【病程3周以上】的肘关节后脱位，你知道怎么处理么？
01
未经治疗的创伤性肘关节后脱位，病程达到3周及以上，定义为“被忽略的肘关节后脱位”。其中90%是后外侧型。患者表现为肘部畸形、僵硬和疼痛，严重影响到日常的生活。其临床表现与肘关节髁上骨折畸形十分相似。通常X光片能够诊断此病。但是，建议在手术前要进行CT和MRI扫描，因为可以获取该病的更多影像学信息。由于明显的软组织挛缩、韧带功能不全和纤维化以及相关的神经损伤、骨化性肌炎、患者依从性不高和术后需要长期的物理康复治疗，被忽略的肘关节后脱位的治疗是非常具有挑战性的。手术治疗的目的是让患者获得无痛、稳定、可移动的肘关节，并且关节间隙仍然正常存在。该研究团队回顾了文献，并提出了对预后的看法和推荐的手术技术来治疗这种情况。
肘关节脱位是儿童最常见的关节脱位。在成人中，它仅次于肩关节脱位。当肘关节后脱位在没有进行治疗的情况下达到3周或3周以上，则被定义为“被忽略的肘关节后脱位”。从患者的临床表现来看，肘关节在伸展或轻微屈曲的时候都有变形，活动范围有限，难以进行日常活动。由于该病的并发症高以及预后结果比较差，对于该疾病的治疗和管理具有极大的挑战性。
1、损伤机制及分类
肘关节脱位的分类是基于桡尺近侧关节相对于肱骨远端的位置:后、前、内侧或外侧。后脱位可以是后外侧或后内侧。90%的肘关节脱位是后外侧型，大多是由前臂旋前伸直的手摔倒引起。最近的生物力学研究注意到韧带损伤更常发生在内侧，表明大多数肘关节后脱位始于肘关节外翻力。当桡骨和尺骨近端向外侧移位时，过伸力使尺骨冠突脱离，导致肘关节后或后外侧脱位。
2、合并伤
无合并骨折时，脱位则为单纯脱位，有合并骨折时，脱位则为复杂脱位。超过一半的肘关节后脱位都会合并内上髁、尺骨冠状突、桡骨头和桡骨颈的骨折。神经血管损伤包括尺神经、正中神经和肱动脉的损伤。
3、病理
被忽略的肘关节脱位可能表现为骨膜下新骨形成，进一步导致肌肉骨化性肌炎，关节囊挛缩，肱三头肌短缩，内侧和外侧副韧带挛缩，尺骨冠状突和鹰嘴窝的纤维化覆盖和尺神经的压迫。
4、诊断
患者有受伤史，肘部的临床表现为畸形和僵硬，可能伴有疼痛。体格检查发现肘关节以畸形的状态固定在伸展或最小屈曲位，活动范围明显减少。肘后肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴突三点关系被突出的尺骨鹰嘴改变，尺骨鹰嘴尖部位于一个直三角形的顶端，与肱三头肌相连。当肱骨远端向前突出时，位于肘窝的肱二头肌被拉紧。当出现桡骨头脱位，尤其是后外侧脱位，此时可在皮下触诊到脱位的桡骨头。
5、影像学检查
在临床上通过X光片就可以确诊。正位片中，肱骨远端重叠于桡骨近端和尺骨近端，肘外翻角增加。侧位片上，尺骨冠状突位于肱骨髁后方。三维计算机断层扫描（3D-CT）有助于诊断相关骨折、骨软骨碎片、关节内游离体、骨化肌炎、关节周围钙化、异位骨化和关节软骨损伤。
图5: 三维计算机断层扫描（3D-CT），箭头所指为异位骨化的地方。
6、鉴别诊断
被忽略的肘关节后脱位应与肱骨远端伸展型髁上骨折的错位相鉴别。在髁上骨折中，肱骨远端在肘窝较近的位置可摸到，肘后三角关系得以维持，肘窝上方的皮肤可能出现酒窝征。在被忽略的肘关节后脱位中，肱骨远端关节面较远端可以摸到，肘后三角关系紊乱，尺骨鹰嘴窝上方的皮肤可能出现凹陷，桡骨头脱位，通常在后外侧脱位时，可在皮下摸到脱位的桡骨头。X光照片，特别是侧位片，应根据完整或脱位的尺肱关节确定诊断。
图6：肱骨远端伸展型髁上骨折合并不稳定型骨折的X光片。
图7：被忽略的肘关节后脱位的X光片。
7、治疗
由于明显的软组织挛缩、韧带功能不全和纤维化以及相关的神经损伤、骨化性肌炎、患者依从性不高和术后需要长期的物理康复治疗，被忽略的肘关节后脱位的治疗是非常具有挑战性的。手术治疗的目的是让患者获得无痛、稳定、可移动的肘关节，并且关节间隙仍然正常存在。不应该通过手法复位来治疗被忽略的肘关节后脱位，因为失败率太高了。事实上，手法复位还可能会导致意外骨折。治疗被忽略的肘关节后脱位通常需要切开复位。
Speed和Campbell首次报道了被忽略的肘关节后脱位的手术治疗。Speed描述通过后入路切开复位，释放或转位尺神经，并通过倒置V-Y成形术延长肱三头肌。几十年来，这一直是全世界许多外科医生的首选治疗方法。这种方法可以很好地显露关节和挛缩的软组织，使关节在直视下操作和复位。建议通过从肱骨远端环周骨膜下剥离和切除疤痕组织以及骨痂结构，以充分松解所有挛缩的软组织。复位后将骨膜缝合。建议用一根或两根光滑的克氏针将尺骨鹰嘴固定在肱骨上，使肘关节屈曲90°，持续约14天，使软组织愈合，然后进行有力且有保护性质的物理康复治疗。如果条件允许的话，铰链式外固定架要比经关节固定架有更好的临床结局。
在发生肘关节脱位后3个月内进行Speed手术，手术效果令人满意。如果时间超过3个月，由于广泛的软组织纤维化，关节软骨变性和局部骨质疏松，手术后的临床功能结局将下降。Speed手术治疗发生肘关节脱位超过3个月，可能会产生不理想的临床结局，但患者还是能够获得长期的功能改善。
Krishnamoorthy描述了一种由其他几位作者提倡的双切口入路，与Speed手术相比，该入路显示了更好的手术视野和更好的临床功能结局。外侧入路能更好地显露肱骨桡关节和尺骨冠状突。内侧入路可显露内侧后囊，用于骨膜外剥离。不能进行尺神经探查以及会多出一处瘢痕是该入路的缺点。如果没有中线后切口，做肱三头肌成形术也会很棘手。肘关节脱位不超过3个月的话，可以通过在复位时温和的伸展来处理肱三头肌挛缩。如果成功，它将通过将鹰嘴牢固地拉入滑车槽口来为肘部提供额外的稳定性，这样可以避免侧副韧带重建的需要。保留肱三头肌的完整性，其优点是术后疼痛少、术后屈曲挛缩小、可以改善关节稳定性、改善活动范围以及能够早期成功康复。
在长期被忽略的肘关节后脱位和肘关节活动范围非常有限的患者中，肱三头肌挛缩可能使手术困难。当肌肉挛缩使肘关节无法复位时，应进行肱三头肌成形术。手术方法为后路中线切口，内、外侧入路进入肱三头肌的深面。肱三头肌应该被广泛松解，有时甚至松解到肱骨的上三分之一，这样能够更好地保护桡神经。总伸肌的止点在术中的时候可能也需要松解。肱三头肌成形术后肘关节通常不稳定，需要使用克氏针或外固定架进行稳定。涉及到肘关节的相关操作应轻柔、渐进和缓慢，以防止术中骨折或关节软骨损伤的医源性并发症。
大多数学者认为，成人肘关节脱位后时间超过6个月还没有进行复位的话，而且此时关节软骨发生退行性再吸收，可能需要不同的治疗选择，如切除关节成形术、关节置换术或置换关节成形术和关节融合术等。
该研究团队推荐肘关节后入路，采用标准中线后皮肤切口。将覆盖肱三头肌的筋膜沿皮肤切口方向分开，并提起两个筋膜皮瓣。要始终关注尺神经而且时刻保护。手术结束时应该对神经进行减压。如果有必要，双侧肱三头肌入路可以延长肱三头肌的长度。内侧窗和外侧窗是通过将肱三头肌从肌间隔和肱骨背表面提起形成的。从肱骨远端骨膜下锋利地切开总屈肌和伸肌起点和副韧带，并进行360°关节囊切除术。该窗可充分暴露肘关节，用于切除尺骨鹰嘴、桡侧和尺骨冠状窝的所有纤维组织和异位骨化。肘关节可以在直视下复位。如果可以缝合骨膜背部，且肱三头肌未被侵犯，肘关节可能足够稳定，不需要关节内上克氏针或行外固定架固定。如有必要，可以在直视下进行Speed所描述的倒V-Y型肱三头肌成形术。
8、手术后护理
如果未使用外固定架，则在肘关节屈曲90°时用后夹板固定手臂。术后开始活动手指和抬高肢体。预防性应用消炎止痛的药物来预防术后异位骨化。如果使用了克氏针，则在手术后大约14天取出。此后，每天多次取出夹板对肘关节进行温和、活动范围适当扩大的练习。如果使用了铰链式外固定架，在患者能够耐受疼痛的情况下，可以立即开始温和的、被动的、适当活动范围的运动。铰链式外固定架应在6周后更换成可活动的夹板。6周后，当软组织逐渐愈合并完成一定的功能活动时，白天可以完全取出夹板。后路夹板夜间佩戴3个月，防止脱位复发。术后康复可能需要持续很长时间才能达到最佳效果。
异位骨化是一种常见的术后并发症，可通过消炎止痛的药物、冷敷和适当康复理疗来进行预防。通过使用无菌、温和和细致的手术技术，包括尺神经的彻底松解，使得伤口感染、早期骨关节炎和神经损伤等其他常见并发症已经很少发生。
9、预后
如果患者在肘关节脱位后 3 个月内进行手术，虽然肘关节切开复位的临床结局是可以令患者满意的，但肘关节功能完全正常仍然是一个未知数。让患者拥有一个无痛的，并且是稳定的肘关节以及肘关节拥有一定功能范围的活动，这被认为是一个很好的临床结局。儿童通常比成人更容易恢复运动能力。一个依从性好和愿意相信医师的病人，在术后积极进行康复训练将取得更好的临床结局。
该研究团队推荐以下方案，以获得被忽略的肘关节后脱位治疗的最佳的临床结局:
1、一个系统的影像学检查，能够很好地评估肘关节所处的状态；
2、患者依从性好，遵循康复训练的规定；
3、患者对疾病了解全面（包括严重并发症和未能达到预期目标的可能性）；
4、手术期间要应用好铰链式外固定架和术中照片；
5、手术方法为后路中线切口，内、外侧入路进入肱三头肌的深面；
6、对肘关节进行精细的、轻柔的手术操作；
7、患者术后需要长期的康复训练。