董正平：小青龙汤临床运用心悟

入秋以来，咳嗽病人渐多。虽然中医自古有“秋燥伤肺”的说法，但秋天出现的咳嗽并不都属于燥邪伤肺。近日治疗咳嗽病人不少，基本都属于寒邪犯肺或外寒内热证，所用之方，多为仲景麻桂剂，使用最多的是小青龙汤。

书本所述：小青龙汤为治疗外寒内饮所致咳喘的经典方剂。其主症为咳喘，外寒的表现为恶寒发热、头身疼痛、无汗，内饮的表现为痰涎清稀而量多。关于其痰涎的特点，刘渡舟老描述得更为具体“清稀泡沫样痰，落地成水；或痰寒而亮，如鸡蛋清状”（《伤寒论十四讲》）。多年来，我都将以上内容作为临床运用小青龙汤的金科玉律，不敢越雷池半步。由此也积累了一些典型案例，详见本人拙著《经方浅悟》小青龙汤相关篇章。

然而，临证既久，发现临床上有一类病人，其主症为咳喘气急甚至胸闷，兼见恶寒发热（或不发热）、头身疼痛、无汗，鼻塞、鼻音重、喷嚏、流涕，舌淡苔润，脉紧等典型的寒邪闭肺证，但却表现为无痰，或仅有少量的白粘痰。此时，单纯用麻黄汤或三拗汤治疗，虽有疗效，但功力还是稍逊一筹。

这个问题促使我进一步思考：通常认为小青龙汤治疗内饮的药物组合是半夏、细辛、干姜，那么这组药是不是只有出现以“痰涎清稀而量多”为特点的咳喘才能使用呢？半夏，《神农本草经》：“味辛平，主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩，胸胀，咳逆，肠鸣，止汗。”记载了其治疗咳逆的功效。细辛，《本经》：“味辛，温。主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。明目，利九窍。”其治疗的主症也有“咳逆”。干姜，《本经》：“味辛温，主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利。”其治疗主症有“胸满咳逆上气”。干姜辛温燥烈，除了可以化饮，温肺散寒之力甚强，因此，寒邪闭肺，非此不能温散。有一种说法认为干姜“守而不走”，这纯属道听途说之言、以讹传讹之论。干姜温散之力甚强（相较而言，生姜力量要弱得多），我在《伤寒论》师承课堂曾经带领学生们一次喝下10克干姜煎服的药液，很多人喝完之后，顿觉胃部温暖，随之即感到全身温暖并微微汗出，这是干姜温散之力的明证，又怎么能说它“守而不走”呢。综上可见：半夏、干姜、细辛的组合可以治疗寒邪闭肺所致的咳逆，并不一定非要见到“痰涎清稀而量多”才能使用。此外，在小青龙汤中，麻黄、桂枝与干姜、细辛相配，其开“闭”的力量更强，治疗咳喘兼有寒闭的种种症状（包括：恶寒、无汗，身痛、鼻塞、鼻音重、胸闷等）更有针对性。

经过以上研究和思考后，我在临床上只要见到寒邪郁闭之咳喘，即使患者无痰或痰少而粘，也以小青龙汤为主方，由此疗效大增。此外，通过观察和研究临床病例，我们发现外寒内饮闭肺日久也可以化热。因此，临床如果发现患者咳喘，外寒闭表，内有郁热，甚至内有痰热，也可用小青龙汤加味治疗。（《金匮》即有小青龙加石膏汤的先例）。

案一：某男，14岁，3天前受寒感冒，服三九感冒灵颗粒症状不减。刻下：咳嗽，咽痒、微疼不适，少量白粘痰，鼻塞、鼻音较重，喷嚏，流清鼻涕，量不甚多。恶寒无汗不发热。口不渴，不欲饮。舌淡红，苔薄白润。右脉浮紧略数。

辨证：寒邪闭肺。

处方（小青龙汤）：细辛3、法半夏10、炙甘草6、五味子4、干姜10、桂枝15、生麻黄8、生白芍8，2副。

服药之初，即感浑身温暖，温暖气流直贯鼻窍，诸证顿减。服完两副药后，诸证俱除。以桂枝去芍合二陈汤3副善后。

案二：某女，39，受凉感冒4天，鼻塞，鼻痒，喷嚏，痰、涕色白，稀稠适中，量不太多，咽不适，不咳嗽。汗出、恶风寒。不发热。口干欲温饮，饮水量较多。感冒以来，大便干，腹不胀不疼。小便不黄。舌偏红，苔少。

辨证：太阳中风，营卫不和。

处方（桂枝汤）：桂枝30、生白芍30、生甘草10、生姜20、大枣15，2付。

服药后，鼻塞减轻，大便已不干，仍咽干、痒，干咳，口干欲饮，饮多尿多。鼻塞，鼻涕粘稠色黄。汗较多（气温30多度），怕吹风扇。略有胸闷，稍有头晕。舌淡，苔白滑。

辨证：营卫不和，兼有外寒闭窍，肺有郁热。

处方（小青龙汤加味）：生麻黄4、细辛3、法半夏8、生甘草6、五味子4、干姜3、桂枝6、生石膏20、生白芍10、杏仁8、桃仁8、鱼腥草20、芦根20，2付。

服药后，病愈。

案三：某女，58岁，咳嗽，夜间胸闷气喘，至医院输液（抗生素）3天，效不佳。现：夜间仍有胸闷气喘，晨起咳痰色黄量不多⽽粘，不易咳出（咳出痰，则胸部较适）。鼻塞、晚上重，鼻涕黄绿色、质粘。口干欲饮。头胀，眼不欲睁。犯困，腿没劲。咽不适。无汗不恶寒，后背有微微发热感。舌质偏暗，苔薄白。血常规：白细胞总数、中性粒细胞比例均升高，胸片：支⽓气管炎。

辨证：痰热郁肺。

处方（麻杏甘石汤、苇茎汤、泻白散）：生麻黄6、杏仁10、生石膏20、生甘草10、芦根50、桃仁10、冬瓜仁30、黄芩15、鱼腥草30、桑白皮15、地骨皮15、桔梗 20、枳壳10、大米30，2副。

服药后，胸闷气喘头胀等大减，咯痰较顺。鼻塞，鼻音甚重，鼻涕白粘。无汗，虽不恶寒，多穿点衣服也甚适。咽干欲饮。舌质偏暗，苔白根部偏厚腻。

辨证：外寒未解，内有郁热。

处方（小青龙加石膏汤）：生麻黄8、细辛3、法半夏8、生甘草6、五味子4、干姜4、桂枝6、生石膏15、生白芍6、杏仁8，1副。服药后，鼻塞、鼻音重顿除。

后以小青龙汤加石膏、杏仁、紫菀、芦根、鱼腥草3副，病遂愈。