果果酱 | 19复试临床技能准备 腹穿 / 骨穿
腹腔冲洗穿刺术 Abdominal Flush Punctures
目的
检查腹腔积液的性质，协助确定病因
腹腔内给药
有大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状
适应证
1．腹腔积液性质不明者，作诊断性穿刺
2．大量腹水者．放腹水以减轻呼吸困难
3．肝硬化伴有大量腹水者行腹水浓缩回输
4．腹腔内注入药物治疗
禁忌证
1．广泛腹膜粘连
2．有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿
3．大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水
术前准备
1．操作室消毒
2．核对病人姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料
3．清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）
4．做好病人的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作
5．测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征
6．术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱
7．准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只（留取常规、生化、细菌、病理标本）、多头腹带、靠背椅等
8．戴好帽子、口罩
9．引导病人进入操作室
病人体位
取平卧位、半卧位或侧卧位
或坐靠背椅上
如放腹水，背部先垫好腹带
穿刺点定位
① 脐与左髂前上棘连线中、外1/3交点，放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉
② 脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1-1.5cm处。此处无重要脏器且容易愈合
③ 侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺
④ 少量积液，尤其是包裹性分隔积液，需在B超指导下定位穿刺
消毒、铺巾
1．用碘伏在穿刺部位．自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约 15cm，待碘伏晾干后，再重复消毒一次
2．解开腹穿包包扎带，戴无菌手套，打开腹穿包(助手)，铺无菌孔巾，并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位
3．术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全：8或9号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镊子、止血钳、输液夹子、纱布、孔巾
局部麻醉
术者核对麻药名称及药物浓度，助手撕开一次性使用注射器包装，术者取出无菌注射器，助手掰开麻约安瓿，术者以 5ml 注射器抽取麻药 2ml，自皮肤至腹膜壁层以 2％ 利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药。
穿刺
术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检 。
诊断性穿刺，可直接用 20ml 或 50ml 注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送化验检查。
术后处理
1．抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定，测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征。如无异常情况，送病人回病房，嘱患者卧床休息，观察术后反应
2．书写穿刺记录
注意事项
1．有肝性脑病先兆者；禁忌腹腔性穿刺放腹水
2．术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理
3. 放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过 3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，放液过程中要注意腹水的颜色变化
4. 放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位
5. 术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，而后再向腹腔刺入
如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克
6．注意无菌操作，以防止腹腔感染
7．放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化
总结
正常情况下腹腔内有无液体
正常情况下,腹腔内有 50-100ml 淡黄色澄清液体,起润滑作用,一般情况下抽不到，腹腔穿刺抽出脓性液如含大量中性粒细胞，革兰氏染色以阳性球菌为主则考虑为原发性腹膜炎
以阴性杆菌为主可能为继发性腹膜炎
腹穿液色黄，浑浊，含胆汁或pH值呈酸性，胃 / 十二指肠溃疡穿孔
穿刺液为稀粪样浑浊，肠穿孔
穿刺液色黄，含较多胆汁，胆囊穿孔
抽出全血性液，肝脾等实质性器官破裂，宫外孕或腹内血管破裂出血
浑浊淡血性液体，考虑绞窄性肠梗阻，出血坏死性胰腺炎(结合淀粉酶明显升高)或腹内小血管损伤合并空腔脏器破裂
假阳性常见于什么情况
① 穿刺误入肠管抽出粪水样物，镜检无白细胞可资鉴别
② 穿刺抽出全血，观察 2-3min ，如凝固，结合病史无休克征象，则为误入血管
阴性的腹腔穿刺有无诊断意义
没有诊断意义，表明腹腔穿刺不能提供情况，不能排除腹内病变，须继续严密观察病情变化。腹腔穿刺与临床症状与体征不符者，可行腹腔灌洗术，可发现部分阳性病例。
腹腔穿刺术 Abdominocentesis
适应症
明确腹腔积液的性质，协助诊断
进行诊断性或治疗性腹腔灌洗
腹水过多引起胸闷、气急难以忍受者，放水减轻压迫症状
行人工气腹作为诊断和治疗手段
经穿刺注入药物
禁忌症
严重腹内胀气，肠梗阻肠管扩张显著者
大月份妊娠者、卵巢巨大囊肿者
躁动而不能合作者
因既往手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者
准备工作
病人准备：排空膀胱，签署知情同意书
医生准备 器械准备：腹腔穿刺包，手套，治疗盘（络合碘，棉签，胶布，局麻药）腹带、药物等
操作流程
1. 摆放病人体位
2. 穿刺点定位
3. 消毒铺巾，局部麻醉
4. 穿刺抽液
5. 术后处理
病人体位 坐位，半坐位，平卧位，侧卧位
穿刺点定位
左下腹脐与髂前上棘连线中、外 1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉，肠管较游离不易损伤
脐与耻骨联合连线中点上方 1.0cm、偏左或偏右 1.5cm 处，此处无重要器官且易愈合
侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在B超定位后或B超指示下穿刺
消毒铺巾：消毒范围以穿刺点为中心，直径为 15cm
局部麻醉：2%利多卡因逐层麻醉，注意回抽
穿刺点层次
下腹部正中旁：皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘（ 如旁开2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌 )、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜、腹膜腔
左下腹部：皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜、腹膜腔
注意事项
消除病人顾虑，必要时镇静
操作要点：无菌，大量腹水迷路进针
抽液量：诊断性腹穿 50-100ml，放液第一次小于 3000ml
标本送检：常规、生化、培养、涂片或脱落细胞学检查
功能不良者放腹水要慎重，以免诱发肝昏迷
避免在手术疤痕附近或肠袢明显处穿刺
并发症
麻醉意外
出血，感染
损伤周围脏器
电解质紊乱
肝性脑病
思考总结
经左下腹部穿刺点行腹腔穿刺经过那些腹壁结构
诊断性穿刺抽出的腹水，应进一步作哪些方面的检查
为什么放腹水时要严格观察病情反应
诊断性腹腔穿刺时，穿得全血样液体，如何辨别是腹腔内出血液或穿刺本身所造成的出血
骨髓穿刺术 Bone Marrow Puncture
适应症
外周血三系成分和形态异常者
出现经一定检查原因未明或不明的肝脾肿大、淋巴结肿大、发热等
需作治疗观察和其他检查者
其他如寄生虫病、组织转移性肿瘤、结缔组织病等
禁忌症
血友病等凝血因子重度缺陷的疾病
晚期妊娠
操作前准备工作
清洁洗手，衣帽整齐
骨髓穿刺包、手套、治疗盘、模型等
解析与说明，消除顾虑及精神紧张
医疗谈话、签字
穿刺部位的选择
髂后上棘
髂前上棘
胸骨
胫骨上端
操作步骤
体位 、定位 、消毒 → 开包 → 戴无菌手套 → 铺巾 → 局麻 → 穿刺 → 抽骨髓液 →（立即涂片）插入针芯拔出骨穿针 → 加压固定 → 同时采外周血涂片2-3张送检
注意事项
操作前的解释
术中严格无菌操作
术后记录
穿刺部位须固定好
抽吸髓液不宜过多
穿刺后局部应予压迫以免渗血过多
术后护理及医嘱
观察穿刺处有无出血
穿刺伤口 48-72 小时内不要弄湿
给病人解释术后伤口处可有疼痛感
临床意义
诊断造血系统疾病 如白血病、再障等
协助诊断某些疾病如骨髓转移癌、MDS等
提高某些疾病的诊断率