『8分钟创伤』胫骨远端关节面骨折：切开复位和经皮接骨板固定术
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胫骨远端骨折主要发生在胫骨远端较宽的方形区域，多合并严重软组织损伤。今天就来了解一下胫骨远端骨折的手术治疗，主要包括切开复位和经皮接骨板固定术的手术技巧。
适应证
伴有关节碎片移位的胫骨远端关节内骨折、胫距关节半脱位或胫骨远端关节面的错位。
检查/影像
为了很好的评估挤压或撕裂的伤情，完整的体格检查除了包括跨越骨折部位的肌腱还包括受伤部远端的所有周围神经(腓浅神经、腓深神经、隐神经、胫后神经、胫后神经)。
X线平片
应获取前后位片，侧位片及踝关节和胫骨接合处影像。
A：前后位，片中箭头所示的胫骨前外侧骨折片涉及远端胫腓关节面
B：侧位片，距骨相对胫骨轴和关节面半脱位
牵引下的影像或外固定影像能帮助确定骨折块的位置和大小、力学对线、是否存在踝关节半脱位和关节撞击或冲击。
计算机断层扫描
纠正了主要的骨折移位后，对于检查最初闭合复位或外固定，这CT扫描最有效。如下图CT所示，标明了前部骨折线的位置(箭头所示)。
▲ CT扫描图
对关节内骨折块的分析可以确定最佳手术入路以及内固定位置。
为了完成满意复位提前评估骨折块间的粉碎情况。
冠状重建影像和矢状重建影像可以帮助分析复杂的骨折类型。
A：冠状重建影像；B：矢状重建影像
外科解剖
腓浅神经
腓深神经
隐神经和隐静脉
胫前肌肌腱
趾长伸肌
伸肌支持带
治疗方案
在需要切口的位置如果有严重的软组织水肿和任何骨折处水疱的再上皮化，我们需要处理了这些情况再行明确复位和固定。
手术入路，复位方法的选择以及是否应用经皮小切口接骨板固定术取决于骨折类型和软组织覆盖情况。其他的方法也可以选择，包括可延展的前外侧入路，他可以同时处理腓骨和胫骨的骨折，还包括可以延展的前正中入路，关节前切开术和前外侧经皮小切口接骨板固定术。
手术技巧
1患者体位
患者仰卧位，垫高患肢同侧的大转子以维持下肢中立位。将下肢用射线可透的材质垫高为20cm以维持下肢的中立位，既可以放松腓肠肌对踝关节的牵拉，还方便术中进行X线透视。
▲ 用射线可透的小平台将患肢小腿垫高20cm
止血带置于患侧大腿根部。
准备膝关节以上的大腿部分并包裹以获得最大程度的活动度。
主刀医生和助手分别站在床尾和一侧的中间位置；另一侧准备好X线透视仪。电刀和吸引器接好从床头递过来。
▲ 示意图
注意事项
将脚后跟抬至相同高度，由于腓肠肌使踝关节向前脱位，这导致复位困难。
下肢近端外旋使踝关节面相对胫骨长轴内旋，从而导致复位不良。
2入路/显露
进行腓骨接骨板固定的侧位切口
在腓骨远端做一纵切，这一切口稍微靠后，切口以骨折处为中心。
▲ 手术切口，以骨折处为中心
踝关节前切口
术前CT扫描显示出前面主要骨折线，基于这条骨折线做一跨越纵行切口，长度在踝关节上3cm下2cm。分离组织直至伸肌支持带，为避免进一步破坏筋膜血管不要再过多的分离旁边组织。
前正中切口或靠内侧暴露骨折，切开伸肌支持带和位于其下的胫骨前肌肌腱鞘，从前方骨折线处牵开胫骨前肌肌腱。
侧位切口暴露骨折时，在趾长伸肌上方切断伸肌支持带，从骨折线处牵开趾长伸肌腱。
纵向切开这个腱鞘的后面，然后切开关节囊以及脂肪垫进入踝关节。进一步分别从前正中和侧位切开暴露骨折断端。
经皮内侧支撑接骨板放置入口—远端内侧切口。
纵向切口直接跨越内踝，切口长度为自内踝突起近端4cm至远端2cm。
▲ 手术切口
用来支撑接骨板近端螺钉打入的近端内侧切口。
做一纵向内侧切口跨越经内侧置入的支撑接骨板的近端。
切口长度为3cm就足够暴露接骨板近端，还可容许有适度的空间来打入接骨板近端的两个螺钉。
▲ 手术切口
内侧切开小口—用来打入接骨板中间部位螺钉。
经皮切开一个小口，然后钝性分离以免损伤隐神经和隐静脉。
这些切口与打入胫骨髓内钉远端锁钉而做的切口类似。
要点与注意事项
当远端胫骨骨折应用多个切口时，切口之间尽可能保证距离并避免重叠，不一定非得遵从7cm规则，这样可能就避免了并发症的发生。
外固定架起到一个关节牵张器的作用，除了有利于关节面与胫骨轴的对位，还有利于暴露和复位关节骨折块。
要避免使用自动牵拉器与强力软组织牵拉器，否则会导致创缘组织坏死。
3复位和固定胫骨与腓骨
应用外固定架
在胫骨长轴的近端嵌入两个外固定架螺钉，距离胫骨骨折线近端的接骨板螺钉至少10cm。
跟骨牵引杆从跟骨结节穿过，避开外侧的腓肠神经和内侧的神经血管束。
用一个三角架将他们接合起来。
内侧和外侧的牵引杆维持轴对位和长度(图A)。两根牵引杆在近端前倾而远端后倾，从而纠正距骨的向前错位(图B)。
▲ 手术图片
在固定好接骨板后的X线片中，距骨复位到Chaput骨折块下方。在侧位片中，距骨复位到胫骨关节面下。
A：固定好接骨板后的X线片
B：侧位片
为了维持踝和足的位置，另外可在第一趾骨底部增加一个牵拉螺钉并将它与主支架连接起来。
要点与注意事项
尽管外固定架需要根据复位不良的状况进行调整，一旦它的临时应用可以帮助腓骨骨折的复位和复位。
用外固定器通过寻找外侧Chaput骨折块来进行良好复位。应该将距骨顶部复位到这个骨折块下方。
外固定架的钉子如果太靠近骨折处，例如位于距骨颈处，会影响到充分暴露骨折、进行复位和固定的切口，还会增加感染的机会。
4关节面的解剖复位
通过前面切口暴露进入踝关节，牵开胫前肌腱。
A：通过前面切口暴露进入踝关节
B：牵开胫前肌腱
从前面正中切口骨膜外剥离，显露出关节骨折断端。
使用一个小的骨/牙挑或直角钳夹出骨折间的碎片、组织和关节内碎片。
▲ 示意图
基于对CT扫描图像的分析和术中了解的情况，处理并解剖复位关节内骨折块。复位过程中同时用到直接钩拉的小骨钩，经皮克氏针和韧带夹板修整等。
直接或经皮克氏针起到暂时固定的作用；确认复位效果满意后再按适当方向拧入小型或微型拉力和定位螺钉。
要点与注意事项
调节外固定器有利于骨折的复位。
肉眼观察复位后，再用X线透视仪确定复位效果满意。将X线束向尾部倾斜时影像图显示关节的后面，向头部倾斜时影像图显示关节的前面。
骨折碎片之间的嵌顿组织清理不完全常常导致不满意的关节复位。
5在内侧植入经皮支撑接骨板
通过内侧远端切口将胫骨内侧面外膜从远端至近端剥离。
利用X线透视确定所需接骨板的合适长度。Cobb剥离器或接骨板末端可以帮助测量。
当需要应用一个较长的接骨板时，则通过内侧近端切口从近端至远端剥离骨膜。
支撑接骨板经皮植入。在最近端的两个螺钉锁定之前需要进行前后位和侧位透视，以确保关节外复位和接骨板安放位置令人满意。
A：支撑接骨板经皮植入
B：手术图片
仔细选择好内侧接骨板的长度，纠正内翻再固定好接骨板近端，确保接骨板远端位于胫骨关节面的前内侧中央。
其余的螺钉分别在远端和近端固定。简单骨折时，干骺端拉力螺钉经皮通过接骨板固定。
术后进行X线透视和CT扫描以评估关节内复位和固定情况。
要点与注意事项
这种情况实现对接骨板进行弯曲塑形处理很有用。保证接骨板很好贴服骨远侧表面，避免接骨板突出部分可能会造成的潜在损伤。
利用非锁或可变角锁定接骨板将远端螺钉分别固定于关节骨折块的前外侧和后外侧，螺钉深入关节骨皮质下最大限度地维持关节面。
6闭合伤口
前面切口
缝合伸肌支持带防止相应肌腱形成弓弦状，并能大大减少其对覆盖皮肤的张力。
皮肤用尼龙缝线外翻垂直褥式方法缝合。
内侧切口
此处组织需审慎处理，以防止缺血和坏死。
皮肤用尼龙缝线外翻垂直褥式方法进行单层缝合。
术后护理和预后
为了软组织水肿早日消除和创口的早日愈合，在术后第一个星期，踝关节需维持中立位置制动。一周后不应该再有明显的伤口引流。
当软组织水肿有所改善时，可以进行早期运动和物理治疗，通常在术后两周内。患肢在术后六周内禁止负重。
到六周时，如果X线片显示骨折愈合，患肢可以开始部分(50%)负重。为防止残留踝关节僵硬需要积极地进行功能锻炼。
三个月时，进行拍片如果显示骨折进一步愈合，则病人可以恢复正常负重。