FDA批准first in class新型降脂药！近20年首个每日1次口服非他汀类降LDL-C药物

2月21日，Esperion公司宣布FDA批准其Nexletol（bempedoic acid）片剂上市，辅助饮食和最大耐受剂量他汀用于治疗成人杂合子型家族性高胆固醇血症（HeFH）患者，或者用于需要进一步降低LDL-C的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者。Nexletol是自2002年以来批准的首个每日1次口服非他汀类降LDL-C药物。

bempedoic acid结构式

bempedoic acid是一种人工合成的二羧酸衍生物，属于first in class的ATP-柠檬酸裂解酶（ACL）抑制剂，通过抑制肝脏内胆固醇的生物合成和上调低密度脂蛋白受体（LDL-R）来降低LDL-C。

具体而言，bempedoic acid（ETC-1002）作为前药口服后，在人体小肠被迅速吸收，进入肝脏后在酰基辅酶A合成酶-1（ACSVL1）的作用下代谢为活性形式（ETC-1002-CoA），对ACL起到竞争性抑制作用。ACL能够将线粒体来源的柠檬酸（Citrate）催化为草酰乙酸和乙酰辅酶A（Acetyl-CoA），乙酰辅酶A是胆固醇和脂肪酸生成合成的底物，因此抑制ACL也就阻断了脂质生物合成。

来源：Esperion公司官网

需要指出的是，他汀类药物也是通过作用于HMG-CoA还原酶来阻断脂质生物合成途径，进而发挥降低LDL-C的作用。bempedoic acid的作用靶点ACL位于HMG-CoA还原酶的上游，而且将bempedoic acid裂解成活性代谢产物的ACSVL1是一种肝特异性酶，只存在于肝脏，不存在于骨骼肌，因此bempedoic acid没有他汀类药物的骨骼肌副作用，这也是bempedoic acid和他汀类药物联用的基础之一。

FDA批准Nexletol主要基于一系列在超过3000例患者中开展的全球关键III期项目的结果。对其中4项合计超过2600例患者的临床试验聚合分析结果显示，bempedoic acid联合中等剂量或最高耐受剂量他汀可以使安慰剂校正后的LDL-C进一步降低18%，bempedoic acid联合低剂量他汀或不使用他汀，可使安慰剂校正后的LDL-C进一步降低21%~28%。

在III期临床研究中，bempedoic acid的耐受性良好，常见不良事件的发生率与安慰剂组相似，最常见（≥2%）且高于安慰剂组的不良事件主要包括上呼吸道感染、肌肉痉挛、高尿酸血症、背痛、腹痛或轻度不适、支气管炎、贫血、肝酶升高等。不良事件严重程度方面，bempedoic acid组大多数都是轻至中度，与安慰剂组类似。

美国大约有9600万人（超过37%的成人人口）伴有LDL-C水平升高，大约有1800万动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或HeFH患者即便使用了最大耐受剂量他汀类药物仍然有较高水平的LDL-C，有较高的心血管事件风险。大约50%的ASCVD患者单独使用他汀药物不能实现LDL-C控制，需要额外降低40%的LDL-C才能达标，Nexletol则为这些患者提供了一种新的治疗选择。

Esperion计划在2020年3月30日正式上市Nexletol，当前正在跟保险支付方沟通确保药品上市后有更好的覆盖和可及性，符合条件的商业保险内患者每片最低只需自付10美元，为期3个月。Esperion同时计划以更低的价格惠及Medicare保险内的患者。

尽管可以降低LDL-C，但是bempedoic acid在降低心血管发病率和死亡率方面的获益尚未证明。Esperion启动了一项代号为CLEAR的全球心血管结局研究，评估bempedoic acid在减少只能耐受低剂他汀的心血管疾病患者或有较高心血管疾病风险的患者的主要心血管事件方面的获益。该研究在32个国家的超过1400个中心招募了14032例患者，已经在2019年8月完成招募，目前正在进行中。

Esperion开发的第二款降脂药 bempedoic acid/依折麦布复方片剂也正在接受FDA审评，PDUFA审评期限是2020年2月26日。第一三共曾在2019年1月与Esperion签订协议，同意向Esperion支付1.5亿美元首付款、1.5亿美元监管和销售里程金，以及基于产品销售额的特许权使用费，获得了bempedoic acid以及bempedoic acid/伊折麦布在欧洲的独家销售权。