三阳宜针，三阴宜灸

单玉堂

单玉堂（1902—1983），我国现代著名针灸学家，北京中医学院（现北京中医药大学）元老、学院研究子午流注第一人。1956年12月奉命调入北京中医学院，任针灸教研组副组长，参与组建针灸教研组并参加编写新中国成立以来第一部高等医药院校《针灸学讲义》，主抓教学与临床工作。

《伤寒论》辨证论治的纲领主要是辨别阴阳，而阴阳中更强调阳气的主导作用。所以一部《伤寒论》六经名篇397条，仅太阳篇就占了183条，而且置于篇首，这样的比例与定位再明确不过地表现出张仲景主论“伤寒”。寒为阴邪，最易伤的就是阳气。太阳本寒而标阳，为人体之藩篱，故张仲景以太阳开篇并主论之。继而纵横开阖，铺就、鉴别六经为病，而为万世效法。

一般而言，阳病宜针，阴病宜灸。病在三阳者，多表现为外邪初中，正气未衰的实证、热证，故宜针；病在三阴者，多为病程较长，正气已虚的虚证或寒证，因针偏于泻，灸偏于补，故三阴病宜灸。前已述及，《伤寒论》中以针灸主治的原文17条，其中用针者10条，用灸者7条。用针者10条中，有9条置于三阳篇，兹引数条原文有重点地加以分析：

第148条：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满如结胸状，谵语者，此为热入血室，当刺期门，随其实而取之。”

此条就是通常所说的热入血室证。热入血室为什么会症见“胸胁下满如结胸状，谵语者”？这是肝经与冲脉的循行特点决定的。考冲为血海，其脉起于气街，并少阴之经，夹脐上行，至胸中而散。女子以肝为先天，以血为本。肝藏血，肝经过阴器，抵少腹在血室外围，且布胁肋，上连目系上出额，与督脉会于颠。今热邪入于胞宫，与血互结，肝经郁热与冲脉逆气共同为患，故见胸胁下满如结胸状，甚至热犯脑络而见谵语。热入血室的病因，是女子患太阳病时值月经来潮，此时正气抗邪能力较差，易表邪乘虚内陷，影响正常行经乃致血热互结。主症可有不同程度的神志异常，月经点滴不畅甚至完全闭止。临床亦可因肝胆郁滞、气机失于转枢，症见往来寒热者；或新产出血过多、气竭伤肝、冲任空虚，亦可导致“热入血室”。热入血室必随其实而取之，本证既属实也属热，故针刺期门而泻之。期门穴位于乳下二肋间，为肝经募穴，“募”属阴，是脏腑之气聚集于胸腹部的腧穴，阳病可针刺腹募以调整经气而引邪外出，是为“从阴引阳”之治法。故刺期门以泄血中之热，疏解肝郁。仲景这里主要是给医者一个治疗的方向，从厥阴肝经入手，针刺期门，透达血室之热邪。临证时可在针刺期门基础上，加配公孙(通冲脉)、内关(厥阴包络穴，通阴维脉)，二者属八脉交会穴，主治胸满胁痛，清热安神；加肝经荥穴行间以泄肝热。又因肝胆互为表里，故治厥阴必须同治少阳，以期表里两经脉气络属，易于厥阴热邪从少阳枢解。故作者临证体会尚须配以足临泣、外关、大椎、风池等，效若桴鼓。全书热入血室的原文有4条(第148、149、150、221条)，而第148条为最重者，仲景以本条用针，足见其对针刺治疗的重视，岂可等闲视之。

第221条：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”

阳明病谵语属阳明腑实、热在气分，阳明乃多气多血之经，本条主症是下血，乃阳明热迫下焦、血热妄行、热在血分无疑。热入血室，病属实热，当泻之。肝藏血，期门是足厥肝经募穴，故刺期门泻肝清热，热除而血自安。临证同样遵循仲景治疗之大方向，加配合谷、太冲、行间、膈俞等，凉血清热、安神定惊。

第308条：“少阴病，下利，便脓血者，可刺。”

上文说过，仲景书用针治疗者9条，其中8条用于三阳病证，用于阴经病证者仅此1条。本条仅云“可刺”，意在言外，如该病明显实热证候者，尚可言针；若见虚寒证候者，用灸属正治。由此可见，仲景对阳证用针、阴证用灸的治疗原则是显而易见的。

第8条：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也，欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”

之前引用本条是讲经络，从治疗角度看，言针足阳明经，详经略穴。古今医家认为，当取足阳明胃经合穴足三里，善治阳明、太阴诸疾，主诸虚百损，又为营养强壮穴。《千金方》载灸之以防瘴疠诸毒，故刺之可扶助阳明经气，泄外感邪热。所以当邪气尚未进入阳明，预做防范，使正气旺盛，邪气减，则邪不“再经”，病可自愈。临床实践证明，经常针、灸足三里、大椎，可预防感冒。

第24条：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”

服桂枝汤为对症之治。本不该烦而烦，故曰“反”，何以致此？风邪阻于经输也。从仲景用穴看，取风池乃足少阳与阳维脉交会穴，疏风解热，疏通经气；风府穴位于督脉，督脉总督诸阳，为阳脉之海。《灵枢·岁露论》云：“风府无常，卫气之所应，必开其腠理，气之所舍节，则其府也。”此穴位于脑后之督脉，与风池相平而居中。风邪伤人多伤腠理，内应三焦，外合卫气。故凡风病经输不利者多取之。必须承认，仲景此言先刺风池、风府，与《灵枢经》此段的思路如出一辙！则《伤寒论·自序》所言“撰用《素问》《九卷》……”之论，言必有证也。因此，先刺风池、风府，以通“经络府俞”，因诸阳主表，且能治头项强痛，疏泄经输之风邪，以杀其势，作辅助性治疗，继而再投桂枝汤，则风邪必解，可收全功。

以上两条，虽仅寥寥数语，但已看出针灸在辅助经方治疗(包括预防病传)方面的重要作用。针灸不但适用于一般发热疾病，而且对某些传染性病患，如疟疾、痢疾、腮腺炎、流感等，针灸同样收到积极的效果。

第147条：“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门。”

第176条：“太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。”

此二条同属并病，针刺穴位相同，故可一起讨论。《医宗金鉴》云：“合病两三经同病，并病传归并一经。”合病，就是一经的症状未除，邪气又传到他经，出现两经或三经同时发病；并病是开始两经或三经同时受病，而后归并到一经自病者。仲景在《伤寒论》太阳篇里论述了两种并病，一是太阳病汗出不彻因转属阳明的“二阳并病”，一是“太阳与少阳并病”。此两条主讲太少并病，头项强痛好定位，是太阳病；而眩冒如结胸、心下痞硬或心下硬者，并非典型之少阳病。但病邪内传则是肯定的，《医宗金鉴》又云：“邪气传里必先胸，由胸及胁肋少阳经……”病位在胸及心下，又无腹满潮热之阳明证，故仲景将此种情形定为太阳少阳并病——很有分寸。太阳可汗而少阳不可发汗，汤药实难措手，于是用针代药：刺大椎、肺俞、肝俞，疏风清热以解太、少两经经气郁滞。学仲景书要善于揣摩先师的用意，太少并病这两条，前一条特意叮嘱“慎不可发汗，发汗则谵语”，病情变症蜂起，而呈阳明腑实证，甚至夹肝热侵犯脑系；后一条叮嘱“慎勿下之”，已然心下痞硬，若误下必成结胸，甚至引发更严重的后果。由此可见，针刺不但是运用方药治病的积极的辅助治疗形式，而且往往是在病情不够明确、六经辨证归并未定之时，采取的一项行之有效而安全的治疗方法。

第231条：“阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解……”

这一条病情同样较复杂，名为阳明中风，实则三阳合病。甚至出现嗜卧、身目皆黄、小便难、时时哕等邪盛正衰重症。又是一个方药实难措手！仲景依然想到先用针刺治疗，疏泄经络郁闭之热以控制病情发展——这层意蕴要体会。是非常实际地锻炼医者处理危重症的本领。仲景本条未出具体针穴，给医者思考的空间很大。既非汗、下，针治当从少阳以和解之。我以为可取外关、足临泣穴，八脉交会，二穴主客相应，在此基础上酌情配以他穴。二、病在三阴者宜灸

《伤寒论》中运用灸法有7条原文，其中有6条在少阴、厥阴篇；1条在太阳篇。简要分析如下：

第292条：“少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者不死，脉不至者，灸少阴七壮。”

本条虽然手足不厥冷，且有发热之症，但吐利而脉不至，是因吐泻之后，脉气暴虚，营血不能充盈脉道而“脉不至”，病仍属虚寒，急灸少阴以通经温阳，则脉复而病可愈。仲景言灸少阴，详经略穴，余以为当重灸足少阴肾经原穴太溪，恢复少阴本经真气；同时配合冲脉取穴，因“冲脉为病，逆气而里急”，且冲脉与足少阴肾经相并上行，过脐旁，上抵胸中。经脉上联系密切。故加取通冲脉的公孙穴，配内关八脉交会、主客相应，针用补法调治。此外，可据“脉不至”，灸胃经合穴足三里，配三阴交，温经散寒养血，促其恢复。

第343条：“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者死。”

此条系阴阳离绝、真寒假热重症。虽未明言吐、利、汗出等症，然从其“脉微、手足厥冷”已现阳气衰微之甚，更见“烦躁”，既烦且躁，浮阳上越危候。故仲景急用灸法疏肝散寒、回阳救逆，云“灸厥阴”，言下之意从足厥阴肝经选穴，我认为当灸肝经原穴太冲、井穴大敦，疏调风木并暖肝散寒；毕竟病从“伤寒六七日”而来，并灸膀胱经背俞穴厥阴俞，燮理阴阳，辅助主穴通阳以达四末。仲景最后云：“厥不还者，死。”灸法回阳救逆，灸厥阴而厥不还，则阴阳离绝，气脉不得接续而亡。说明病至厥阴，尽管存在着“阴尽阳生”之转机，但处理不及时、不得当，同样预后不良。

第361条：“下利，手足厥冷，无脉者，灸之，不温。若脉不还，反微喘者，死；少阴负趺阳者，为顺也。”

本条下利、厥冷、无脉，是真阳衰竭，病现危候。这种病情，仲景首先主张灸法。用大艾炷重灸，回阳救逆；若灸之阳不回而脉不至，且气上脱而反喘者，必死。原文未明确灸何穴，我以为取气海、关元(灸50～100壮)、神阙(隔盐或隔姜灸)、中脘、足三里。查关元为六阴经与任脉之会，小肠募穴；气海穴为生气之海，灸二穴为元气会聚之所、生命之根、呼吸之门，是为必取之穴；取任脉穴中脘，为八会穴之腑会、胃之募，健脾和胃，主治诸虚百损，补益气血以强后天之本。关元、气海、神阙三穴为古今针灸医家倚为治四肢厥逆，回阳固脱之要穴，习用而卓著。

仲景沿袭《内经》脉法讲三部九候，讲人迎、寸口、趺阳、太溪诊脉。遇危重症尤其如此。此条凭脉诊预后：“少阴负趺阳者为顺也。”少阴脉即足内踝后与跟骨上动脉陷中之太溪穴，趺阳脉即足大趾与次趾间上五寸之冲阳穴，少阴以候肾气，趺阳以候胃气。若诊得趺阳脉大于太溪脉，说明胃气未绝，尚可救治，故为顺也。

上述三条，均属阳虚阴盛之危重症，悬性命于顷刻之间，仲景皆以灸法治之，而不首先考虑诸如四逆汤、白通加猪胆汁汤之类的方剂，颇耐人寻味，足证灸法功力之大，甚至有起死回生之效。无怪乎古今中外医家，治疗中风脱证及阳虚厥逆的重危病症时，灸太溪、气海、关元、神厥、足三里等穴而转危为安，实乃仲景先师开辟了先河！

第304条：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”

第325条：“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸。”

此二条专论少阴病用灸法。前一条好理解，少阴感寒入里，邪从寒化证，突出的症状是“背恶寒”，少阴本虚，无以振奋太阳并督阳而呈此，仲景言“当灸之”，显然当从督脉和足太阳膀胱经取穴，如灸百会、命门、心俞、肾俞等；先温通诸阳脉气，继而用附子汤温肾散寒，属标本同治之法。此与“先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”思路完全一样，其所异者：彼是太阳病经输不利，先用针刺以疏通经气；此是少阴病阳虚感寒，先用灸法以温经祛寒。后一条是纯少阴病虚寒下利证。脉微涩，微属阳气虚，涩属津虚血少。阴寒气逆则呕，津液不固则汗出，便意频作而量少正是阳虚下陷之象。阳虚汗出，最典型的就是太阳篇的桂枝加附子汤证。本条病在少阴，且中阳下陷，仲景未给出治疗方药，仍是首先想到用灸法回阳，要知阳回则下利止而汗收，故曰“当温其上，灸之”，用灸法升阳、回阳之意甚明显。我以为取督脉百会、命门二穴，百会乃三阳五会穴，振奋督阳，且有升提下陷之用；命门穴位于督脉，补益元阳、温肾固脱。阳回则下利止，阳回则固表而止汗。观此二条，可归纳这样两点：一是少阴病纯阳虚者，则纯用灸法即可；二是少阴病阳虚感寒者，先灸而后方药。由此可悟，附子汤之用，主治少阴阳虚，兼祛太阳寒邪。这个文字之外的意蕴当体会。

第349条：“伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。”

此条当密切结合原文作解，不必泛引注家。病起于“伤寒”，表证无疑；如何理解“脉促”？太阳篇第34条讲“脉促者，表未解也”。促者，急迫的意思，是向上向外的脉势，所以本条的“伤寒脉促”，当是表证未解的互词，表未解者依法当以汗解。然仲景笔锋一转，云“手足厥逆”，问题一下子集中到太阳病的反面——少阴病！这种写法如同麻黄附子细辛汤条文的“反发热，脉沉者”，有发热当解表，然而脉沉，则治疗必须是温里以解表。此伤寒脉促是表证，太阳表证不可能手足厥逆，一个“手足厥逆”必是少阴里虚无疑！而少阴里虚若发汗解表必有亡阳之变。仲景这里依然没有使用方药，而是采取“可灸之”的灸法，温运阳气，使阴阳脉气交接。可见仲师在辨病脉证的把握和处理上，分寸得当，严谨而有序。

第121条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”

这是仲景用灸法施治于三阳病(确切讲是太阳病)唯一的一条。本条虽属阳经，但其见证，乃阳气不得舒展，阴寒之气上逆发为奔豚，气从少腹上冲心胸，故灸其核上，散寒而通阳。但本病不只是奔豚一证，尚有外邪踞于太阳的一面，故用桂枝加桂汤，解外邪而平降冲逆。本条嘱“灸其核上各一壮”，言下不可多灸，以防引起火逆变证。仲景立法施灸用方，细如毫发，于此可见一斑。