮质下广泛对称性高信号，双侧丘脑受累。患者血浆氨浓度为 244 mmol/L（7）线粒体脑病：此类疾病脑部影像表现呈多样性，多数表现为深部核团及周围白质异常信号，磁共振波谱乳酸峰升高可提示该病。线粒体脑病伴乳酸酸中毒及卒中样发作综合征可称为 MELAS（Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes）型线粒体脑病，在头部表现为跨血供区域的多皮层病变，且易累及顶枕叶。（图 12）

图 12 MELAS 线粒体脑病。(a,b) 同一患者，轴位 FLAIR 及 DWI 显示右额叶皮质高信号，弥散受限，双侧纹状体为陈旧性后遗症改变；(c-f) 同一患者，轴位 FLAIR(c,e) 及 DWI(d,f) 显示右额叶萎缩，部分额叶皮质、扣带回及左侧丘脑弥散受限。磁共振波谱显示乳酸峰升高，支持这一诊断（8）后部皮质萎缩：这种神经退行性疾病在临床上主要表现为视觉受损，包括视幻、视觉失用及失认症等，这与 Heidenhain 变异型 sCJD 类似。影像上主要表现为双侧（往往右侧为著）顶枕叶及颞叶萎缩，FLAIR/T2WI 高信号，DWI 往往不受限。（图 13）

图 13 男性，68 岁，后部脑皮质萎缩伴有视觉障碍。(a) 轴位 PET/CT 显示部分颞叶、顶叶及枕叶灌注减低（箭头），与 Heidenhain 变异型sCJD 相似；(b) 但轴位 DWI 未见明显弥散寿险，这与 sCJD 表现相反2. 主要累及基底节病变的鉴别诊断（1）脑桥外渗透性脱髓鞘综合征（也称脑桥外髓鞘溶解综合征）：往往与电解质失衡快速矫正后低渗状态相关，由于中枢神经系统中组成髓鞘的主要成分即少突胶质细胞对渗透压的变化尤为敏感，极易受损伤，因此影像表现往往与少突胶质细胞分布相关，表现为双侧苍白球、壳及丘脑 T2WI/FLAIR 高信号，DWI 可帮助与 Stern 变异型sCJD 鉴别。（图 14）

图 14 男性，21 岁，脑桥外髓鞘溶解综合征。(a) 轴位 FLAIR 及 (b) 轴位 DWI 显示双侧尾状核（尾状核）（小箭头）及豆状核（大箭头）对称性高信号，双侧丘脑轻度受累（2）EB 病毒性脑炎：EB 病毒性脑炎早期影像表现并不明显，主要表现为双侧基底节可逆性 FLAIR/DWI 高信号（图 15）。也可累及胼胝体压部及大脑皮质，往往预后较好。

图 15 女性，10 岁，发热、共济失调、眼球震颤、和意识不清，诊断为 EB 病毒性脑炎。(a) 轴位 FLAIR 显示双侧基底节对称性肿胀、高信号（白箭）；(b) 6 个月后 FLAIR 显示上述病变遗留部分高信号，并伴有轻度萎缩（3）自身免疫性脑病：累及纹状体的脑炎往往与小细胞肺癌及胸腺瘤抗 CV2 抗体相关，DWI 弥散不受限时可帮助与 sCJD 鉴别（图 16）。单纯累及基底节的自身免疫性脑炎很少见，往往同时累及边缘叶及小脑。

图 16 男性，57 岁，CV2 抗体相关性自身免疫性脑炎。(a) 轴位 FLAIR 显示双侧纹状体（箭头）高信号；(b) 轴位 DWI 未见明显弥散受限。该患者考虑诊断为副肿瘤性脑炎，最终证实为睾丸肿瘤患者（4）纹状体变性：这是一种少见的显性遗传性运动障碍性疾病，影像上表现为双侧基底节受累。临床表现上，该病呈缓慢渐进的构音障碍及运动迟缓，包括步态障碍和肌肉僵硬等。发病年龄多处在 40 到 50 岁之间。影像上纹状体异常信号的出现可早于临床症状（图 17）。

图 17 纹状体变性。轴位 DWI 显示双侧壳核后 2/3（粗白箭）、尾状核尾（细白箭）及伏隔核（箭头）对称性高信号（5）肝豆状核变性：该病是由于血清铜蓝蛋白合成减少以及胆道排铜障碍，铜离子在脑、肝及其他组织沉积造成的。典型的影像表现是壳核、苍白球、尾状核及丘脑 FLAIR 高信号（图 18）。其中丘脑病变往往局限于腹外侧核。皮质、皮质下白质、中脑、脑桥、小脑蚓部及小脑齿状核也可受累。与 sCJD 鉴别诊断主要依靠年龄、实验室检查，影像表现方面肝豆状核变性主要累及基底节及中脑，累及皮质较少见。

图 18 女性，13 岁，步态不稳、言语不清，最终诊断为肝豆状核变性。(a) 轴位 ADC 显示双侧额叶皮质（左侧为著）弥散受限；(b) 冠状位 T2WI 显示额叶（白箭）及双侧丘脑及皮质脊髓束高信号（箭头）；(c) 图片可清晰显示 Kf 环（铜沉积在虹膜周边）（箭头），这是肝豆状核变性病患者神经功能缺损的重要标志（6）Wernicke 脑病：该病临床常表现为急性或亚急性眼肌麻痹、共济失调、认知障碍及记忆力减退等症状，是由于缺乏维生素 B1 引起的，常与酒精中毒相关。影像上常表现为 FLAIR/T2WI 中丘脑内侧面、导水管周围脑实质及乳头体高信号（图 19），可强化，部分病灶 DWI 可表现为弥散受限。与 sCJD 相比，小脑受累更少见，而皮质下白质受累相对更常见。临床病史对诊断很有帮助。

图 19 非酒精引起的 Wernicke 脑病患者。轴位 FLAIR 显示双侧丘脑内侧面（箭头）高信号，类似「双曲棍球棒征」，该病最终诊断依靠临床及实验室检查（7）深静脉性脑梗死：脑部深静脉血栓栓塞起病急，常表现为头痛、恶心、呕吐、偏瘫、失语及癫痫发作等，严重者可昏迷或死亡。影像上可表现为基底节出血伴有血管源性水肿，可累及周围白质。（图 20）

图 20 女性患者，脑部深静脉血栓栓塞，突发意识丧失。(a) 矢状位 T1WI 显示 Galen 静脉（白箭）、直窦及窦汇（箭头）走行区斑块状高信号；(b) 轴位 FLAIR 显示双侧丘脑高信号，且局部脑组织肿胀；(c) 轴位 SWI 序列显示大脑内静脉（箭头）扩张伴有双侧丘脑局灶性出血灶（白箭），左侧为著；(d) DWI 显示双侧丘脑不均匀高信号，但 ADC 信号并不低。患者经过溶栓治疗后症状完全缓解，影像上异常信号几乎消失海绵状脑病是急速、进行性进展的神经系统变性疾病，患者预后较差，临床及影像医生应严格按照诊断标准、仔细认真观察图像，尽早在体诊断 sCJD，值得注意的是，DWI 在该病的诊断及鉴别诊断过程中起了至关重要的作用。编辑 | 巩涛责任编辑 | 陈曦投稿与合作：[e-mail]