果果酱 | 19复试临床技能准备 腹穿 / 骨穿

腹腔冲洗穿刺术 Abdominal Flush Punctures

目的

  • 检查腹腔积液的性质,协助确定病因

  • 腹腔内给药

  • 有大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时,可穿刺放液减轻症状

适应证

1.腹腔积液性质不明者,作诊断性穿刺

2.大量腹水者.放腹水以减轻呼吸困难

3.肝硬化伴有大量腹水者行腹水浓缩回输

4.腹腔内注入药物治疗

禁忌证

1.广泛腹膜粘连

2.有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿

3.大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水

术前准备

1.操作室消毒

2.核对病人姓名,查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料

3.清洁双手(双手喷涂消毒液或洗手)

4.做好病人的思想工作,向患者说明穿刺的目的和大致过程,消除病人顾虑,争取充分合作

5.测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征

6.术前嘱病人排尿,以防刺伤膀胱

7.准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只(留取常规、生化、细菌、病理标本)、多头腹带、靠背椅等

8.戴好帽子、口罩

9.引导病人进入操作室

病人体位

  • 取平卧位、半卧位或侧卧位

  • 或坐靠背椅上

  • 如放腹水,背部先垫好腹带

穿刺点定位

① 脐与左髂前上棘连线中、外1/3交点,放腹水时通常选用左侧穿刺点,此处不易损伤腹壁动脉

② 脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1-1.5cm处。此处无重要脏器且容易愈合

③ 侧卧位,在脐水平线与腋前线或腋中线相交处,此处常用于诊断性穿刺

④ 少量积液,尤其是包裹性分隔积液,需在B超指导下定位穿刺

消毒、铺巾

1.用碘伏在穿刺部位.自内向外进行皮肤消毒,消毒范围直径约 15cm,待碘伏晾干后,再重复消毒一次

2.解开腹穿包包扎带,戴无菌手套,打开腹穿包(助手),铺无菌孔巾,并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位

3.术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全:8或9号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镊子、止血钳、输液夹子、纱布、孔巾

局部麻醉

术者核对麻药名称及药物浓度,助手撕开一次性使用注射器包装,术者取出无菌注射器,助手掰开麻约安瓿,术者以 5ml 注射器抽取麻药 2ml,自皮肤至腹膜壁层以 2% 利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘,注药前应回抽,观察无血液、腹水后,方可推注麻醉药。

穿刺

术者左手固定穿刺部皮肤,右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁,待针锋抵抗感突然消失时,示针尖已穿过腹膜壁层,助手戴手套后,用消毒血管钳协助固定针头,术者抽取腹水,并留样送检 。

诊断性穿刺,可直接用 20ml 或 50ml 注射器及适当针头进行。大量放液时,可用8号或9号针头,并于针座接一橡皮管,以输液夹子调整速度,将腹水引入容器中记量并送化验检查。

术后处理

1.抽液完毕,拔出穿刺针,穿刺点用碘伏消毒后,覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位数分钟,用胶布固定,测量腹围、脉搏、血压,检查腹部体征。如无异常情况,送病人回病房,嘱患者卧床休息,观察术后反应

2.书写穿刺记录

注意事项

1.有肝性脑病先兆者;禁忌腹腔性穿刺放腹水

2.术中密切观察患者,如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等,应立即停止操作,并进行适当处理

3.  放液不宜过快、过多,肝硬化患者一次放液一般不超过 3000ml,过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱,放液过程中要注意腹水的颜色变化

4.  放腹水时若流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变换体位

5.  术后嘱患者平卧,并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出;对腹水量较多者,为防止漏出,在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上,方法是当针尖通过皮肤到达皮下后,即在另一手协助下,稍向周围移动一下穿刺针头,而后再向腹腔刺入

如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后,需束以多头腹带,以防腹压骤降;内脏血管扩张引起血压下降或休克

6.注意无菌操作,以防止腹腔感染

7.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征,以视察病情变化

总结

  • 正常情况下腹腔内有无液体

  • 正常情况下,腹腔内有 50-100ml 淡黄色澄清液体,起润滑作用,一般情况下抽不到,腹腔穿刺抽出脓性液如含大量中性粒细胞,革兰氏染色以阳性球菌为主则考虑为原发性腹膜炎

  • 以阴性杆菌为主可能为继发性腹膜炎

  • 腹穿液色黄,浑浊,含胆汁或pH值呈酸性,胃 / 十二指肠溃疡穿孔

  • 穿刺液为稀粪样浑浊,肠穿孔

  • 穿刺液色黄,含较多胆汁,胆囊穿孔

  • 抽出全血性液,肝脾等实质性器官破裂,宫外孕或腹内血管破裂出血

  • 浑浊淡血性液体,考虑绞窄性肠梗阻,出血坏死性胰腺炎(结合淀粉酶明显升高)或腹内小血管损伤合并空腔脏器破裂

假阳性常见于什么情况

① 穿刺误入肠管抽出粪水样物,镜检无白细胞可资鉴别

② 穿刺抽出全血,观察 2-3min ,如凝固,结合病史无休克征象,则为误入血管

阴性的腹腔穿刺有无诊断意义

没有诊断意义,表明腹腔穿刺不能提供情况,不能排除腹内病变,须继续严密观察病情变化。腹腔穿刺与临床症状与体征不符者,可行腹腔灌洗术,可发现部分阳性病例。

腹腔穿刺术 Abdominocentesis

适应症

  • 明确腹腔积液的性质,协助诊断

  • 进行诊断性或治疗性腹腔灌洗

  • 腹水过多引起胸闷、气急难以忍受者,放水减轻压迫症状

  • 行人工气腹作为诊断和治疗手段

  • 经穿刺注入药物

禁忌症

  • 严重腹内胀气,肠梗阻肠管扩张显著者

  • 大月份妊娠者、卵巢巨大囊肿者

  • 躁动而不能合作者

  • 因既往手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者

准备工作

病人准备:排空膀胱,签署知情同意书

医生准备 器械准备:腹腔穿刺包,手套,治疗盘(络合碘,棉签,胶布,局麻药)腹带、药物等

操作流程

1. 摆放病人体位

2. 穿刺点定位

3. 消毒铺巾,局部麻醉

4. 穿刺抽液

5. 术后处理

病人体位  坐位,半坐位,平卧位,侧卧位

穿刺点定位

左下腹脐与髂前上棘连线中、外 1/3交点,此处不易损伤腹壁动脉,肠管较游离不易损伤

脐与耻骨联合连线中点上方 1.0cm、偏左或偏右 1.5cm 处,此处无重要器官且易愈合

侧卧位,在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处,此处常用于诊断性穿刺;如仅少量积液,尤其是有包裹性分隔时,必须在B超定位后或B超指示下穿刺

消毒铺巾:消毒范围以穿刺点为中心,直径为 15cm

局部麻醉:2%利多卡因逐层麻醉,注意回抽

穿刺点层次

下腹部正中旁:皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘( 如旁开2cm,也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌 )、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜、腹膜腔

左下腹部:皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜、腹膜腔

注意事项

  • 消除病人顾虑,必要时镇静

  • 操作要点:无菌,大量腹水迷路进针

  • 抽液量:诊断性腹穿 50-100ml,放液第一次小于 3000ml

  • 标本送检:常规、生化、培养、涂片或脱落细胞学检查

  • 功能不良者放腹水要慎重,以免诱发肝昏迷

  • 避免在手术疤痕附近或肠袢明显处穿刺

并发症

  • 麻醉意外

  • 出血,感染

  • 损伤周围脏器

  • 电解质紊乱

  • 肝性脑病

思考总结

  • 经左下腹部穿刺点行腹腔穿刺经过那些腹壁结构

  • 诊断性穿刺抽出的腹水,应进一步作哪些方面的检查

  • 为什么放腹水时要严格观察病情反应

  • 诊断性腹腔穿刺时,穿得全血样液体,如何辨别是腹腔内出血液或穿刺本身所造成的出血

骨髓穿刺术 Bone Marrow Puncture

适应症

  • 外周血三系成分和形态异常者

  • 出现经一定检查原因未明或不明的肝脾肿大、淋巴结肿大、发热等

  • 需作治疗观察和其他检查者

  • 其他如寄生虫病、组织转移性肿瘤、结缔组织病等

禁忌症

  • 血友病等凝血因子重度缺陷的疾病

  • 晚期妊娠

操作前准备工作

  • 清洁洗手,衣帽整齐

  • 骨髓穿刺包、手套、治疗盘、模型等

  • 解析与说明,消除顾虑及精神紧张

  • 医疗谈话、签字

穿刺部位的选择

  • 髂后上棘

  • 髂前上棘

  • 胸骨

  • 胫骨上端

操作步骤

体位 、定位 、消毒 → 开包 → 戴无菌手套 → 铺巾 → 局麻 → 穿刺 → 抽骨髓液 →(立即涂片)插入针芯拔出骨穿针 → 加压固定 → 同时采外周血涂片2-3张送检

注意事项

  • 操作前的解释

  • 术中严格无菌操作

  • 术后记录

  • 穿刺部位须固定好

  • 抽吸髓液不宜过多

  • 穿刺后局部应予压迫以免渗血过多

术后护理及医嘱

  • 观察穿刺处有无出血

  • 穿刺伤口 48-72 小时内不要弄湿

  • 给病人解释术后伤口处可有疼痛感

临床意义

  • 诊断造血系统疾病 如白血病、再障等

  • 协助诊断某些疾病如骨髓转移癌、MDS等

  • 提高某些疾病的诊断率

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