（十一）小柴胡汤——肝炎，乙肝小三阳，黄疸
126胁痛（肝炎）——孙敷泉医案
王某，男，成人，北京轻工业学院毕业班学生，因患肝炎，长期不愈无法毕业，留校治疗。于1968年找我诊治。患者肝炎经北京复兴医院中医科治疗半年多，谷丙转氨酶持续不降，仍在300~350单位间波动，右胁疼痛，胸胁苦满，纳差乏力，嗳气吞酸，口苦咽干，舌红苔白，脉弦细。应用小柴胡汤加减：柴胡、半夏、黄芩、郁金各9克，板蓝根、败酱草各20克，甘草、川棟子各6克，水煎服，每日1剂。服药1月后，谷丙转氨酶降至210单位，诸症好转。
该生见病情好转，认为毕业在望，便和外地来京探他的中学同学去颐和园、北海、故宫、景山等公园玩了几天，晚上看小说经常看到1-2点才睡，病情又有反复。体衰乏力，纳差，腹胀加重，谷丙转氨酶又升至300单位。嘱其注意休息，将上方加党参、茯苓、生姜、大枣各9克，再服2月左右，诸症消除，检查肝功能，谷丙转氨酶已降至正常，该生便办理毕业手续，走上工作岗位。
127胁痛（肝炎）——闫云科医案
侯某，女，36岁，奇村人。1978年7月29日初诊。患肝炎三年余，几经治疗，自觉症状基本消失，然化验肝功能，总不正常。近月余，胁痛又甚，生气后明显增剧，日暮寒热，倦息神疲，纳呆化迟，脘腹胀满，心烦易怒，口苦口渴，舌红少苔，脉象弦数。触诊肝大肋下二指许。化验报告：TT10U，TFT（++），GPT 180U证为肝胃不和，肝气郁结，气滞血瘀，日久形成癥积。治宜舒肝理气，活血化瘀，庶免步入硬变之途。拟小柴胡汤加减：柴胡12g 黄芩10g 苏子15g 党参10g 丹参30g郁金10g 乌梅15g 鳖甲15g 甘草6g三剂
二诊：纳食略增，胁痛亦减，脉舌同前。原方加牡蛎30g，七剂。
三诊：胁痛已止，诸症亦轻。近因枵腹负重，致胸憋气短，时欲张口呼气，舌淡红润，脉象弦缓。此瘀积未去，复中气下陷也。拟升陷汤加减：黄芪30g 升麻3g 柴胡6g 桔梗6g 丹参30g 郁金10g 牡蛎30g 甘草6g三剂
四诊：短气止，余症基本消失，肝肋下已不能触及，化验检查：TT U，T（-），GPT 40，令服逍遥丸、归脾丸，以作善后。
按：胁痛、肝大为肝气郁结，气滞血瘀所致，故选用柴胡、苏子、丹参、郁金行气活血。口苦，口渴，舌红少苔，为肝郁日久，化热伤阴，故用黄芩清热泻火，乌梅、鳖甲滋阴柔肝，软坚化癥。以仲圣有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之训，故投党参、甘草以健脾补中。施治途中，因患者体弱病久，不胜劳累，力小负重，致大气下陷，遂改用升陷汤以升补大气，加丹参、郁金活血化瘀，牡蛎软坚散结，共奏补气行瘀之功。由于始终以证为纲，以病为目，故于月余间治愈三年之顽疾。
又：今日观之，本案仅可谓有效，尚不能言治愈。因往昔并不分甲肝、乙肝，亦无大三阳、小三阳之别，更不知表面抗体形成与否。《临证实验录》
论：只要有心烦易怒这个证，都是火气不降，俗误就是心急火燎。泻心汤者，痞为结热，就是火气不降。五苓散之渴而燥烦者，就是水阻而火升，火气不降也。小柴胡汤，心烦喜呕者，也是火气不降，都是心急火燎之义。见心烦易怒证者，都要泻火降逆。就是火逆的病理不同，泻火治法不同而已。另外本案的口苦口渴，舌红少苔，还有胸闷，都是火逆不降之象。
128胁痛（肝炎）——聂惠民医案
孙某，男，30岁。1979年4月初诊。患肝炎数月，胸胁胀满，肝区作痛，口苦咽干，恶心厌食，腹胀，倦怠乏力，消瘦，脉沉弦，苔厚腻，腹软，胁下2厘米，脾未触及。肝功：谷丙转氨酶500单位，碘反应（++）。证属肝胆郁滞，枢机不利而致。治当疏肝理气，解郁止痛，宗小柴胡汤化裁。处方：柴胡12克，黄芩10克，法夏10克，生甘草3克，败酱草12克，栀子10克，茵陈15克，郁金10克，丹参12克，青皮10克，陈皮10克。每日一剂，水煎温服，服药一个月后，谷丙转氨酶150单位。二个月后谷丙转氨酶正常而愈。《聂氏伤寒学》
论：两胁者，阴阳升降之路也。中气不能升降，则两胁经气壅塞而痛涩，柴胡汤皆中气药，以补中而调升降，中气升降，则两胁经气顺行而不壅阻作痛。胃与木贼，斗则两伤，合则两利。
129胁痛（乙肝）——米子良医案
邸某，女，21岁，1991年12月10日初诊。自诉近半年来胁痛、恶心，西医诊为乙型肝炎活动期，特求中医配合治疗。现自觉右胁胀痛，乏力，善叹息，心悸，嗜睡，纳差，大便略溏，舌淡，苔薄白，脉缓。中医诊断：胁痛（湿郁肝胆，枢机不利）。西医诊断：乙型肝炎。治则：和解枢机，疏肝利胆，扶正祛邪。
处方：柴胡10g，半夏6g，黄芩10g，太子参12g，炙甘草10g，生姜6g，大枣4枚，茯苓12g，麦冬12g，当归12g，五味子10g，郁金10g，水煎服，6剂，日1剂。
12月21日二诊：药后症状有所减轻。上方加茵陈10g继服。
用小柴胡汤加茵陈加减方加减治疗1个月，已无胁痛、恶心，食欲明显好转，体力增。后上方加减调理两月而愈。《经方证证实践录》
130胁痛肝炎——王付医案
杨某某，男，48岁，2009年9月17日初诊。主诉：有6年乙肝病史，胸胁及胃脘不舒，服用中西药虽有改善症状，但每次检查结果均为“大三阳”，肝损伤，近因胁痛，食欲减退前来诊治。检查肝功能：谷丙转氨酶200 u/L，谷草转氨酶210 u/L，肝功能各项指标都偏离正常范围。刻诊：胁胀痛，食欲减退，口苦咽干，口渴欲饮水，大便不调，肢困乏力，舌红、苔黄略腻，脉沉略弱。中医辨证：肝胆郁热证。治疗原则：清热利湿，通阳益气。治疗方剂：小柴胡汤与茵陈蒿汤合方加味。
柴胡24g，黃芩10g，生半夏12 g，红参10 g，生姜24 g，茵陈24 g，栀子15 g，大黄3g，黄芪15g，白芍12 g，桂枝12 g，大枣12枚，炙甘草10 g，6剂，每日1剂，水煎2次，合并分3次服。
二诊：胁胀痛好转，又以前方6剂继服，服用方法同前。
三诊，症状基本解除，又以前方因病情变化适当加减治疗3个月，经复查，“大三阳”转为“小三阳”，继续服用前方3个月，经复查，“小三阳”转阴，又治疗1个月。复查，“二对半”阴性。随访1年，“二对半'阴性。《王付经方医案》
论：胸胁与胃脘不舒，那病就在胸胁与胃脘，此是胆胃上逆之故。舌红，口苦，咽干，口渴，都是火气不降，胆木化气于相火，火逆者，即是胆木不降也。《四圣》卷六，腹痛根原，柴胡桂枝鳖甲汤，治胆胃上逆，痛在心胸者。所以本案病也就在胸胁。
131乙肝小三阳——陈瑞春医案
郭某，男，43岁，干部。1995年3月5日初诊。病者有血吸虫病肝硬化史。自述肝区隐痛胀痞，食纳差，大便不规则，时干时稀，小便黄，四肢软弱，容易疲劳。睡眠不实，夜寐多梦，舌黄腻，脉缓稍弦。肝功能多次查均正常，两对半1、3、5阳性。B超显示：肝硬化伴轻度腹水，脾肿大，胆囊壁粗糙。处方：柴胡10g 太子参15g 法半夏10g黄芩10g郁金10g 白花蛇舌草15g白马骨10g忍冬藤15g 青皮、陈皮各10g 枳壳10g大腹皮10g炙甘草5g嘱服15剂，水煎每日1剂，分2次服。
二诊：3月29日。服前方后，肝区隐痛有所缓解，食纳增进，小便数清淡，大便偏稀，腹胀气滞减轻，精神较好，疲劳感好转，舌苔白腻，脉缓有力。仍守前方加白术10g，山药15g，扁豆10g。每日1剂，嘱服15剂。
三诊：5月2日。服前方后，饮食量增，大便成形，腹无所苦，精神好转，脉缓有力，舌苔薄白。B超复查示腹水消失，其他无异常。守前方加炒谷芽、炒麦芽各10g，炒鸡内金10g。嘱隔日服药1剂，水煎分2次服。
四诊：6月15日。病者服上药30剂，自觉症状消失，无腹胀，肝区亦无痛感，饮食正常，大便正常，小便稍黄，复查两对半，第一项阳性，其他均阴转。脉缓有力，舌淡红苔薄白。嘱其用前方再作巩固治疗，仍隔日服1剂。病者10月初来诊，告之上药又陆续服50余剂，自各方面均正常，停药观察。至元旦前复查两对半全部阴性。
按；乙肝两对半三阳的病例特多，年龄大至70岁的老翁，小到三四岁的幼童。从外观上几乎无证可辨，有的查出三阳始觉肝区痛，肝功能多正常。临床可疏肝理气、健脾和胃、清热解毒法协同应用，方药以小柴胡汤合四逆散，加健脾的山药、白术、扁豆，清热解毒用白花蛇舌草、忍冬藤、白马骨等，健胃消食用谷芽、麦芽、鸡内金等。总的原则以轻剂和解，不用软坚散结、活血化瘀，总以柔中有刚之品缓图其功，绝不用大剂、重剂。笔者的实践证明，有一部分病例阴转率尚满意，但也有陆续治1~2年仍未转阴的病例。阴转率较高者，以10岁以下的小孩居多，几乎都在较短时间（1~2个月）即有阴转的可能，疗效好于成年人。《伤寒实践论》
132肝炎胁痛（黄疸）——陈瑞春医案
王某，男，43岁，干部。1987年4月10日初诊。患者因急性黄疸型肝炎，住院治疗40多天，病情稳定出院。自觉胁痛，腹胀气滞，大便时稀时干，小便量中等，食欲不振，胃口不香，纳食不多，精神欠佳，四肢软弱，夜寐不宁，脉缓而软。舌根部黄腻，舌尖偏红。转氨酶4001U/L，其他正常。病者于住院期间用护肝药，输液，又大剂服用清热解毒药，尿三胆阴转，黄疸消退，转氨酶亦降至2401U/L，余症为肝郁气滞。处方：柴胡10g 党参15g 黄芩10g 郁金10g炒谷芽、炒麦芽各10g 法半夏10g 川棟子10g青皮、陈皮各10g 炒鸡内金10g 茵陈15g甘草5g 白花蛇舌草15g水煎，每日1剂，分2次凉服。
二诊：1987年4月16日。服上药5剂后，精神好转，胁痛消失，腹无所苦，大便成形，日一次，小便清长，食量大增。舌淡润，薄白苔，脉缓有力。拟守原方加山药15g，扁豆10g，嘱继服15剂，以平余波。
5月10日，复查肝功，转氨酶正常，已上班工作。遂停药观察。国庆节前相遇，病者称一切如常，未再服药。《伤寒实践论》
132乙肝（后加一条）——原明忠医案
刘某，31岁，1998年7月2日初诊。无自觉症状，体检时查出HBsAg（+），Pre-S2Ag（+），抗HBc-IgM（+）。因无症状，中医“无证可辨'，用“类比法”辨治思路，病因感染乙肝病毒，病位在肝，应属中医湿毒侵袭。治以疏肝活血，解毒利湿。方用小柴胡汤加减：柴胡10g，黄芩10g，茵陈30g，板蓝根10g，白花蛇舌草10g，郁金10g，丹参10g，当归10g，黄芪15g，赤芍15g，甘草10g，生姜3片，大枣4枚。水煎服，每日1剂，连服3月。
10月28日二诊：复查除抗HBc-IgM（+）外，其余均转阴，口干，尿黄，舌边齿痕、苔薄白，脉弦，上方再进30剂巩固疗效。
原按；小柴胡汤是《伤寒论》治少阳证主方，经加减治疗乙肝有较好疗效。现代研究证实其具有明显的解热、镇痛、抗炎、免疫调节、保护肝脏、刺激肝组织再生等药理作用。本例为乙肝病毒携带者，方中柴胡、黄芪、当归疏肝养肝扶正为君；茵陈、黄芩、板蓝根、白花蛇舌草解毒利湿，使病毒有排泄出路为臣；丹参、赤芍、郁金活血祛瘀，改善肝脏血液循环为佐；甘草、生姜、大枣解毒健脾胃为之使。配伍合理，切中病机，诸药合用共奏疏肝养肝，活血解毒利湿，增强免疫之效。原老将四诊方法与现代医学理化等辅助检查合参，可更加准确地辨别疾病的病因、病位、病机和病性，尤其对“无证可辨”者可拓宽辩证思路，从而提高临床疗效。摘自：张永康，原道昱，原明忠应用经方经验举隅[J].山西中医，2002，《经方治验消化病》18（1）：5-6
133黄疸——祝谌予医案
李某，男，40岁。患病月余。胃纳不适，口苦咽干，轻度黄疸，小便黄，大便正常。舌质红、苔薄黄，脉沉弦。血胆红素3.6毫克%，肝功能正常，胆囊造影、十二指肠引流均未发现异常。证属：肝胆湿热。用小柴胡汤加茵陈、金钱草。
上方12剂，小便即不甚黄，胃纳增加，口苦咽干均减。
原方服至18剂，诸症消失，血胆红素2.4毫克%。原方又服18剂，血胆红素降至1.2毫克%，食、睡、二便如常，无任何不适，嘱病人再服原方15剂。[中级医刊1979，（10）：46]
按语：黄疸之病机关键在于肝胆疏泄失常，气机不利，小柴胡汤以利肝胆枢机为能事，故凡肝胆气机不疏之证，皆宜使用。加茵陈、金钱草者，在于加强清利湿热之功。《伤寒论名医验案精选》
论：黄疸二十三；诸黄，腹痛而呕者，宜小柴胡汤。方在“呕吐”。
诸黄，腹痛而呕者，甲木之贼戊土，而胃气上逆也。宜小柴胡汤，柴胡、黄芩，疏甲木而泻相火，参、甘、大枣，培戊土而补中气，生姜、半夏，降逆气而止呕吐也。
木主五色，入土为黄，腹痛而呕者，甲木贼戊土也。其余病理的也没搞懂，只先这样理解。
134黄疸——闫云科医案
张某，女，55岁。体虽胖而质甚虚，经常感冒，弱不禁风。今又病黄疸七日，症见身黄，目黄，小便如浓茶，右胁胀痛，不思饮食，恶心呕吐，大便稀溏，眩晕口苦，午后发热，舌苔黄腻，脉象弦细。
此湿热蕴结，阻滞三焦，决渎不利，邪无出路，故而发黄。仲圣谓：“诸黄，腹痛而呕者，小柴胡汤主之。”本方和表里、调三焦，为常胜将军，百战不殆，今再遣之。
柴胡15g 黄芩10g 半夏15g 党参6g 甘草6g 茵陈30g郁金10g生姜6片三剂
二诊：发热退，呕吐止，胃纳已醒，原方再进三剂。
三诊：黄疸明显减轻，诸症均有好转，守方续服三剂。
按：忆昔七十年代在农村行医之时，既不作肝功能化验，亦不作超声波检查，惟以症状消失为痊愈。故不知其为肝炎，抑或胆囊炎、胆结石，殊可憾也。《临证实验录》
135湿郁发黄——陈瑞春医案
王某，男，52岁，1人。1996年4月20日就诊。病者上月发现两目发黄，四肢疲软，食纳呆滞，精神疲乏，腹胀，便溏不爽。遂查肝功能，转氨酶168U/L。医者以茵陈、茯苓、车前草、猪苓等大量服用，约10天，全身疲软更甚，食纳递减，又用护肝西药，治疗半月亦无进展。接诊见两目黄染，精神疲惫不堪，四肢无力，腹胀，食纳差，厌油恶心，大便溏而不爽，小便黄，脉缓乏力，舌白厚腻。处方拟用小柴胡汤合平胃散加减：柴胡10g 太子参15g 黄芩10g 法半夏10g苍术10g 厚朴10g 青皮、陈皮各10g郁金10g 茵陈20g 炙甘草5g 枳壳10g川棟子10g每日1剂，水煎分2次服。
二诊：4月28日。服上方后7剂，自觉精神好转，巩膜黄染稍淡，小便较清长，食纳好转，腹胀减轻，舌苔退为薄白腻，脉缓有力。守原方加谷、麦芽各15g，炒鸡内金10g。嘱服10剂，每日1剂，水煎分2次服。
三诊：5月10日。病者服上药10剂后，自觉症状明显消退，两目黄染基本消退，精神好转，食纳、二便正常，复查肝功能，转氨酶50U/L，脉缓有力，舌苔薄淡润。守上方加白术10g，嘱再服15剂以资巩固。1个月后再复查。
数月后，病者告之，自觉无不适，饮食、起居、工作均正常，亦未复查。《伤寒实践论》