朱良春搞定风湿病的治疗法则

从痹病三个主症谈用药经验

“痹病”是风湿类疾病之总称，包括类风湿性关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、骨质增生及坐骨神经痛等疾病。其共同特征均以关节疼痛、肿胀、拘挛僵直为主症。

其病因、病机均以风、寒、湿、热之邪外袭，气、血、痰、瘀内阻，导致经脉闭阻，凝涩不通，气血壅滞，痰瘀胶结，深入经隧骨骱，如油入面，难以化解，以致病情反复缠绵，施治颇感棘手，绝非一般祛风、散寒、燥湿、清热、通络、止痛之品所能奏效。

且久痛多虚，久痛多瘀，久痛入络，久必及肾，故在治疗上需于常规辨治基础上，参用益肾培本、涤痰化瘀、钻透剔邪之品，庶可奏效。兹就疼痛、肿胀、僵直拘挛三个主症，结合临床实践，谈谈用药经验。

一、疼痛

疼痛是痹病最主要的症状之一，如果能够迅速缓解疼痛，则患者信心增强，病情易趋缓解。根据疼痛的临床表现，可分为风痛、寒痛、湿痛、热痛、瘀痛，此五者只是各有侧重，往往多是混杂证型，难以截然分开。

风痛

其疼痛多呈游走状，走注无定，因“风者善行数变”之故。祛风通络以治其痛，是为正治。在辨治基础上，轻者可以加用独活，因《名医别录》谓其“治诸风，百节痛风，无问久新者”;

《本草正义》称“独活为祛风通络之主药，……能宣通百脉，调和经络，通筋骨而利机关，……故为风痹痿软诸大证必不可少之药。”

本品确有镇痛、抗炎镇静、催眠之作用，用量以20～30g为佳，惟阴虚血燥者慎用，或伍以养血之品，始可缓其燥性。

或用海风藤30～45g亦佳，以其善解游走性之疼痛。重证则宜选用蕲蛇，《玉楸药解》谓其“通关透节，泄湿驱风”;《本草纲目》称其“内走脏腑，外彻皮肤，无处不到也”。

本品透骨搜风之力最强，乃“截风要药”。不仅善于祛风镇痛，而且具有促进营养神经的磷质产生之功，对拘挛、抽搐、麻木等症有缓解改善作用。

还能增强机体免疫功能，使抗原、抗体的关系发生改变，防止组织细胞进一步受损，促使痹证病情之稳定，提高疗效。以散剂效佳，每次2g，1日2次，如入煎剂需用10g。

寒痛

因寒邪内阻经脉而致之疼痛，临床最为多见，受寒加剧，得温稍舒，治宜温经散寒，而止其痛。川乌、草乌、附子、细辛四味乃辛温大热之品，善于温经散寒，宣通痹闭，而解寒凝。

川乌、草乌、附子均含乌头碱，有大毒，一般多制用，每日15～30g;生者应酌减其量，并先煎1小时，以减其毒。细辛可用8～15g，有人曾报道用60～120g，未见毒副作用，可能与地域、气候、体质有关，仍宜慎重为是。或用穿山龙30g，徐长卿15g，亦有祛寒止痛作用。

湿痛

痛处有重着之感，肌肤麻木。治当健脾化湿，参用温阳之品。湿去络通，其痛自已。生白术45g，苍术15g，熟苡仁30g，制附子15g，具有佳效。或用钻地风、千年健各30g，善祛风渗湿，疏通经脉，以止疼痛。

热痛

多见于痹证急性发作期，或邪郁已久而化热者，其关节红肿热痛，得凉稍舒，伴见发热、口干、苔黄、脉数等一派热象。常规用药收效不著时，加用羚羊角粉0.6g，分2次吞，可以奏效。黄宫绣《本草求真》明确指出：“历节掣痛，羚羊角能舒之”。

用山羊角或水牛角30g亦可代用。关节红肿热痛，如仍不解者，可服用“犀黄丸”，当能挫解。同时外用“芙黄散”(生大黄、芙蓉叶各等分研细末)以冷茶汁调如糊状，取纱布涂敷患处，每日1换;或用鲜凤仙花茎叶(透骨草)捣拦外敷亦佳，可以加速消肿止痛，缩短疗程。

瘀痛

久痛多瘀，凡顽痹久治乏效，关节肿痛，功能障碍，缠绵不愈者，多是病邪与瘀血凝聚经隧，胶结难解，即叶天士所云“络瘀则痛”是也。

常规用药，恒难奏效。必须采取透骨搜络、涤痰化瘀之品，始可搜剔深入经隧骨骱之痰瘀，以蠲肿痛。而首选药品，则以蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蚕、天南星、白芥子之属最为合拍。

其中虫类药之殊效已为众所周知，唯天南星之功，甚值一提：生天南星苦辛温有毒，制则毒减，能燥湿化痰，祛风定惊，消肿散结，专走经络，善止骨痛，对各种骨关节疼痛，具有佳效。《神农本草经》之“治筋痿拘缓”，《开宝本草》之“除麻痹”，均已有所启示。

就类风湿性关节炎来说，其基本病变是滑膜炎，在体液免疫异常方面，滑膜组织有大量淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞及肥大细胞等集聚。

类风湿因子无论是IgM、lgG、IgA，都大多在关节内部产生，这些病理变化，似与痰瘀深结经隧骨骱之机理，相为吻合，前贤指出南星专止骨痛，是很有深意的。其用量制南星可用15～30g。

二、肿胀

“湿胜则肿”，此为关节肿胀形成之主因。早期可祛湿消肿，但久则由湿而生痰，终则痰瘀交阻，肿胀僵持不消，必须在祛湿之时，参用涤痰化瘀，始可奏效。通常而言，“伤科治肿，重在化瘀;痹证治肿，重在祛湿”。二法同时并用，相得益彰，可提高疗效。

肿胀早期，常用二妙、防已、泽泻、泽兰、土茯苓等。

中后期则需参用化痰软坚的半夏、南星、白芥子和消瘀剔邪的全蝎、地鳖虫、乌梢蛇等。

此外，七叶莲长于祛风除湿，活血行气，消肿止痛，并有壮筋骨之效。又刘寄奴、苏木、山慈姑均擅消骨肿，亦可选用。

三、僵直拘挛

僵直、拘挛乃痹病晚期之象征，不仅疼痛加剧，而且功能严重障碍，有时生活不能自理，十分痛苦。此时均应着重整体调治，细辨其阴阳、气血、虚实、寒热之偏颇，而施以相应之方药。

凡关节红肿僵直，难以屈伸，久久不已者，多系毒热之邪与痰浊瘀血混杂胶结，在清热解毒的同时，必须加用豁痰破瘀、虫蚁搜剔之品，方可收效。

药如山羊角、地龙、蜂房、蜣螂虫、水蛭、山慈姑等，能清热止痛，缓解僵挛，如肢节拘挛较甚者，还可加蕲蛇、山甲、僵蚕等品。如属风湿痹痛而关节拘挛者，应重用宽筋藤，一般可用30～45g。

偏寒湿者，重用川乌、草乌、桂枝、附子、鹿角片等。此外，青风藤、海风藤善于通行经络，疏利关节，有舒筋通络之功，与鸡血藤、忍冬藤等同用，不仅养血通络，且能舒挛缓痛。

伴见肌肉萎缩者，重用生黄芪、生白术、熟地黄、蜂房、石楠藤，并用蕲蛇粉，每次3g，1日2次，收效较佳。

以上诸证在辨治时，均需参用益肾培本之品，药如熟地黄、仙灵脾、仙茅、淡苁蓉、补骨脂、鹿角片、鹿衔草等，始可标本同治，提高疗效。

风湿病的中医治疗法则：

1、行痹：以肢体关节痛无定处，走窜为特点。治法：祛风通络，散寒除湿。

2、痛痹：以痛有定处而剧烈为特点，得热痛减，遇寒加重。治法：经散寒，祛风除湿。

3、着痹：关节疼痛重着，痛有定处，肌肤麻木不仁，屈伸不利。治法：除湿通络，祛风散寒。

中医辨证论治：

(1)古方：

①柴葛解肌汤(《伤寒六书》)：柴胡、葛根、甘草、黄芩、羌活、白芷、芍药、桔梗、石膏。适用于风湿性关节炎之恶寒发热，关节疼痛，肌肉酸楚，中医辨证为风热在表者。

②羌活胜湿汤(《内外伤辨惑论》)：羌活、独活、藁本、防风、川芎、炙甘草、蔓荆子。适用于风湿性关节炎之头痛头重，腰背重痛，恶寒微热，中医辨证为风湿在表者。

③三痹汤(《妇人良方》)：独活、秦艽、防风、细辛、当归、芍药、川芎、干地黄、杜仲、牛膝、党参、茯苓、甘草、肉桂心、黄芪、续断、生姜。适用于风湿性关节炎日久不愈，腰膝冷痛，手足拘挛，中医辨证为风寒湿痹，属于肝肾两亏，气血不足者。

④蠲痹汤(《百一选方》)：羌活、姜黄、当归(酒浸)、黄芪(蜜炙)、赤芍、防风、炙甘草、生姜。适用于风湿性关节炎关节游走疼痛，尤以项背、肩肘疼痛为甚，中医辨证为风痹者。

⑤宣痹汤(《温病条辨》)：防己、杏仁、连翘、滑石、苡仁、半夏、蚕沙、赤小豆皮、栀子。适用于风湿性关节炎骨节烦疼，活动不利，寒战热盛，中医辨证为湿热痹者。

⑥加减木防己汤(《温病条辨》)：木防己、石膏、桂枝、苡仁、滑石、通草、杏仁。适用于风湿性关节炎急性期，关节红肿热痛者。

⑦乌头汤(《金匮要略》)：乌头、麻黄、黄芪、芍药、甘草、蜂蜜。适用于风湿性关节炎关节剧痛，喜暖恶寒者。

⑧桂枝芍药知母汤(《金匮要略》)：桂枝、芍药、炙甘草、麻黄、白术、知母、防风、炮附子、生姜。适用于风湿性关节炎关节冷痛，按之热感，或关节红肿，但触之不热，遇寒痛甚者。

⑨桃红饮(《类证治裁》)：桃仁、红花、川芎、归尾、威灵仙。适用于风湿性关节炎关节疼痛，痛有定处，肿胀难消，活动不利者。

⑩身痛逐瘀汤(《医林改错》)：秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、香附、五灵脂、牛膝、地龙、当归。适用于风湿性关节炎痛有定处如针刺，肌肤青紫，舌紫脉涩者。

(2)经验方：

经验方1：双花、蒲公英、生石膏、龙胆草、土茯苓、虎杖、生地、木通、赤芍、桃仁、蝉衣、炙水蛭、乌梅、甘草，嫩桑枝或鲜芦根适量煮汤代水。适用于急性风湿热关节红肿疼痛，恶寒发热，皮肤结节红斑者。黄柏、黄精、鳖甲、秦艽、木瓜、防己、丝瓜络、威灵仙、青蒿、忍冬藤、鸡血藤、夜交藤、地龙、五味子、嫩桑枝或鲜芦根适量煮汤代水。适用于急性风湿热高热已退，关节红肿渐消，但仍有低热，口干，关节疼痛者。黄芪、黄精、鸡血藤、丹参、青蒿、千年健、龟板胶、地龙、桂枝、白蔻、鸡内金、土元、枸杞、桂圆、茉莉花、夏枯草。适用于急性风湿热恢复期。

经验方2：防风、桂枝、白芍、当归、羌活、独活、白术、苡仁、细辛、黄芪。适用于慢性风湿性关节炎属风寒湿痹者。

经验方3：桂枝、鸡血藤、制川草乌、白芍、当归、黄芪、防风、炙甘草。治疗慢性风湿性关节炎，在本方的基础上根据风寒湿的偏重及关节疼痛的部位对症加减。

经验方4：苡仁、牛膝、苍术、木瓜、香附、防己、当归、乳香、没药、桃仁、红花、地龙、桂枝、苏梗、乌药、秦艽、川芎、甘草。水煎煮酒送服。治疗风湿性关节炎关节疼痛，经久不愈者。

熏洗疗法：

熏洗疗法是将中药煎煮后，乘热对患部熏蒸或浸泡，使药性从毛孔直入病所。有祛风散寒，舒筋活络的作用。主要用于治疗风寒湿痹。现介绍几种常用的配方。

①海桐皮、桂枝、海风藤、路路通、宽筋藤、两面针各30g，水煎，每日1次，每次20分钟，连续使用1个月。

②川、草乌各20g、白芷50g、羌活、独活各50g、细辛10g、川芎、桂枝各30g、威灵仙、伸筋草、透骨草各60g，水煎，每日2～3次，每次15分钟，5～10天为一疗程。

③艾叶、红花各9g、透骨草30g、花椒6g、水煎。每日1～2次。

④土鳖虫12g、苏木30g、大戟6g、寻骨风20g、水煎。每日1～2次。

⑤桑枝、柳枝、榆枝、桃枝各70cm，熬水熏洗患处，每日2～3次。

⑥透骨草、追地风、千年健各30g，熬水熏洗患处，每日2次。

外敷疗法：

本法是将药物局部或穴位外敷。有促进局部血液循环，散寒祛湿，消肿止痛的作用。

(1)菖蒲、小茴香各60g，食盐500g，同炒热，布包，烫患处。适用于肢体关节冷痛，遇寒痛增，得热痛减者。

(2)石蒜、生姜、葱适量捣烂，外敷患处。适用于关节疼痛，怕风畏寒者。

(3)新鲜骨碎补3～5根捣烂敷患处。适用于关节冷痛者。每次5～10分钟即可见效。

(4)桃仁、白芥子各6g研细末，用适量蛋清调成糊状，外敷关节痛处，3～4小时可止痛。注意不可久敷。

(5)如意金黄膏涂患处，用纱布盖好，每日换1次。适用于关节红肿者。

(6)仙人掌适量捣成泥状，涂敷患处。

(7)鲜紫花地丁适量，捣烂敷患处。

(8)蒲公英120g，加水煮成药液，用毛巾浸透，湿敷患处。

(9)山栀末、飞罗面各等份，用开水或醋、黄酒、蛋清调成糊状，敷痛处。敷处现青色，无碍，数日可退。

(10)绿豆粉和鸡蛋清调敷患处。

以上6～10疗法，均适用于关节红肿灼热、疼痛剧烈、得冷则舒、屈伸不利者。有较好的清热、消肿、止痛作用。

(11)坎离砂(熨剂)：用铁屑和醋混合后，产生温热效应，直接熨敷局部。已被制成外用熨剂成药。适用于肢体关节冷痛、重着，或痛处有肿胀者。

针疗法：

疗法1

(1)取穴：外关、曲池、手三里、足三里、外膝眼、阳陵泉、血海、风市、环跳、条口、绝骨、昆仑、肾俞、命门、至阴、阿是穴。

(2)药物及方法：选用复方马钱子注射液，根据患病部位，每次选穴2～3个，每次注射0.5～1ml药液，日1次，7次为1疗程，疗程间隔4～7日。

疗法2

(1)取穴：上肢取外关为主穴，配曲池、合谷；下肢取阳陵泉为主穴，配绝骨、解溪；腰背取大杼为主穴，配大椎、身柱、至阳、阳关、命门。

(2)药物及方法：用凤仙透骨草、骨碎补注射液，每次选3～6个穴位，每穴注药0.5～0.8ml。10次为1疗程，隔日1次，3个疗程后休息2～4周。

疗法3

(1)取穴：①膝眼、鹤顶、阳关、曲泉、委中。②梁丘、血海、阴陵泉、阳陵泉。③足三里、三阴交、昆仑、照海。

(2)方法：每次取各组的1～3穴，隔日1次，交替取穴。用28号毫针5～6寸及电针机。用捻转泻法，重刺激，留针20～30分钟，5～10分钟行针1次。电针用疏密波20～30分钟，刺激强度以能耐受为度，10次为1疗程。

推拿法：

(1)取穴；指掌关节取合谷、后溪、二间、中渚、劳宫、四缝；腕关节取曲池、天井、小海、手三里、等；肩关节取肩贞、天宗、肩井、臂；踝关节取昆仑、丘墟、悬钟、解溪、商丘、太溪、申脉；膝关节取膝眼、阳陵泉、阴陵泉、委中、梁丘、丰隆、足三里；髋关节取环跳、秩边、髀关、承扶；下颌关节取下关、合谷、翳风、颊车、内庭；脊柱关节取病变部位相应的督脉和膀胱经有关穴位。

(2)操作手法

①上肢：a.患者取仰卧或坐位，先用推法和一指禅推法，继用滚法、揉法，沿指、腕、肘反复施术，在受累关节处作重点治疗。b.捻指间关节；按掐四缝、劳宫；点阳溪、大陵、曲泽，拿合谷、曲池、肩井。c.屈伸、摇、搓、拔伸各受累关节。d.擦热患处再施拍打诸法，使热透入关节。

②下肢：a.患者取卧位，先用推法和一指禅推法沿足太阳经施推、滚、揉、

加味大柴胡汤治疗急慢性中耳炎

大柴胡汤，系仲景治少阳兼里实之主方。有不少临床业医者，常用本方加减治疗胆道疾患收效满意。然少阳胆和三焦之脉皆循耳前耳后入耳中，若因邪郁少阳，壅阻脉络而成为中耳疾病者，予以本方加胆草、甘草治之屡见良效，现分析如下：

一、病名及发病特点

急慢性中耳炎，属中医“耳聤”“耳脓”、“风耳”范围，为临床常见病之一，尤其是幼儿及儿童发病最多。常因急性发作失治或延误而转为慢性，甚或久治不愈鼓膜穿孔致成耳聋。

二、方药组成及分析

（一）药味：由柴胡、黄芩、法半夏、生姜、枳实、大黄、白芍、胆草、甘草九味药物组成。

（二）分析：

1.中耳炎的形成：

手足少阳之脉，皆“从耳后，入耳中，出走耳前”。耳亦为少阳之上窍，若恣食肥甘，胆汁疏泄失常，壅阻胆腑，郁而化热，循经上炎，迫伤空窍，致经隧不通而成。热伤则耳中肿痛而为“风耳”；热盛肉腐成脓内溃而为“耳脓”；久则脓水积聚成块而为“耳聤”。故拟少阳经腑并治之法，用加味大柴胡汤以直清经腑之热，俾邪解络通而告愈。

2.药物浅析：

方以小柴胡汤清泄少阳经脉之风热，加枳实、大黄通泄胆腑之郁热。六腑以通为顺，胆为六腑之一，故大黄为不可少之要药，用此既和瘀达胃，亦导热下行。枳实既可增强胆汁排泄，又能导滞行气、疏通胆道。白芍、甘草、胆草和里直清胆热而解毒，又缓郁热上壅之势而下行。全方共为经腑并治，釜底抽薪之法也。

3.药物用量：

（3～6岁）柴胡、黄芩各6克。柴胡量不宜大，主要赖以引药至少阳而疏风。半夏、生姜宜轻，各4克，若兼呕可加至6克。枳实、大黄各6克，大黄不应少于6克，若见便秘、口干、苔黄者，大黄可增至12克。白芍6克，舌质红者可改用赤芍6克，或赤白芍并用。胆草6克，若见口苦，耳道肿痛甚者可加至10克。甘草3克，呕者去之（用量可随年龄增减）。

三、典型病例

例一、范x x，男，5岁。其母代诉：三天前去舅父家，入睡后推被扬手掷足，次日即面赤耳红，发热恶寒，并唤头痛，急以解热止痛片，症似减轻，第二天发烧更高，且见怕冷、口渴、不欲食，随唤右耳中痛，咀嚼困难，耳后微肿拒按。体温39.6℃，脉弦滑而数，舌红苔薄黄，面赤耳红。此系少阳郁热上炎，夹风壅阻脉络，属“风耳”——急性中耳炎。与加味大柴胡汤加荆芥、石膏。二日后复诊，热退不再怕冷，耳中疼痛减轻过半，继以前方去荆芥、石膏，令服二剂。未再来诊，随访告愈。

例二、李x x，男，8岁。三年前左耳中痛，后流脓水而多次治疗罔效，近年因“耳脓，而听力减弱，始延余诊治，视其脓液稀白，稍有腥臭。查耳后压之微痛，无寒热头痛，不呕不渴，舌淡苔薄，二便正常，左耳听力减弱，余无异常。以加味大柴胡汤三分之二量加黄芪15克，白芷10克，令服三剂。二诊脓水减少，质稠色白。续前方加白及10克，令服五剂，后未再诊。次年因感冒头痛就诊，询其耳疾，言去年五剂尽，至今未复。

四、运用及加减

（一）急性中耳炎：证见寒热往来，口苦，咽干，耳中急痛，耳后压痛，舌红苔薄黄，脉弦数或弦滑，治以上方。头痛加僵蚕、菊花；耳中疼痛异常加乳没；耳道及耳前后肿痛硬节加夏枯草、姜黄、红花；口渴去半夏加花粉；高热加石膏；恶寒加荆芥；内溃流水加重胆草用量；流脓加野菊、白芷。

（二）慢性化脓性中耳炎：耳内流脓经年不愈，脓色或黄或白或稠或稀，或有腥臭，耳中微痛，不红不肿，无明显的全身症状，脉舌无异常变化，以上方用量的三分之二以清泄余邪，佐甘温补气内托之黄芪20克，白芷12克。若脓色白稀黄芪可用至30克，白芷15至20克；脓色绿臭者加野菊、黄柏、蒲公英；久久脓水不净加黄芪、白芷、白及；脓色黄稠加花粉、白芷。

上方治疗急慢性中耳炎，临床若能随症加减，可收满意的效果。