【DCR专区】骶前大出血的治疗策略
【DCR专区】为《中华胃肠外科杂志》与Diseases of the Colon & Rectum杂志合作开辟的新专栏，每个月与美国官网同步上线DCR杂志最新文章的中文翻译。
徐海霞 译，鲜振宇、呙耀宇 审
一位84岁的男性患者主诉便秘和直肠出血6个月。结肠镜和硬式乙状结肠镜检查提示上段直肠后壁肿块（距肛缘13 cm）。组织病理学证实为中分化腺癌。胸腹盆CT和盆腔MRI提示中段直肠癌cT3N0M0，环周切缘阴性。该患者接受了直肠癌特异性的TME直肠前切除术和末端结肠造口术。术中游离直肠后壁时，损伤了曲张而脆弱的骶前静脉，导致严重出血。最初的盆腔填塞无效，骨蜡和血管夹也同样无效。结扎髂内动脉后，附加的填塞止血终于成功，出血停止。患者最终复苏，但总失血量达4.2L。术后没有再次出血，术后第2天取出填塞物。患者术后病情平稳，于初次术后第13天，即取出填塞物后第11天出院。
·直肠癌分离过程中需要考虑哪些解剖因素？
·出血的来源是什么，如何避免？
·有哪些应对措施？
骶前静脉出血是游离盆腔时潜在的、威胁生命的一种并发症，发生率为3.0％到9.4％，快速控制出血可以避免潜在的致命性结局的发生1。骶前静脉丛穿入盆筋膜、覆盖于骶骨前方。两侧骶外侧静脉、骶正中静脉和其间的交通支构成此静脉丛（图1）。
图1. 骶前静脉丛解剖
这些静脉无静脉瓣，通过椎体静脉与椎内静脉系统沟通。由于整个盆腔静脉系统都缺乏静脉瓣，据估计，当患者处于截石位时，骶前静脉的静水压是下腔静脉的3倍2。实验结果表明，直径为2-4mm的骶前静脉的失血量可达1000mL/min。而静脉直径仅增加1mm，失血量却可以增加近3倍3。骶前静脉外膜与骶前孔周围的骶骨膜紧密融合，可轻易撕裂。最可能损伤的部位是骶骨下部，此处的直肠骶骨筋膜（Waldeyer筋膜）较厚，可直接附着于骶前筋膜4。在游离直肠后侧时，建议进入直肠固有筋膜与骶前筋膜之间的平面。由于感染或术后炎症、放射作用或癌性浸润（如我们术中的情况）引起筋膜融合，会导致游离直肠时进入Waldeyer筋膜之外的错误平面，这会撕裂下端的骶前静脉丛或骶骨的椎静脉，从而导致难以控制的出血5。
有几种方法来可能用于止血，如电凝、缝扎、图钉、骨蜡、胶水、髂内动脉结扎、可吸收明胶海绵或胶原蛋白、充气装置、肌肉填塞和腔镜吻合器1,6（表1）。然而对于严重出血，古老却非常有效的方法是用剖腹手术用的无菌棉垫进行盆腔填塞。
填塞技术
当发生骶前出血时，首先采用的临时手段是直接压迫出血点并抽吸积血。多个剖腹棉垫压迫出血部位，并在张力状态下关闭腹腔。填塞的缺点是24-48小时后需要再次手术取出填塞物，并有再次出血的危险1。此外，盆腔填塞涉及异物的植入，可能会增加盆腔脓毒血症或脓肿形成的风险。
其他方法
Braley等7报导了在腹会阴联合切除术的过程中使用乳房假体定径器来控制骶前出血。将分选器放入骶前间隙中，注入生理盐水直至止血7。所有这些装置均可术后几天放水并在床旁轻松取出。Ozsoy等8提出了用GORE-TEX移植物（美敦力，明尼阿波利斯，明尼苏达州）控制骶前大出血的一种新方法。移植物被分成两半，并裁成8×5cm的扁平补片。与补片一起准备的还有用于腹腔镜疝手术的补片固定装置，可以用它将补片以紧绷的状态固定在骶骨上。因此，补片类似于筋膜层，可代替盆壁筋膜产生张力从而实现止血。
控制出血的另一种可行方法是使用金属图钉（Hemorrhage Occluder Pin, Surgin, Inc, Placentia, CA）3。用于止血时，它通常是永久性的，无法取出。图钉对弥漫性出血无效，并且可能会移位，从而导致慢性疼痛、吻合口破裂和吻合口瘘。图钉很锋利；如果放置不当，可能会导致图钉移位并损伤周围内脏。图钉脱落也可能损伤腹腔内器官。另一个局限是，骶骨神经孔或重要结构（如输尿管、大血管）附近的出血点不能应用图钉。van der Vurst等9使用ProTack设备（美敦力）用腔镜螺旋钉将止血海绵固定在骶骨上。该方法对于弥漫性出血也是无效的。
止血材料
长期以来，局部止血材料可单独或联合其他方法使用。最常用的局部止血材料是明胶海绵、氰基丙烯酸酯胶或骨蜡1,6。这些适用于具有多个出血部位的不规则伤口表面。但是感染的风险很小。
电凝和缝合
其他可供选择的方法是直接和间接电凝、血管结扎、选择性动脉栓塞和缝扎1。可用单极、双极或喷洒电凝。更好的方法是利用肌肉补片进行间接电凝。Remzi等10描述了一种创新的止血方法–使用腹直肌。取一片4cm×2cm×1cm的腹直肌作为无血管的游离肌瓣，并缝合覆盖在出血区域上。类似地，Harrison等11报告了8例患者通过肌肉片电凝法控制骶前出血。从切口处取下1.5cm×2.0cm的腹直肌，并用止血钳将其固定在出血区域。设置一个较高的能量（超过标准的30 W），通过止血钳传输到肌肉片段，从而焊接出血部位和肌肉。肌肉的优势是柔软，所以可贴合出血部位，从而有效地施加压力。肌肉片电凝法是一种非常有效的止血方法，可用于多个出血部位，并且没有异物残留于病人体内。
动脉结扎
双侧髂内动脉结扎可使盆腔血流量下降49％，脉压下降85％。这可影响动脉循环中的静水压，从而促进止血12。结扎后几秒内，血液即逆行进入侧支。首先，打开腹膜，牵拉暴露输尿管12。必须注意不能撕裂髂外静脉。应在主干分出后侧支（如闭孔动脉、臀上动脉，审校者注）后的部位（距髂内动脉起始点后3.5 cm处）结扎髂内动脉。事实上很少发生盆腔缺血12。髂内动脉结扎也可能会导致膀胱和臀部坏死。髂内静脉结扎阻塞了静脉侧支回流，增加了骶前静脉丛的压力，将加剧出血6。
骶前出血的处理一直是外科医生面临的挑战，因为这种出血会迅速使患者状态变得不稳定。传统的电凝和缝扎通常会失败并加重出血。盆腔填塞对于危及生命的出血来说往往是一个非常有价值的选择。上述的多种方法凸显了目前严重骶前出血的理想方法并不存在。
评估和处理流程
滑动阅读参考文献
1. Celentano V, Ausobsky JR, Vowden P. Surgical management of presacral bleeding. Ann R Coll Surg Engl. 2014; 96:261–265
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7. Braley SC, Schneider PD, Bold RJ, Goodnight JE Jr, Khatri VP. Controlled tamponade of severe presacral venous hemorrhage: use of a breast implant sizer. Dis Colon Rectum. 2002; 45:140–142
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9. van der Vurst TJ, Bodegom ME, Rakic S. Tamponade of presacral hemorrhage with hemostatic sponges fixed to the sacrum with endoscopic helical tackers: report of two cases. Dis Colon Rectum. 2004; 47:1550–1553
10. Remzi FH, Oncel M, Fazio VW. Muscle tamponade to control presacral venous bleeding: report of two cases. Dis Colon Rectum. 2002; 45:1109–1111
11. Harrison JL, Hooks VH, Pearl RK, et al. Muscle fragment welding for control of massive presacral bleeding during rectal mobilization: a review of eight cases. Dis Colon Rectum. 2003; 46:1115–1117
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盆腔大出血是结直肠外科医生最担心的术中并发症之一。尽管如此，当这种情况发生时，只要处理得当，还是可以挽救的。
并非所有的盆腔出血都是“骶前”出血，但不管是什么原因的出血，处理方法类似。当遇到大出血时，争取时间为团队和病人做好准备很重要。可以用手指、海绵棒或填塞来控制出血，让外科医生有时间冷静思考，并确保整个团队了解状况。麻醉师和护士应寻求帮助，并确保有足够血液备用。最后，必要时寻找一个更高年资的外科医生做助手。充分的暴露常是非常有必要的，必须进一步游离直肠（甚至是钝性游离）以便更好的暴露。
一旦一切就绪，下一步就是评估出血的来源和速率。外科医生应确定出血是否来自骶前静脉丛、盆腔侧壁或髂总静脉。髂总静脉的损伤需要仔细缝合修复，有时需血管外科会诊并用补片修复。
骶前静脉丛的出血是许多结直肠外科传说的发源地，因为常用的止血方法，如电凝、血管闭合设备和结扎缝合有时会失败。对于少量出血，氩电刀或高功率(80-120W)的电凝通常能够止血。在笔者看来，图钉更像是古朴的历史遗物，如今几乎没有什么治疗价值，其使用不便且常常无效。
笔者认为，最有效的处理方法是肌肉片电凝法。填塞压迫盆腔的同时，从腹直肌取一小片肌肉，不需要将肌肉缝合固定，只需用腹直肌片按压出血部位，配合高功率的电凝，直至肌肉烧焦并粘连在出血部位。虽然可能较费时，但该技术对真正的骶前静脉出血通常有效。
盆腔侧壁出血常包括静脉和动脉来源。像骶前出血一样，盆侧壁筋膜经常在尝试缝合结扎时撕裂，使情况恶化。用双极电凝设备插入盆侧壁也会使问题恶化。虽然肌肉片电凝法可有效止血，但不如对骶前静脉出血的控制有效。肌肉或棉拭子填塞通常是控制这种类型出血的最好方法。如果失败，也可选择结扎近端髂内动脉。
不管出血的源头是什么，填塞压迫盆腔是终极方案。几种可在床边拆除的新型充气填塞装置已有所提及。笔者认为，无论采用何种填塞方式，都应在手术室内直视下移除。
最后，这种术中并发症几乎总是可以通过冷静、充分准备和有序应用各种技术来进行挽救。
继续教育问题角
目的
1. To understand the anatomy and physiology of the sacral venous plexus.
2. To identify the methods available in treating presacral bleeding.
3. To review and understand the treatment algorithm for massive presacral bleeding.
问题
1. Which statement most accurately explains why there can be massive blood loss when the presacral veins are injured?
A. The valves present in these veins cause an increase in hydrostatic pressure thus increasing the rate of blood loss
B. The hydrostatic pressure in the presacral space, with a patient in lithotomy position, is up to three times that of the inferior vena cava.
C. Studies have shown that blood flow from a presacral vein measuring 2mm - 4mm in size can reach up to 2000mL/min.
D. The most likely location of injury is the upper sacrum where the rectum is most likely to be fused to the presacral fascia.
2. Which of the following approaches is advised when massive pelvic bleeding is first identified?
A. Compression of bleeding site and communication with anesthesia
B. Increase the electrocautery to 60 and make an attempt at getting control
C. Aspiration of the blood until good visualization and place a stitch at the site
D. Ligate the internal iliac arteries and call for metal thumbtacks in case bleeding is not controlled.
3. A 74 y.o male patient with a T3N0M0 mid rectal cancer is taken to the operating room for a low anterior resection with plan for primary anastomosis. During the deep pelvic dissection, there is moderate bleeding. The patient is hemodynamically stable. On inspection you can see a single site as the source of the bleeding. Which of the following would be the most appropriate first line treatment option to attempt gaining control of the bleeding?
A. Breast implant sizer
B. Selective arterial embolization
C. Metallic thumbtack
D. Electrocoagulation
4. A 63 y.o. female with a low rectal cancer is undergoing an abdominal perineal resection. During the pelvic dissection, there is sudden massive bleeding. You have packed the pelvis with laparotomy sponges, however the bleeding continues. What would be an appropriate method to try to control the bleeding?
A. Electrocoagulation
B. Hemostatic agents
C. Hemostatic sponge
D. Ligation of the internal iliac arteries
5. Indirect coagulation using muscle is a very effective method of obtaining hemostasis in the setting of pelvic bleeding. Which of the following statements is true regarding this method of hemostasis?
A. A vascularized piece of muscle is sewn over the bleeding area
B. The muscle is easily moldable to the bleeding surface
C. Muscle fragment welding is only effective for one bleeding site
D. The muscle is typically harvested from the psoas muscle
6. Which of the following statements are true regarding ligation of the pelvic vasculature to obtain control of massive pelvic bleeding?
A. Ligation of the internal iliac veins reduces pelvic flow by 49% thus promoting hemostasis.
B. If both internal iliac arteries are ligated, there is a high likelihood of pelvic ischemia
C. After ligation of both internal iliac arteries, there is risk of bladder and gluteal necrosis.
D. The internal iliac artery should be ligated just proximal to the posterior division branch.
答案：BADDBC