【心脏电生理】十三、心房颤动的导管射频消融治疗

心房颤动的导管射频消融治疗

王炎[1] 陈光志[1] 胡梅[1] 马可忠[2] 
 华中科技大学同济医学院附属同济医院[1] 湖北省襄阳市中心医院[2]

射频门槛易也难，学会画圈两个环，
冰冻三尺非一日，牢记解剖过三关。
穿刺间隔是平川，心耳娇嫩莫乱钻，
上下左右肺静脉，开口定位消房颤。

  心房颤动 （房颤）是临床最常见的心律失常之一，常引起心悸，甚至黒曚、晕厥或者休克，此外，容易形成心脏血栓，导致中风、脏器和肢体栓塞，中风风险较一般人群升高近 ５倍，致残和致死率远高于一般无房颤患者的中风。房颤的独立危险因素包括年龄、高血压、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暂停、饮酒、剧烈运动等。

  １９９８年，法国学者 Ｈａｉｓｓａｇｕｅｒｒｅ等发现，肺静脉内的异位兴奋灶发放快速冲动，可以导致心房颤动，采用经导管射频消融肺静脉局灶治疗阵发性房颤。近二十年来，房颤经导管消融治疗的术式和方法不断发展，以肺静脉电位为消融靶目标的术式从肺静脉内的局灶消融，演变到肺静脉口节段消融、环肺静脉消融、环肺静脉前庭消融等。总体而言，导管消融的成功率，随房颤发作和持续时间延长而降低，其它的影响因素还包括心脏大小、肥胖程度、是否合并严重心脏病等。目前对于甲亢导致的房颤不推荐消融，禁忌症主要包括左房血栓、手术径路可能的致命血栓。此外，少部分患者尽管消融后心电图检查仍为房颤，但患者心悸症状明显改善或者药物变得容易控制心率。

  近年来，心房颤动的消融设备目前主要包括经皮导管射频消融、球囊冷冻消融、环形导管消融。冷冻球囊和环形设计的消融设备可以显著缩短消融时间和术者的学习曲线，目前一般仅用于阵发性房颤患者。相对于导管射频消融，这些设备消融效果的循证学依据相对较少。随着消融导管改进和技术进步，房颤经皮导管消融治疗的有效性逐渐获得肯定，安全性逐渐提高；导管消融治疗房颤在指南中的推荐等级也逐渐升高。

  近期有较大样本研究证实导管消融可以显著降低房颤患者死亡率、卒中和痴呆发生率。本章主要介绍经皮导管射频消融的方法和设备。

第一节 消融适应症

  房颤的导管射频消融，《２０１７ＨＲＳ／ＥＨＲＡ／ＥＣＡｓ／ＡＰＨＲｓ／ＳＯＬＡＥＣＥ房颤导管和外科消融专家共识》的主要推荐如下：（１）阵发性房颤 （Ⅱａ类推荐，Ｂ级证据）；（２）药物治疗无效的阵发性房颤 （Ｉ类推荐，Ａ级证据）；（３）有症状的持续性房颤 （Ⅱａ类推荐，Ｃ级证据）；（４）药物治疗无效的长程持续性房颤 （Ⅱｂ类推荐，Ｃ级证据）；（５）有心衰的房颤患者在应用抗心律失常药物前或后均可考虑消融治疗 （Ⅱａ类推荐，Ｂ级证据）；（６）肥厚型心肌病或年龄 ＞７５岁的房颤患者 （Ⅱａ类推荐，Ｂ级证据）。

第二节 消融设备

  １导航系统

  传统方法采用 Ｘ线透视指引导管移动，目前基本采用三维导航系统指引导管移动进行房颤消融。临床使用的三维标测系统主要有 ＣａｒｔｏＴＭ系统 （ＢｉｏｓｅｎｓｅＷｅｂｓｔｅｒ，ＵＳＡ）和 ＥｎｓｉｔｅＮａｖＸＴＭ系统 （ＡｂｂｏｔｔＩｎｃ，ＵＳＡ）和西门子公司的 ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ导航系统。新型 Ｃａｒｔｏ系统在磁场导航的基础上引入电场，保证解剖精度的基础上，快速建模和使导管可视化。ＥｎｓｉｔｅＮａｖＸＴＭ由于 ５６８ｋＨｚ的低频电位容易被滤波干扰，在特定情况下可能会造成消融导管定位偏差，Ｅｎｓｉｔｅ系统的非接触性球囊电极 （Ｍｕｌｔｉ－ＥｌｅｃｔｒｏｄｅＡｒｒａｙ，ＥｎＳｉｔｅ－ＭＥＡ）对房颤术后的非持续性、血流动力学不能耐受的心动过速及不稳定的心律失常标测具有优势。西门子公司的 ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ导航系统，通过磁靶向技术为心脏介入过程中的导管定位，在患者现有的透视图像上实时显示导管的准确位置，可在房颤手术中显著降低 Ｘ线辐射的剂量。

  ２操控设备

  ＨａｎｓｏｎＲｏｂｏｔｉｃ机械臂 可实现导管室外的控制操作消融。Ｓｔｅｒｅｏｔａｘｉｓ磁力导航 可实现导管室外的控制操作消融和远程遥控消融。

  ３相关导管

  （１）消融导管

  １）盐水灌注导管：目前应用较多的普通开放盐水灌注导管有美国强生的ＴＨＥＲＭＯＣＯＯＬ、雅培公司的 ＴｈｅｒａｐｙＴＭ ＣｏｏｌＦｌｅｘＴＭ柔性头端消融导管和 ＩＢＩ导管，其中ＣｏｏｌＦｌｅｘ为柔性头端设计，保证与组织贴靠的一面有充分的灌注，提高消融效率，同时减少了用力贴靠时单点压强过大，从而减少并发症的发生，消融效率显著提高。
２）有压力传感的盐水灌注导管：目前应用较多的雅培公司的的 ＥＣＩ（电耦合指数）接触传感、强生公司 ＢｉｏｓｅｎｓｅＷｅｂｓｔｅｒ的 ＳＭＡＲＴＴＯＵＣＨ技术，监测接触力的导管能显著降低风险和增加导管消融的有效性；强 生 公 司 新 一 代 ＴＨＥＲＭＯＣＯＯＬＳＭＡＲＴＴＯＵＣＨＴＭＳＦ导管，为 ５６孔灌注压力导管，明显降低血栓和栓塞发生率，有着更高效的消融效率。

（２）指引鞘管

  １）普通指引鞘管：在左心房内操作，有的中心采用单鞘管交换导管，另外的中心采用双鞘管同时放入标测导管和消融导管。对于双鞘管操作，选择方案包括：（１）选用两个 ８５Ｆ的 ＳＬ１鞘管；（２）选择 ８０Ｆ的 ＳＲ０鞘管 ＋８５Ｆ的 ＳＬ１鞘管，本方案须注意分辨两种鞘管的内芯导丝，８５Ｆ的内芯导丝不能通过 ８０Ｆ的内鞘管，此外穿刺完须交换鞘管。

  ２）可控弯的指引鞘管：如果采用可控弯的指引鞘管，则在房颤消融时导管更容易到达目标区域，稳定性更佳。

第三节 消融方法

一、术前准备

  １物品准备

  １）血氧饱和度监测仪、无创或有创血压监测、体外除颤器、呼吸机；

  ２）导航设备：Ｃａｒｔｏ系统、Ｅｎｓｉｔｅ系统、或者 ＭｅｄｉＧｕｉｄｅＴＭ系统；

  ３）消融仪器：兼容冷盐水灌注的消融仪、盐水灌注泵；

  ４）仪器软管：盐水灌注软管

  ５）消融导管：冷盐水灌注消融导管；

  ６）房间隔穿刺鞘 ＼穿刺针：８５ＦＳｗａｒｔｚＳＬ１或者 ＨｅａｒｔＳｐａｎ鞘管，１根房间隔穿刺针；

  ７）标测电极 ＼连接线：Ｌａｓｓｏ电极 ＼连接线，或者 ＰｅｎｔａＲａｙ导管 ＼连接线；

  ８）冠状窦电极导管 ＼连接线：可从颈静脉／锁骨下静脉放置，房颤患者推荐采用可控弯冠状窦电极从股静脉放置，以减少气胸和血胸风险。

  ９）其它物品

  细导尿管 ＼导尿包：１个；

  微量输液泵：１个；

  芬太尼 （０１ｍｇ）３－５支，咪唑安定 （１０ｍｇ）１－２支；

  拮抗剂准备：纳洛酮 ２支、氟马西尼 ２支；

  对比剂 １００～１５０ｍｌ；

  灌注盐水：低浓度肝素盐水 （１０００ｕ／１０００ｍｌ盐水），建议采用 １０００ｍｌ／袋，为减少排气操作，预计用量大者可采用连通管连接 ２袋。

  ２术前准备

  １）知情同意：患者和家属签署手术同意书，了解相关风险和成功率；

  ２）化验检查：血常规、肝肾功能、血电解质、出凝血时间、人类免疫缺陷病毒抗体、梅毒螺旋体抗体、丙型肝炎、乙肝两对半检测；

  ３）一般检查：体表心电图、Ｘ线胸片，超声心动图了解心脏左房大小和左室射血分数；

  ４）术前行食管超声心动图：确定左心房尤其是左心耳有无血栓；

  ５）多排 ＣＴ或 ＭＲＩ检查：三维重建左心房和肺静脉，一般须包括前后位、后前位、左侧位、右侧位、头足位、左前斜和右前斜多个体位，注意肺静脉的结构与左心耳的关系，可在 ＲＡＯ４５度重建观察左心房、主动脉、肺静脉前庭与脊柱等解剖标志的关系，有助于穿刺时辅助选择房间隔的穿刺位点；

  ６）拟行全身麻醉患者，须请麻醉科医师会诊作全麻准备；

  ７）对于术后观察常规进 ＣＣＵ的医院，通知 ＣＣＵ备床；

  ８）术前 ８小时禁食、禁水，根据患者病情和生理需要，注意适当补充液体、能量和电解质；

  ９）术前 ３０分钟，留置细导尿管，对于耐受较好，手术预计操作较快的术者，可以不导尿以减少患者痛苦和术后泌尿系感染；

  １０）血压监测：

（１）无创血压监测，建议至少每间隔 ５分钟测量血压；

（２）建议采用有创动脉压监测，可选择如下一种：ａ）可采用 ２０Ｇ密闭式静脉留置针建议采用超滑导丝引入血管穿刺口深处，可以减少因血肿堵塞导致压力反复中断而须调整穿刺；ｂ）采用桡动脉穿刺套管针的 ＰＶＣ外芯植入血管，注意针芯仅仅植入穿刺口容易肿胀和堵塞，可使用配套超滑导丝引入血管穿刺口深处，可以减少因血肿堵塞导致压力反复中断而须调整穿刺，ＰＶＣ外芯连接延长管接换能器。

  ３术前抗凝

  １）桥接方案

  如患者血栓风险低，缺乏特异的抗凝拮抗剂，对于无心腔内超声指引、开展房颤导管消融较少的中心，而且术中心包填塞风险相对较大者，建议考虑术前 ５－７天停用华法林或术前 １－２天停用非维生素 Ｋ拮抗剂 （ｎｏｎＶＫＡ），而采用低分子肝素桥接治疗，例如依诺肝素 １ｍｇ／Ｋｇ，ｑ１２ｈ，术前 １２小时停用。

  ２）非桥接方案

  对于血栓风险极低，术前 １－２天住院者，食道超声后给予依诺肝素 １ｍｇ／Ｋｇ，ｑ１２ｈ，术前 １２小时停用。
近期的指南推荐，房颤患者如果正在服用口服抗凝药，术前可不停用华法林或非维生素 Ｋ拮抗剂 （ｎｏｎＶＫＡ），有助于降低围术前的血栓风险而手术并发症无显著增加，此方案无需换用低分子肝素桥接治疗。对于有经验的术者和心包填塞风险较低的患者建议采用非桥接方案。

二、手术方案

  术前沟通：在模型建立之初，必须综合考虑手术时间、患者的耐受性和患者的配合度，必要时采用全身麻醉。局麻患者须充分镇痛和镇静，采用局麻的患者在模型建立前交待患者避免移动、避免过度呼吸，在左房顶部和心耳等薄弱区域操作时要告知患者避免突然咳嗽等，以防止张力过高导致心脏穿孔。

  １镇痛镇静

  由于房颤导管消融可导致患者显著疼痛，部分中心采用全身麻醉，国内多数中心采用局麻镇痛和／或镇静。对于预计患者难以配合、耐受力差、手术时间长的患者建议请麻醉师采用全身麻醉。此外，严重睡眠呼吸暂停综合征的患者建议全麻下呼吸机通气。局麻镇痛方案：（１）枸橼酸芬太尼 ０３ｍｇ＋生理盐水，配制为 ５０ｍｌ液体微泵注射；（２）初始可静注 ２－５ｍｌ观察镇静效果和对呼吸的影响；（３）采用 ０３ｍｌ／（ｋｇ·ｈ）持续静脉泵入。有些中心采用吗啡或者杜冷丁间断注射镇痛。局麻镇静方案：对于部分烦躁欠配合或者镇痛不佳的患者，可给予 １０ｍｇ咪唑安定 ＋５０ｍｌ生理盐水微泵注释，速度为 ３－５ｍｌ／ｈ。对于较年轻而且体重大的患者可以适当加量，高龄低体重患者适当减量，具体可参考芬太尼和咪唑安定的药物说明书。在用药过程中，密切监测神志、血压、呼吸和氧饱和度的变化，建议血压监测间隔为 ５ｍｉｎ或采用有创血压监测。此外，我们中心常规给予灭吐灵 １０ｍｇＩＶ，减少患者术中呕吐，以降低术中患者移动和模型移位。

  ２血管穿刺

  房颤患者的血管穿刺要求相对更严格，通常室上速患者术中无需高强度抗凝，术后仅短时间抗凝预防深静脉血栓，而房颤消融患者由于须持续抗凝，而且术中置入的鞘管更粗。因此，务必避免穿刺损伤股动脉，否则假性动脉瘤等血管并发症显著增加。避免反复穿刺或穿刺股动脉；如果不慎穿刺动脉，要求充分压迫 １０分钟。为减少气胸和血胸风险，推荐采用可控弯冠状窦电极经股静脉置入。内芯试扩方法：注意观察穿刺血管，Ｊ型导丝植入后，如果皮下渗血较明显，则怀疑穿刺股动脉，建议重新定位，穿刺股静脉；如果仍有怀疑，可采用 ６Ｆ鞘内芯尖端尝试扩张皮下，若有动脉血喷出 １－２ｃｍ，则严格按动脉处理。尽管少数术者对此有争议，本中心用此方法确实检出经动脉进入静脉的病例。

  （１）右侧颈内静脉、左侧锁骨下静脉或股静脉：首选股静脉，其次右侧颈内静脉，次选左锁骨下静脉，建议采用可控弯电极经股静脉放置，减少血胸或气胸的机率。对于颈部粗短的肥胖患者，如颈内静脉定位困难，可将股静脉中植入的导丝送至右侧颈内静脉，在透视下操作，或者采用超声定位下穿刺。

  （２）股静脉穿刺：由于须放置粗鞘管，穿刺位置要求略偏低，避免穿入腹股沟韧带内，否则移动鞘管困难；如果放置 ２根鞘管，相互摩擦，互相影响。

  ３房间隔穿刺

  根据中心和术者的习惯，可采用心腔内超声或 Ｘ线透视下指引，分别穿刺房间隔；具体操作方法，参见房间隔穿刺章节。置入单指引鞘或双指引鞘，分别置入标测电极 （例如 Ｌａｓｓｏ电极）和盐水灌注消融导管。

  目前国内多数中心，在 Ｘ线透视下指引穿刺房间隔，采用本方法须注意如下方面：

  １）术前检查

  Ａ术前注意观察超声，例如有无主动脉扩张 （如图 ９－２Ａ、Ｂ所示），主动脉短轴上与房间隔的距离。

  Ｂ术前的左房肺静脉 ＣＴ，注意观察 ＲＡＯ４５度三维重建图，或者观察 ＣＴ的轴面（横截面）图 （如图 ９－２Ｄ、Ｅ所示），了解穿刺点与脊柱和口、主动脉窦的关系，主动脉有无显著后移或下移 （如图 ９－２Ｃ所示），有助于减少穿刺风险。

  ２）术中调整

  如无超声指导，在房间隔穿刺前，ＬＡＯ４５度记录心影后缘与脊柱、冠状窦电极关系，并观察心脏运动，作为动态观察心影的初始状况。术中如拟观察主动脉位置，可以参考董建增等的下腔造影法，在右心房下腔静脉口造影负性显影主动脉位置（如图 ９－３所示）。对于房颤消融术，如果拟进行 ２次穿刺，可以经第 １次穿刺放置的鞘管行左房造影，根据造影结果适当调整第 ２次穿刺的位置，个别中心经一次穿刺孔植入 ２个鞘管。传统穿刺间隔的位置通常为中点偏后，部分术者建议房间隔穿刺位置的前后定位适当偏中点，有助于同时兼顾肺静脉前口和后壁的到位。

  ３）术中标记

  此外，可采用三维导航设备记录间隔穿刺路径，在鞘管不慎脱位至右房时，可采用消融导管经标记送入左心房，避免再次穿刺房间隔，留在左心房时注意间隔面穿刺处附近区域建模要求相对饱满以精确定位间隔的穿刺点。三维定位零射线穿刺房间隔，可以将穿刺路径标记右心房模型的间隔上，有助于导管进入左房 （如图 ９－４所示）。

  ４）３个陷阱和 ２个危险区房间隔穿刺时，采用传统的方法，从上腔静脉下拉穿刺时，应注意避免 ３个陷阱和 ２个危险区。

  三个陷阱：

  Ａ假性跳跃：少数患者卵圆窝前缘不发达，或者因为穿刺针角度不合适，在卵圆窝上口无跳跃，而在右心房和左心房下缘交界处出现假性跳跃，此处穿刺将从左房的后下缘穿至心包 （如图 ９－５所示）。

  Ｂ假性突破：少数患者卵圆窝前缘不发达或穿刺针角度不合适，鞘管向上顶房间隔不能顶住卵圆窝上缘，导管上滑至左右心房上缘交界处，穿刺时可产生突破，鞘管更多的是向上的移动而非向左的突然移动，此时穿刺在心包腔内；因此，向上顶鞘管时，务必注意导管的位置不宜走行过高 （如图 ９－６所示）。

  Ｃ隐形突破：不少患者卵圆窝较薄弱或未闭合，在调整鞘管角度和位置时，尽管尚未穿刺，导管已经突破房间隔，在右前斜位透视重叠，不易发现 （约 ５～８％的患者）；如术者未发觉，此时继续穿刺将导致左房后壁穿孔，因此，密切观察鞘管头端，如果在能顶住房间隔的位置，左右摆动鞘管尖端没有阻力，提示已经突破房间隔，可改为左前斜透视；此外，压力监测容易发现 “隐形突破”；总之，穿刺鞘的颈部固定而头部可以自由摆动 （摇头征），提示已经进入左心房；相反，如果穿刺鞘头端固定而穿刺鞘的颈部可以较自由摆动 （摆尾征），提示仍在右心房可能。

  二个危险区：右心耳和冠状窦是 ２个极其薄弱的区域，在房间隔穿刺的过程中，向房间隔扭转鞘管，或向上腔静脉送导管时，如果在上述结构用力，都容易导致心脏穿孔，建议尽量采用下拖法定位，而避免上顶法定位穿刺点。

  在房间隔穿刺成功后，建议导丝植入左上肺静脉，在 ＬＡＯ４５度下监测推送导管，注意是否达心房后壁。

  ４肺静脉隔离方法

  肺静脉隔离术是目前房颤消融的基本目标，其它消融策略为参考；因此，肺静脉前庭定口具有重要的意义，本节单独予以论述。

  环肺静脉前庭隔离术首先须确定肺静脉口外的前庭位置，简称 “前庭定口”，目前一般采用解剖定口 ＋电学定口方法，阻抗定口有时作为辅助参考。由于目前房颤消融策略为解剖学定位方法，电位标测为辅助定位方法，因此，须高度注意模型的精确性，避免术中移位。

  前期准备

  参数优化：三维电场导航系统，当所有导管放置到位后，须优化导管参数。

  呼吸矫正：（１）三维电场导航系统 （Ｅｎｓｉｔｅ）采用呼吸补偿方式，降低呼吸对模型的影响，对于显著腹部肥胖的患者，采用体表参考电极从腹部改至患者肩胛后方，当冠状窦电极为参考零点时，适当深植和充分固定冠状窦电极；（２）三维磁场导航系统 （Ｃａｒｔｏ）采用呼吸门控降低呼吸对模型的影响，须将建模电极放置在肺静脉口内采集数据，少数患者呼吸过浅，可与患者轻声沟通说话略微加大呼吸，避免患者的主动深大呼吸，以求最真实的反应患者自然状态下的模型。

  心房建模

  为精确定位肺静脉前庭，首先须完成心房建模，心房建模的要点主要如下：

  （１）避免建模导管张力过高；（２）重点建立感兴趣的区域，对于非消融区域可仅仅采集数点即可；（３）必要时分步建模，对于预计耐受较差的患者，可先重点左侧肺静脉前庭建模 （右侧仅取数点），左侧隔离消融完毕后，再重点建立右侧肺静脉前庭模型；（４）按顺序建模，尤其采用零射线建模的术者，先建安全区域，后建危险区域，例如建模左肺静脉前庭时，先弯曲建模电极指向心房下方，分出前壁和后壁，再指向心房上方的后壁，完成建模后导管指向前方建立心耳模型 （如图 ９－７所示）。

  前庭定口

  １解剖定口

  （１）三维建模 ＋肺静脉造影定口：推荐采用环形标测电极、多极高密度标测电极 （例如 ＰｅｎｔａＲａｙ电极），高密度建模，重点采集感兴趣的肺静脉前庭区域；首先注意以鞘管配合标测电极，例如建模左侧肺静脉前庭，鞘管指向左方，而建模右侧肺静脉前庭，鞘管指向右方；其次注意建模电极张力，对于电极容易张力较高的位置，例如右侧肺静脉前庭后壁，适当后撤鞘管，降低电极弯曲，避免模型比实际解剖过度增大；如果没有高密度建模电极，可以结合肺静脉造影定口。

  （２）三维建模 ＋消融导管定口：采用高密度建模电极，尤其是柔软的电极 （例如 ＰｅｎｔａＲａｙ电极）三维建模后，有经验的术者可采用消融导管进入肺静脉，向外加压移动导管，尤其在左侧肺静脉前庭，导管向前掉落的位置为肺静脉口部，定口可定在略偏外侧。推荐采用压力导管定口，对于模型的真实性可再次验证，如果在较低的压力 （例如大约 ３－５ｇ）未接触到模型，提示模型偏大，可适当擦除过于饱满的区域。

  （３）三维建模 ＋ＣＴ融合定口：术前将多排 ＣＴ的轴面图导入三维软件建模，术中采用三维导航系统建立心脏模型，重点肺静脉前庭位置，二者采用 Ｌａｎｄｍａｒｋ或表面匹配融合模型。

  ２电学定口

  主要适用于阵发性房颤，在窦性心律下观察肺静脉和心房的电学特征区别定口，多数时候肺静脉电位高尖，而心房电位相对较宽，部分患者不典型，总之，肺静脉和心房电学特征不同；因此，可以从肺静脉回撤导管，观察肺静脉与心房的电位特征，在二者过渡区域结合三维解剖定口，通常前庭电位为二者电位的融合或过渡图形，在此区域标记前庭位置。

  １）肺静脉电位

  窦性心律时，肺静脉内可记录到双电位 （窦性心律时通常右侧肺静脉较明显），前一电位多数振幅较低，少数振幅较高，为心房电位或远场电位；后一电位多呈高频尖锐图形，为肺静脉心肌袖冲动产生，被称为肺静脉电位 （ｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｐｏｔｅｎｔｉａｌ，ＰＶＰ），也有学者称之为尖峰电位 （ｓｐｉｋｅｐｏｔｅｎｔｉａｌ，ＳＰ） （如图 ９－８Ａ、Ｂ所示）。清楚显示肺静脉电位，对于定位肺静脉前庭和确认是否成功隔离肺静脉具有重要意义。

  ２）肺静脉电位的检测

右侧肺静脉电位 窦性心律、冠状静脉窦近端或右心房刺激时，右心房后壁激动相对提前，利于 ＰＶＰ与心房远场电位分离而显示；

  左侧肺静脉电位 当冠状静脉窦远端或左心耳刺激时，左心耳激动相对提前，左肺静脉的 ＰＶＰ与心房电位分离更容易清晰显示。

  ３）肺静脉前庭电位特征

  有研究采用 ＣＴ融合结合三维导航标测肺静脉前庭，发现该区域的电位不同于邻近的肺静脉或心房电位，多表现为宽时程 （≥５０ｍｓ）的双峰电位 （ＤＰ）或 ＣＦＡＥ电位 （如图 ９－８Ｃ所示）。ＣＦＡＥ电位定义为电位多幅波折 （２次或 ２次以上振幅极性反转），伴有基线不稳，电位时程≥５０ｍｓ。

  国内胡福莉等研究发现，肺静脉前庭电位双峰、碎裂、时程延长最明显，提示该部位存在明显的电位传导缓慢，ＰＶＡ部位这种特殊的电生理现象可能与该部位特殊的组织学结构有关，标记该区域有助于定位肺静脉前庭。

  ３阻抗定口

  肺静脉的阻抗明显高于左心房组织的阻抗；从肺静脉回撤导管至心房观察标记阻抗变化的区域，有助于定位肺静脉前庭。

  前庭分型

  术者和技术员了解肺静脉前庭的分型，协作配合标记，才能快速定位肺静脉前庭。术中对照 ＣＴ重建图，注意观察 ＣＴ左右肺静脉的位置高低、前后倾斜类型。

  我们既往对近 ５００例患者的 ＣＴ重建进行分析，根据侧位投照，上下肺静脉间的位置关系与躯体长轴的关系，分为倾斜型 （与长轴夹角 ＜４５度）、上下型 （４５度 ＜与长轴夹角 ＜７５度）、前后型 （与长轴夹角 ＞７５度）（如图 ９－９所示），各分型比例如下：

  左侧肺静脉前庭：（１）倾斜型 （８４３％）；（２）上下型 （１３６％）；（３）前后型（１５％）；（４）共干或变异型 （１１％）。

  右侧肺静脉前庭：（１）倾斜型 （９０８％）；（２）前后型 （８２％）；（３）上下型（０４％）；（４）共干或变异型 （０６％）。

  导管操作

  指引鞘管：一般采用 ＳＬ１长鞘 （８５Ｆ），如有条件采用控弯指引鞘，则导管支持力更佳。

  消融导管：一般按照心房大小选择不同弯度的消融导管，左心房小者 （例如前后径 ＜４ｃｍ）可选小弯导管，左心房较大者 （例如前后径４－５ｃｍ）可选择中弯导管，巨大左心房 （例如前后径 ＞５ｃｍ）则选择大弯导管。导管操作时，注意根据不同的消融部位，选择恰当的导管轴向和颈部长短。

  （１）操作轴向 按照鞘管弯曲方向与消融导管弯曲方向分为同轴操作、反轴操作和半轴操作：

  同轴操作：鞘管弯曲方向与消融导管弯曲方向同轴 （倒 Ｌ型、倒 Ｕ型或 Ｐ
型）；

  反轴操作：鞘管弯曲方向与消融导管弯曲方向反轴 （反 Ｓ型）；

  半轴操作：鞘管弯曲方向与消融导管弯曲方向半同轴，位于同轴和反轴之间。

  （２）颈部长短：根据消融导管伸出指引鞘管的长度，分为短颈、中颈和长颈操作。

  短颈操作：适合于左右肺静脉前庭前口、上下肺静脉之间，相对安全，贴靠不稳定的位置，导管头端刚出鞘管即可；

  中颈操作：适合于多数区域，导管头端出鞘管后，再伸出 １－２ｃｍ；

  长颈操作：适合于相对薄弱要求低张力的区域，例如左右心房顶部的 “反 Ｓ操作”，导管头端出鞘管后，再伸出 ３－４ｃｍ。

  消融参数

  １）消融功率：

  普通功率：在左心房，采用冷盐水灌注导管，国内绝大多数中心采用 ３０－３５瓦，通常心房前壁 ３５瓦，心房后壁和顶部采用 ３０瓦，温控 ４３摄氏度消融，消融时间 ２０－３０秒。

  高功率放电：少数中心采用 ４０－４５瓦，本中心近期借鉴 Ｍａｒｒｏｕｃｈｅ研究，使用强生公司的 ５６孔灌注压力导管 ５０瓦消融 （压力 ７－１１ｇ），消融时间 ５－７秒，前壁 １０ｇ左右，后壁 ７ｇ左右，Ｖｉｓｔａｇ点径采用 ３ｍｍ并使消融点重叠约 １／１０左右，肺静脉前庭单圈隔离率约 ９０％。

  备注：有研究显示采用上述相似的方案，高功率短时间放电更不容易损伤食管，低功率长时间放电损伤深度变异较大。此外，与低流量灌注相比，高流量灌注使消融最大径向深处移动，降低消融最大容积。

  ２）消融模式

  既往多采用温控模式，但常须 ５－１０秒以上，局部放电功率才能达到预设功率；近年来为提高消融速度，许多术者采用功率模式，放电即刻达到预设功率，预设温度仅仅作为熔断温度 （停止放电温度）。

  ３）灌注速度

  普通冷盐水灌注导管采用 １５－３０ｍｌ／ｍｉｎ，５６孔冷盐水灌注导管采用 ８－１５ｍｌ／ｍｉｎ，具体尚须参考导管说明和消融功率，高灌注速度有助于减少血栓和导管头部结痂，但同时带走部分消融能量从而降低消融效率。

  ４）标记点径

  目前常用的消融导管头端大约 ４ｍｍ，在参考功率和时间下，损伤直径约为 ５ｍｍ左右，因此，在消融时为保证标记的部位为真实有效损伤，标记点大小可采用 ２ｍｍ或 ３ｍｍ （半径），采用 ３ｍｍ标记时消融点之间应略有重叠 （大约 １０％）。

  ５）冠状窦内消融采用 ２５瓦 （温控预设 ４３度），流速 １７－６０ｍ１／ｍｉｎ，如果功率能达 ２０－２５瓦则。

  ６）降低流速；注意导管方向指向心房侧。

  补点部位

  消融线上有显著残留的电位；

  局部激动相比肺静脉前庭最早的区域 （仅作参考）；

  消融线上采用 １０ｍＡ （２ｍｓ） 能起搏夺获心房的位置，心耳处降低为 ５ｍＡ（２ｍｓ）；

  电压或激动标测图上消融线显示漏点的部位。

  检测验证

  １）对比术前记录的肺静脉电位消失；

  ２）肺静脉前庭内导管压力显示贴靠稳定，高电压起搏无传出。

  ５各种策略

  对于阵发性房颤患者，如果术中观察到明显的房速或房颤驱动灶，可作针对性消融，多数中心一般仅进行肺静脉隔离术。对于持续性房颤患者，建议先隔离双侧肺静脉，可根据情况选择窦性心律下的低电压区均质化和基质改良、局灶性消融、左房附加线性消融、三尖瓣环 －下腔静脉峡部消融、上腔静脉隔离，必要时碎裂电位、主频区和迷走神经节、ＦＩＲＭ消融等策略。近期的共识对非环肺静脉消融策略给予Ⅱｂ类推荐，例如电压基质标测消融、心房线性消融、心房复杂碎裂电位消融、神经节丛消融、转子消融、主频标测消融等术式。右房房扑消融如果有临床房扑的证据或在消融术中发作房扑，建议消融三尖瓣环 －下腔静脉峡部达到双向阻滞Ⅰ （Ｂ）。少数研究显示经网蓝电极指导的 ＦＩＲＭ （Ｆｏｃａｌｉｍｐｕｌｓｅａｎｄｒｏｔｏｒｍｏｄｕｌａｔｉｏｎ），在慢性持续性房颤的患者，有希望显著提高慢性持续性房颤患者的手术成功率。

  １）环肺静脉线性消融电隔离术

  国内多数介入中心采用德国汉堡 Ｋｕｃｋ中心的环同侧肺静脉的连续线性消融术式，该术式的要点是肺静脉造影清晰显示各个肺静脉的开口部位，在三维标测系统上取３－５点关键点，环形标记相应的肺静脉口部，在标记的肺静脉口外 （前壁 ３～５ｍｍ／后壁 ５～１０ｍｍ）行连续线性消融，Ｌａｓｓｏ标测电极放置于拟消融的肺静脉口内记录肺静脉电位的变化。肺静脉造影 右侧肺静脉采用 ＲＡＯ３０或 ４５度，左侧肺静脉采用 ＬＡＯ４５°，选择性肺静脉造影。左房解剖建模 Ｃａｒｔｏ系统背部贴片为解剖参考，心电参考电极常采用体表电图导联，Ｅｎｓｉｔｅ系统可采用冠状窦电极做解剖参考。

  肺静脉定口 在三维标测系统重建的左房模型上，参考造影结果和体位标记出肺静脉开口的解剖位置，一般在每侧肺静脉口部的顶部、底部、前壁、后壁取点共４－５点，比对 ＣＴ或 ＭＲＩ三维重建的结果，分析定口是否准确。环肺静脉线性消融 在口部逐点消融，前壁 ４３度３５Ｗ３０秒，后壁 ４３度３０Ｗ３０秒，消融时盐水灌注速度 １７－２０ｍｌ／ｍｉｎ，消融间期标测时盐水灌注速度２ｍｌ／ｍｉｎ，对于粗大的肺静脉 （轴径 ＞１５ｍｍ），前壁消融线一般在定口线附近消融，后壁线可以在定口稍偏外消融，对于扁平或细小 （轴径 ＜１５ｍｍ）的肺静脉则建议适当远离定口线。注意肺静脉电位变化和导管贴靠情况，必要时适当延长消融时间 １５－２０秒，或在下一点消融后回移消融。

  消融顺序 可由左侧肺静脉顶部开始，一般先消融前壁，后壁消融疼痛比例较高，可待镇痛药物充分作用后消融，可在窦性心律、起搏心律或房颤心律下消融，有的患者是肺静脉电位逐渐延迟与心房电位分离后消失；有的无明显延迟，在消融中肺静脉电位突然消失。

  肺静脉隔离验证 消融后可在肺静脉内或消融线外起搏，观察是否存在传入和传出阻滞，从而确认肺静脉环是否隔离；部分中心在消融隔离后半小时，静滴异丙肾上腺素，经鞘管内快速给予 ＡＴＰ２０ｍｇ（或腺苷）观察肺静脉传导是否恢复，如有恢复则在消融间隙上重新补点消融。房性驱动灶消融 给予异丙基肾上腺素静滴 （２０－３０ｕｇ／ｍｉｎ）１５分钟，观察短阵促发刺激能否诱发房性心律失常，对于诱发重复性较好的房性驱动灶消融。

  ２）环肺静脉前庭消融电隔离术

  Ｎａｔａｌｅ采用的环肺静脉前庭消融电隔离术式，一般在全身麻醉下，食管内放置温度计监测食管内温度，在穿刺房间隔和消融期间采用心腔内超声协助定位解剖结构，并注意观察消融期间是否有温度过高产生的 “微泡”，监测阻抗。由于有上述监测措施，相对于环肺静脉线性隔离术，消融显著更靠近左心房侧而远离肺静脉口，以求消融更多的房颤基质，温度和功率设置更高，在消融过程中如有微泡或食管温度快速升高达 １度则停止并递减能量。其抗凝方案和肺静脉定口等操作基本同环肺静脉线性隔离。温度和功率设置：３５ｍｍ开放盐水灌注导管消融时 ３５ｗ，每 ３－５秒递增 ５ｗ，最高至 ５０ｗ，但在左房后壁通常仅给予 ３０－３５ｗ，尤其食管前仅消融时间 ２０秒。

  ３）基质改良

  对于持续性房颤，单纯隔离肺静脉成功率较低。近期国内陈明龙等的研究显示，对于持续性房颤患者，在隔离肺静脉后，窦性心律下标测心房低电压区，进行个体化的均质化消融和基质改良，有助于提高成功率。

  ４）线性消融

  左心房顶部线 在顶部连接两个肺静脉环的消融线，消融时顶部消融导管如为垂直贴靠，须将鞘管适当回撤并轻柔操作，避免张力过大，尤其在左右顶部心房壁较薄。左下肺静脉至二尖瓣环连线 传统采用后下消融线，但由于该线经过心脏静回流系统，阻断困难，因此多须冠状窦内消融，操作风险增加，部分术者改为经肺静脉隔离环前向下连至二尖瓣环，或者经右侧肺静脉前上连至二尖瓣环，或者由左房顶部线中间连至二尖瓣环，但消融线显著延长。

  三尖瓣环 －下腔静脉线 由三尖瓣环底部消融至下腔静脉，消融导管由 ＬＡＯ４５度下 ５－６点开始，记录小 Ａ大 Ｖ波，三维标记线性消融至下腔静脉，在消融前，分别起搏冠状窦口部 （ＣＳＯ）和低位右房 （ＬＲＡ），记录传导 ＣＳＯ－ＬＲＡ和 ＬＲＡ－ＣＳＯ的传导时间，如果消融后上述传导时间延长 １００－１２０ｍｓ以上，或者三维标测消融线两侧的激动传导确认是否完全阻滞，但须注意极少数患者可能跨界嵴传导，其传导时间延长不显著。

  上腔静脉隔离线 多数在上腔静脉与右房交界处消融数点即可隔离上腔静脉；如拟在游离壁消融，须注意标记和避开窦房结，其次注意在消融前起搏确认无膈肌起搏避免损伤膈神经，如紧邻膈神经，必要时行心包穿刺，置入球囊分隔后消融。线性消融须注意完全阻断，否则术后容易发作折返性房速，判断和验证消融线是否完整的方法：

  （１）电学特征

  消融线上局部电位幅度明显降低≥７５％；

  消融线上记录到宽的双电位；

  消融线两侧距离 ＜１ｃｍ的两点传导时间≥６０ｍｓ；

  （２）三维标测

  消融后采用三维标测系统记录局部激动时间，在消融线一侧起搏，记录消融线对侧的激动顺序，如有跨线传导则为阻滞不完全。

  ５）碎裂电位消融

  碎裂电位 （ＣＦＡＥｓ）的定义：由≥２个的波折组成和／或心房波连续 １０ｓ以上无恒定的基线且伴有延长的连续心房激动波；或连续 １０ｓ心房激动平均周长≤１２０ｍｓ；

  碎裂电位的电压常介于 ００５～０２５ｍｖ之间，碎裂电位既可以在标测完成后消融，亦有术者边用 Ｌａｓｓｏ标测边消融。碎裂电位标测可由三维导管系统专用的软件自动识别并标记，方便定位消融导管进行消融。

  ６）ＦＩＲＭ消融

  近期研究提示局灶冲动和转子 （ｆｏｃａｌｉｍｐｕｌｓｅａｎｄｒｏｔｏｒｍｏｄｕｌａｔｉｏｎ，ＦＩＲＭ）消融能显著提高房颤导管消融的成功率，须采用 ６４极蓝状电极和专用的软件处理系统，目前对于 ＦＩＲＭ消融的循证学依据较少。

  ６术中抗凝

  在房间隔穿刺前给予肝素 １００－１５０ｕ／ｋｇ，其后每小时追加 １０００ｕ，建议每 １５分钟监测 ＡＣＴ，使 ＡＣＴ保持在 ３５０－４５０ｓ，对于房间隔穿刺经验缺乏者，心包填塞风险较高者，可在房间隔穿刺后确认较安全时给予肝素，但须注意操作时间应在数分钟内，而且须密切关注，及时回抽鞘管和导管内液体。

  ７操作要点

  左右肺静脉前庭顶部，心房较薄，同时导管常常垂直贴靠，穿孔风险较大，建议降低压力，避免咳嗽和深大呼吸，注意降低鞘管支持；对于阵发性房颤患者，粗大肺静脉前庭，前壁可以适当靠近口部，但后壁远离口部；操作时，务必避免血栓和气栓进入左心房，从指引鞘管中拔出电极或导管时应缓慢，如果过快将导致尾部阀门负压进气；此外，每次更换导管和标测电极，应及时抽出鞘内液体 （８５Ｆ鞘约 ４５ｍｌ），采用肝素盐水冲管；

  避免导管进入左心耳，避免用力操作，释放导管弯曲过快即可导致心耳穿孔；对于大心房、低体重患者，多数左侧肺静脉 （尤其左下肺静脉后壁）与食管距离近，适当降低压力和消融时间，以避免食管心房瘘。

第四节 术后监测

  少数患者术中无显著反应，术后可有迟发性心包填塞、迟发性血胸、气胸。由于房颤消融须穿刺血管、房间隔，尤其慢性持续性房颤患者在最薄处达 １－２ｍｍ的心房壁上多处广泛消融，同时大剂量肝素化，血管穿刺处、心房壁有可能水肿渗出。术后严密监测对于患者安全至关重要。积极输液和查血红蛋白以防止血液浓缩状态掩盖贫血。术后 ２－３小时，如果患者无显著胸痛和气促，血压稳定，可以开始少量流质或半流质饮食。

  １术后第 １日用药和监测

  （１）术后第 １日用药

  无禁忌者，心律平 １００－２００ｍｇｔｉｄ，或可达龙 ０２ｇｔｉｄ；

  无心衰者，每日静脉输液 １５００－２０００ｍｌ，注意能量、水、电解质平衡；无胸痛气促者，普通肝素 １０００Ｕ／ｈ静脉微泵 （术后 ４小时开始） ×１２－３６小时，或依诺肝素 １ｍｇ／ＫｇＩＨ；有胸痛气促者，行急诊心脏或胸腔超声，有明显积液者，给予 ＶｉｔＫ５－１０ｍｇ静滴，必要时鱼精蛋白拮抗。

  （２）术后第 １日监测

  床边监护：术后至少 ２４小时监护血压、心率；

  问诊体检：每 ３－４小时询问有无气促、胸痛，听诊心音变化和对比双侧呼
吸音；

  急诊超声：有血压降低、气促胸痛者，急诊心脏和胸腔超声，报告术者；

  急查血象，术后 ６小时 －１２小时共 ２次；

  平诊超声：术后 ６小时 －２４小时，常规复查超声排除无症状性缓慢渗出。

  ２术后第 ２－５日用药和监测

  （１）术后第 ２－５日用药

  心律平 １００－２００ｍｇｔｉｄ；或可达龙 ０２ｇｔｉｄ；

  术后 １２ｈ－第 ２日复查超声，无心包和胸腔积液者则开始抗凝；

  依诺肝素 １ｍｇ／Ｋｇｉｈｑ１２ｈ（停用普通肝素） ×３－５日；

  华法林 ２５ｍｇｑｄ（监测 ＩＮＲ）。

  （２）术后第 ２－５日监测

  心包和胸腔超声；

  必要时第 ２日 －３日复查血象。

  ３合并心包和胸腔积液者处理

  （１）早期备血，早期引流

  心包、胸腔积液：心包积液超过 １０ｃｍ建议尽早穿刺引流，心包积液量少，但有血流动力学变化着，可试用局麻针穿刺；不同于心包积液，胸腔积液超过 １０ｃｍ提示已有大量出血；穿刺引流血液：１０－２０ｍｌ留于试管观察是否凝固外，其它血液收集于无菌袋内并肝素化 （备用），必要时联系血液自体回输设备，紧急时少量无血栓的血液可直接回输；

  （２）早期外科准备：联系外科，便携式心电监护仪 （外科转诊前联系准备）。

  ４术后医嘱

  （１）穿刺肢体制动 １２－２４ｈ；

  （２）交待患者当晚进食少量流质或液体 （术后 ４小时无胸痛、气促和低血压者）；

  （３）术后 １月进软食和偏凉食物；

  （４）必要时胃酸抑制剂和胃粘膜保护剂 １月；

  （５）心律平或胺碘酮 ２－３月，定期随访，根据病情调整用药；

  （６）使用抗凝药物 ３月，口服华法林者定期监测 ＩＮＲ，目标值 ２０－３０，３个月后再评价是否须继续口服抗凝药。

第五节 院外随访

  １观察穿刺局部有无肿胀和疼痛，穿刺区域听诊有无血管杂音。

  ２有无胸闷、气促：检查迟发性血胸和气胸、迟发胸腔积液、膈神经损伤，数周后出现的气促和胸腔积液须排除肺静脉狭窄。

  ３有无持续腹胀、甚至恶心和呕吐，注意排除迷走神经损伤胃轻瘫可能。

  ４消融数周内出现高热、严重胸痛，白细胞明显增高、神经系统症状时须排除心房食管瘘，胸部 ＣＴ可见游离气体。

一代宗师画圈忙，建模消融如练枪，
平心静气蹲马步，站稳根基垒好墙。
解剖复杂左心房，上下开口不一样，
探清路线上环肺，构建模型要理想。
逐点消融透壁伤，单圈隔离最时尚，
压力监测保安全，ＡＩ指数有保障。
其他部位有花样，顶部峡部分批上，
划线消融需验证，转子神秘细思量。