陈意学术思想撷英

陈意教授是第四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，他精于中医经典，长期坚守临床一线。临证诊疾，以辨证论治为先，认为八法中当增涩法，并以和法统八法；遣方用药尤重调理气机，养生治病不忘调畅情志；提出湿病忌滋腻，湿热宜苦温。今年是陈意从医六十周年，特邀其学生结合临床验案，总结其学术思想，以启迪后学。

陈意，男，1945年生，杭州人，浙江中医药大学附属第一医院（浙江省中医院）主任中医师、教授、博士研究生导师，第四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首批浙江省国医名师，浙江省名中医。陈意教授业医六十载，精于中医典籍，旁及诸子百家，博采众长，用药灵活，自成一格，他的诊治特色与临证经验积累于临床、升华于临床、渗透于临床。现将陈意教授通过长期的临床实践形成的独特的学术思想总结如下。

临证贵辨证

陈意行医六十载，始终坚守在临床第一线，每日诊治百余患者，在长期临床实践中形成独特经验，认为辨证论治、整体观念、四诊合参是中医学之精髓和灵魂。陈意临证诊疾重视辨证，认为只有辨证准确，方能药达病所，效如桴鼓。而辨证之关键在于医者的中医基础理论功底和丰富的临证经验。因此陈意时常教导学生，临床辨证要以八纲为总纲，以脏腑为基础，辨外感重寒热，辨内伤重虚实。

陈意对临床上所见的虚实不分、寒热不辨的错误现象甚为痛心，认为导致这一现象的原因有二：一是不重视辨证论治，不把辨证作为论治之依据；二是把中医理论过于西化，将西医之病与中医的方药生搬硬套，牵强附会。故陈意临诊时，力求辨证精要准确，用药灵活得体，无论经方、时方，只要对证均是好方。如消渴之证，病机以阴虚为本、燥热为标，治疗当以滋阴清热立法，并根据上中下三消不同加以区别用药。现代人高糖、高脂饮食导致湿热证渐多，加之江浙一带阴雨潮湿，故临床消渴病兼夹湿热者居多，患者多见形体肥胖，舌质红，舌苔黄厚腻。陈意治疗均先以清热化湿为第一大法，选用白虎加苍术汤、三仁汤加减，此治消渴之变法也。

陈意曾云：“余于1980年治疗患者，名曰张兴礼，开化人，发热数月未退，后来杭收入病房，以中药治疗。热势日轻夜重，呈弛张热，高达40℃，晨起稍减，形瘦疲惫。余以柴胡桂枝汤即服即退。”陈意认为，柴胡桂枝汤系调和营卫、解肌散表的桂枝汤与和解少阳、治半表半里的小柴胡剂合方，切中太少合病病机，故治疗外感发热如此速效。临诊不知辨证，或辨之不准，虽千金难换一愈；辨证准确，切中机要，四两拨千斤也。

遣方喜调气

陈意在长期临证实践中，逐渐认识到人体气机失调与疾病发生存在着密切的关系，故在临证诊疾、遣药组方时，尤为重视对人体气机的调理，故常自谓“调气派”。提到原因，有以下三方面：第一，《黄帝内经》有“百病皆生于气”和“人以天地之气生”之论，又云“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”。可见气机是否调畅，关系着疾病的发生与预后。故临证诊疾，调理气机尤为重要。第二，随着时代的发展，社会的进步，自然气候的改变，人类的疾病亦有很大的变化。当今社会，竞争压力大、人心浮躁、忧思郁闷、谋虑不遂、所欲不得等已成为主要致病原因。无论贫穷富有，皆有烦闷忧愁，气机不畅者众也。喻之临床，以胃脘痛为例，肝胃不和所致气机郁滞者，十有七八之多，当投以疏肝和胃、调畅气机之柴胡疏肝散增损，其效甚佳。第三，四时百病，胃气为本，故调护胃气素为医家所重也。调气之品多以清灵为长，具有芳香悦脾、和胃启纳之功，故使脾运胃纳，升降有序，气血冲和，百病不生。

在诸多调理人体气机的方法中，陈意特别重视中焦气机通畅，强调疏肝气、健脾气、和胃气。陈意常说，医者要与时俱进，社会在进步，时代在发展，人类的生存环境、居住条件、生活习性在改变，疾病的病因、病机也在变化，甚至病种也在发生改变。饮食过量、浓膏厚味、竞争压力大、不良生活方式等因素长期作用，肝失疏泄、肝气郁滞、气火上逆、肝胃不和、肝脾不调者众多，调理肝、胃气机尤其重要。脾胃同居中焦，是气血之海，后天生化之源。生理情况下，土得木而达，即肝疏泄有度，则脾胃升降适宜，受纳、腐熟、运化正常。病理情况下，肝木气盛可横逆犯土，脾失健运则胃气呆滞，中满生也；脾不升清则胃不腐熟，泄泻之疾生也；气有余便是火，肝火可伤灼脾阴、胃阴；脾不升清，胃失和降日久亦会导致脾胃阳气不足，湿浊阴邪留滞。如此反复，可发展为诸多病症。

陈意临证时，无论治疗何病总有疏肝和胃、调畅气机之药，而且其所用调气之品有疏、行、清、柔、灵之分。疏者，以柴胡、香附、郁金、佛手为代表，以轻疏肝气为要，寒者可加用高良姜、桂枝；行者，以木香、枳壳、元胡、姜半夏、砂仁、蔻仁、煅瓦楞子为代表，以运中降气为要；清者，以蒲公英、红藤、青蒿、黄连、丹参为代表，用于中焦壅热；灵者，以气淡味清之花为主，如绿梅花、川朴花、佛手花、扁豆花等，灵动养阴，芳香悦脾，和胃启纳。肝得疏泄，脾运胃纳，气血乃昌。

神治重情志

精神情志因素是导致内伤疾病的重要原因，因此《黄帝内经》中有“精神内守，病安从来”之说；宋代陈无择著《三因极一病证方论》，提出著名的“三因学说”，更以七情内伤为人体致病之关键；现代医学亦有“生物—心理—社会医学”模式，强调精神对形体的影响。

清代曹庭栋《老老恒言》认为养静为摄生首务，养静是指精神情志保持淡泊宁静的状态，当神气清净而无杂念时，可使真气内存，达到心神平安的目的。而当今社会，工作紧张，节奏加快，压力增大，且人之情欲无涯，致使七情起伏剧烈，而伤及内脏，即怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧悲伤肺，惊恐伤肾，进而影响脏腑气机，使气机逆乱，即“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”，此即所谓七情致病。很多疾病都源于情志失调，如焦虑、抑郁等精神疾病，眩晕、高血压、冠心病、乳腺癌、肝癌等亦与情志因素密切相关。

陈意在临证过程中重视精神因素的作用，认为诊病时医者要让患者畅所欲言、身心放松；遣方用药时，应重视疏肝解郁、调畅气机，则临床效果可以事半功倍。除此之外，还应引导患者学会“移情易性”，欲不得病或少得病就要减少或消除不良情绪对身体的影响，嘱患者尽量做到“恬惔虚无，真气从之”，以达到“精神内守，病安从来”的目的。陈意常说：“医生看病不仅要有智商，还要有情商，有时候情商比智商还重要。会看病的医生能让患者在服药前病就好了一半。”

八法以和统

陈意认为，中医学是中国传统文化不可分割的一部分，中国传统文化的核心观点就是“平和、协调”。平和是人类生理状态的前提，也是对生命、疾病和健康的内在联系作出的哲学说明，中医理论亦起源于古代朴素的哲学观点。平和一旦被打破，必然会引起各种病理状态和病理过程，使人体阴阳平衡失调而发病。《素问·调经论》中说：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳，其生于阳者，得之风雨寒暑，其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”如前所说，平和能保持身体健康，而疾病发生的根本原因是阴阳失和，那么治病的手段当然应为调失和为平和，即调整阴阳，泻其有余，补其不足，以恢复阴阳平衡。陈意总说，求平和是人类在长期探索疾病治疗手段过程中所积累的宝贵经验，是中医学整体观念指导下的理论总结，也可以将其理解为中医治疗学的理论核心。《素问·至真要大论篇》云：“谨守病机，各司其属。有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”此和法立方之依据。又云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期，正者正治，反者反治。”阴阳平衡，人之常也；阴阳失衡，病之变也；阴阳复衡，医之功也。“阴平阳秘，精神乃治”，故治病当以调和为大法。

清代程钟龄《医学心悟》在前人经验基础上，结合自己临证所得，将药物治疗疾病的作用，总结为汗、吐、下、和、温、清、补、消八法。自古而今，医者以为治病之规矩。然临证治疗虚脱证、自汗盗汗、遗精滑泄、崩中漏下等病证的固涩一法却未见其中。所以陈意认为，八法之中可增固涩一法，以汗、吐、下、涩、温、清、补、消为八法，以和法统摄八法，以八法分而治之。

陈意临证根据病证之不同，灵活辨证使用固涩一法。以汗证为例，对于收涩药物选用，陈意指出，不能离开辨证用药之法则。对于五味子、麻黄根、浮小麦、瘪桃干、糯稻根、煅龙骨、煅牡蛎等具有收涩敛汗之功的药物如何使用，陈意认为，五味子具有补益肺肾、安神之功，因此临证肺肾亏虚伴有失眠患者所致汗证用之；麻黄根、浮小麦均有收涩止汗之功，内无实邪者用之，且浮小麦兼有养心安神之力，临证汗证伴有心神不宁、夜寐欠安者更为适合；瘪桃干有滋阴之效，阴虚所致汗证最为恰当；糯稻根具有利湿清热之功，湿热内蕴之汗证用之效果更佳；煅龙骨、煅牡蛎收涩止汗、镇静安神，汗证伴有不寐者用之更为适宜。

湿病忌滋腻

外感六淫之中，唯湿邪之性黏腻重浊，缠绵难驱。湿邪内蕴，既可寒化，亦可兼热，或可挟风。而当夏季暑邪当令之时，多雨潮湿，暑为夏季火热之气所化，热蒸湿动，故湿邪每必兼热，湿热互结，郁久可以化火。正如清代王士雄《温热经纬》中所云“吾吴湿邪害人最广”，江南地势低洼，湿邪素盛，罹病亦广。治湿之法，根据湿邪之病位、挟邪之性质、湿病之表里、正气之盛衰的不同，而有淡渗利湿（茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、车前子）、芳香化湿（藿香、佩兰、紫苏叶、白豆蔻、阳春砂）、苦温燥湿（厚朴、苍术、半夏、陈皮、白豆蔻）、清热化湿（鲜石斛、鲜荷叶、鲜芦根、滑石、淡竹叶）、温化寒湿（阳春砂、白豆蔻、草果仁、苍术）、祛风胜湿（羌活、独活、防风、秦艽、苍术）等之别。

陈意临证治疗湿证，认为不论选用何法治湿，其大法当以轻清运化，使湿邪有出路为原则，总以补益滋腻为禁忌。或曰，脾主运化，喜燥而恶湿，病属脾虚，甘温益气健脾，有何不可？诚然，但湿性黏腻，须化之利之可也，如若再投以滋腻补益之剂，则湿必不除，病势更加缠绵难愈。临证所用补益之药，性味均属甘温、甘寒，甘能腻湿滞湿、温可助热化火、寒能益阴生湿，皆为不合之治，故湿家进补非其治也。若湿热内蕴，而用人参、黄芪、白术、甘草、红枣等甘温益气之品，无异于助长邪势，火上加油。

湿热宜苦温

湿为阴邪，湿邪为病最易损伤阳气，其性黏腻重着，或为寒湿、或为湿热，缠绵难愈。临证治疗一般认为应首辨寒湿、湿热之不同。治疗寒湿之证时，应以苦温立法，因苦能燥湿，温能散寒；治疗湿热之证时，宜苦寒立法，乃苦能燥湿，寒能清热。然陈意根据多年临证经验，认为如果是湿热互结者，只以苦寒之品燥湿清热，多致凉遏冰伏之证，使阳气难以舒展，其效不彰。因湿为阴邪，得温乃化，所以临证处方用药应当苦寒、苦温并用，在苦寒之中加入苍术、厚朴、半夏、豆蔻、砂仁等苦温之品，方可显效。因湿为阴邪，热为阳邪，而两邪相吸，故湿热互结之证缠绵难愈，迁延日久。所以虽是湿热互结，当以湿邪为重，热易清而湿难去，故无论寒湿、湿热，皆毋忘苦温之剂。寒湿者以苦温立法，湿热者当苦寒、苦温并用，其效彰也。

湿热阻滞，难以速愈，犹如抽丝剥茧，层出不穷。故陈意在临床治疗湿阻之胃肠疾病时常分三个步骤进行。

第一阶段，如患者症见脘腹胀满，嗳气泛酸，晨起呕恶，大便黏滞不爽，舌红，舌苔黄腻，脉濡缓或濡数，多为湿热阻滞中焦、脾胃气机升降失常所致。陈意认为，组方选药时须苦温与苦寒并用以除湿热，常选用不换金正气散加减治之。第二阶段，经苦寒与苦温并用治疗后上述诸症好转，如见服药后患者舌苔由黄腻转为薄白，大便由黏滞不爽转为稀薄，此为湿热之邪渐消，而脾虚之候突显。此时组方选药须以益气健脾以复脾运为主，然脾虚生湿，为防其再生，陈意常加用芳香行气化湿之品，喜用香砂六君子汤、二陈平胃散加减治之。第三阶段，经上述治疗后，患者临床症状逐渐消失，此时陈意常以参苓白术散、六君子汤、香砂养胃丸加减善后。值得注意的是，在整个治疗过程中，陈意特别强调患者的饮食忌口，尤其是辛辣、油炸、冰冷、甘甜等食物更应禁忌，另外也时常告诫患者要起居有常，保持心情愉悦，这样才有利于疾病的康复。