术前口服碳水化合物对老年肺癌患者术后加速康复的影响
文章来源:刘鹏飞,张旭刚,张 静,李维清,姜福胜,石汉平,乔 辉,李天佐.术前口服碳水化合物对老年肺癌患者术后加速康复的影响[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2021,6(9):279-284.
正 文
在术前，为了麻醉及手术的安全，降低反流、误吸，以及吸入性肺炎的发生风险，临床中一直采用术前8~12 h禁食，术前4 h禁水进行准备［1］。长时间的禁食，禁水虽然能降低反流、误吸的风险，但对机体也存在一些危害，包括恶心、呕吐风险的增加，机体应激反应增强，胰岛素抵抗增强，糖代谢紊乱［2⁃4］。近年来随着加速康复理念的提出，相继有研究报道术前 2 h口服糖水等能量合剂能缓解患者的围术期不 适 ，促进胃肠道手术患者术后胃肠功能 的康复［5, 6］。
但是对于胸科手术，涉及患者体位改变，胸腔暴露及单肺通气管理，手术应激反应剧烈，对患者创伤较大［7］。另外，很多老年肺癌患者，术前存在吸烟史，肺部基础疾病，术后肺部并发症的发生率（反流、误吸、肺部感染、低氧血症等）也远远高于其他脏器手术。为避免围术期肺部并发症的发生，临床上严格进行术前8~12 h禁食，术前4 h禁水。
本研究从临床出发，纳入择期行肺癌手术老年患者，探讨术前口服碳水化合物对术后胰岛素抵抗、胃肠道功能及肺部并发症的影响。为老年肺癌患者围术期禁食水的管理提供一定的研究证据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2020年1月至2020年12月因肺癌，择期行全身麻醉下肺癌根治术患者60例。纳入标准：年龄65~90岁；美国麻醉医师协会（American Society ofAnesthesiology, ASA）分级Ⅱ~Ⅲ级；手术时间>2 h；体质指数（body mass index, BMI）18~25 kg/m2，签署知情同意书。
排除标准：①合并胃肠功能系统疾病，如胃溃疡、消化道肿瘤、肠梗阻、幽门梗阻、胃食道反流病等；②术前存在严重贫血、严重营养不良的患者（血红蛋白浓度<90 g/L，白蛋白浓度<35 g/L），严重水电解质紊乱，以及糖尿病，血糖控制欠佳者（空腹血糖>8.0 mmol/L,或者餐后血糖>11.0 mmol/L）；③存在自身免疫性疾病，甲状腺功能亢进/减退，重症肌无力及其他疾病需长期服用类固醇激素患者。剔除标准：①术中失血较多（出血量>1000 ml）者；②术后带气管导管转入重症监护室（intensive care unit，ICU）患者；③术中出现严重的低氧血症，过敏性休克等情况。
采用随机数字表法将患者分为两组，对照组（常规禁食、水)和试验组（术前口服碳水化合物，素乾）。对照组，术前常规禁食 8 h，禁水 4 h。治疗组患者术前 8 h 禁食，术前日晚（晚 8∶00-12∶00）口服素乾（麦芽糊精果糖饮品，首都医科大学附属北京世纪坛医院营养科配制）400 ml，术前 2 d 再次给予素乾营养液200 ml口服。
1.2 麻醉方法 两组患者择期行肺癌手术，均为当日第1台手术（手术开始时间为早9∶30）。患者入室后常规监测无创血压（noninvasive blood pressure, NBP）、心率（heart rate, HR）、心电图（electrocardiogram, ECG）及血氧饱和度（pulse blood oxygen saturation, SpO2）。行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压（arterial blood pressure,ABP）；行右颈内静脉穿刺置管，进行中心静脉压（centralvenous pressure, CVP）监测。患者取侧卧位，手术侧肺在上，行超声引导下竖脊肌平面阻滞，注入0.25%罗哌卡因 30 ml。然后采用芬太尼 2~4 μg/kg，丙泊酚 1~2 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg 麻醉诱导，术中给予丙泊酚、瑞芬太尼及罗库溴铵麻醉维持。术中机械通气，手术时行单肺通气，潮气量6 ml/kg，呼吸频率12~18次/min。术中BIS监测麻醉深度，维持45~55之间；术中呼气末二氧化碳（end⁃tidal carbon dioxide partial pressure, EtCO2）维持在35~45 mmHg之间，血压维持在基础值的20%以内。术闭，待患者苏醒，自主呼吸恢复后，拔除气管导管，送入麻醉恢复室。术后采用静脉自控镇痛，舒芬太尼2 μg/kg+氟比洛芬酯4 mg/kg+盐酸帕洛诺司琼0.25 mg，用0.9%生理盐水稀释至250 ml，背景量为5 ml/h，单次负荷量为2 ml，间隔20 min，术后维持视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS）<4分。
1.3 研究指标 记录患者的基本信息、性别、BMI、ASA分级、基础疾病、术前白蛋白、前白蛋白、血红蛋白水平、术前空腹血糖、手术时间、手术方式、术中出入量、术中出血量等。
于手术前 1 d、术前当天、手术结束时，术后第 1天早晨空腹，术后第 3 天早晨空腹，抽取外周静脉血，测定血糖（fasting plasma glucose, FPG）及皮质醇浓度。并对静脉血进行离心（4000 转/min），然后取上清液，应用胰岛素 ELISA 试剂盒测定胰岛素浓度（fasting insulin concentration, FINS），并用稳态模式评估法（homeostasis model assessment, HOMA）计算胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment⁃insu⁃lin resistance, HOMA⁃IR)，HOMA⁃IR= (空腹血糖浓度×空腹胰岛素浓度)/22.5［8］(血糖单位 mmol/L，胰岛素单位为mU/L)。放射免疫测检测盒测定皮质醇浓度，并测定术前 1 d、术后第 1 天早晨空腹，术后第 3天早晨空腹的前白蛋白及白蛋白水平。
1.3.1 主观舒适度评估 于术前 1 h 与术后 1 h 利用VAS 测定患者的主观舒适度相关指标（口渴感、饥饿感和焦虑感)［9］，以 0~10 为范围，0分表示无不适，10分表示强烈不适。
1.3.2 并发症 观察术中反流、误吸，术后恶心、呕吐，腹胀等并发症的发生情况。记录术后首次肛门排便、排气时间、术后低血压的情况，肺部感染的情况，以及住院天数。
1.4 统计分析 采用 PASS 11.0 进行样本量计算，结合既往相关文献报道及临床观察［1, 5, 8］，与常规禁食水比较，口服碳水化合物后，术后胰岛素抵抗指数可改善 25~30%，设定两组差异界值为 20%，α 值为0.05，β 值为 0.2，计算每组样本量为 22例，控制 10%失访率，最低样本量为每组25例。
采用SPSS 22.0软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示。皮质醇、胰岛素抵抗指数、蛋白指标及主观舒适度相关指标评分比较采用重复测量方差分析，其他计量资料指标比较采用独立样本t检验，不良事件发生率等计数资料组间比较采用行×列卡方（χ2）检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
3 讨论
择期手术患者要求术前 8~12 h 禁食，术前 4 h禁水，防止麻醉时出现反流、误吸等不良事件［1］。但是临床中长时间禁食水导致的饥饿可加重患者术前的紧张，焦虑，其中部分患者术后更容易出现恶心呕吐，胃肠功能障碍［2, 3］。另有研究发现，除手术造成机体应激反应及胰岛素抵抗外，术前长时间禁食水进一步加重应激反应，交感神经兴奋性增强，胰岛素抵抗等，导致糖代谢异常，影响术后康复和转归［9⁃11］。因而，近年来随着加速康复外科理念的提出，术前禁食水的要求也逐渐发生改变。国内外指南相继提出术前 2 h 禁水是安全的［9］。其中对于胸科手术，患者多为高龄，术前存在肺部疾病，术中单肺通气，术后肺部并发症的发生率高于其他手术。因而，为避免反流误吸，吸入性肺炎等并发症的发生，术前口服碳水化合物，这一概念仍未得到广泛的普及和应用。那么本研究选择因肺癌择期行肺癌手术的老年患者，探讨术前口服碳水化合物在肺癌手术中的有效性及安全性。
本研究结果提示，与术前比较，老年患者肺癌手术结束时，术后1 d及3 d，血糖、胰岛素水平，胰岛素指数水平较术前明显升高，提示开胸手术可致明显的胰岛素抵抗。在围术期，胰岛素抵抗是机体在代谢水平对手术创伤作出的一种生理反应，主要表现为因胰岛素敏感性下降引起的代偿性胰岛素水平升高和血糖升高［12］。既往表明，胰岛素抵抗高峰多发生于手术当天，甚至可持续到术后 1~2 周。术后胰岛素抵抗与并发症，恢复质量密切相关［13］。研究发现术后皮质醇水平也明显高于术前，皮质醇主要有肾上腺皮质束状带分泌，能够有效反应机体的应激能力［14］。这与既往胃肠及骨科相关手术中的研究结果相一致，提示手术可以导致老年患者明显的应激反应及胰岛素抵抗，引起机体糖利用异常和高代谢状态［15］。本研究同时观察手术前后白蛋白、前白蛋白水平变化，作为评估机体蛋白质代谢，营养状态的指标［16, 17］。研究发现，术后第3天时，患者的白蛋白、前白蛋白水平明显低于术前，进一步提示手术导致的应激及胰岛素抵抗，影响患者合成与分解代谢平衡，因而影响营养状态。
组间比较发现，术前分次口服素乾后，患者在手术结束时，术后第 1 天及第 3 天，空腹血糖，胰岛素及皮质醇水平明显低于禁食水组，说明术前口服碳水化合物能够有效降低术后急性期应激反应，改善胰岛素抵抗。早期一项健康志愿者的研究发现，禁食后可以引起皮质醇显著升高，并且皮质醇昼夜节律发生改变［18］。应激反应除机体下丘脑⁃垂体⁃肾腺 轴（the hypothalamic – pituitary – adrenal axis，HPA）激活外，交感⁃肾上腺髓质系统也相继激活，交感兴奋，机体分解代谢旺盛，蛋白质分解加剧［19, 20］。因而研究也发现，术前分次口服碳水化合物患者，术后血浆白蛋白，前白蛋白水平明显高于常规禁食水组，进一步揭示禁食水对营养代谢的影响。另外术前口服碳水化合物能够改善患者口渴、紧张、焦虑状态，提高机体对手术耐受程度，这与其他在胃肠手术中的研究报道相一致，但干预方式不同［19, 20］。对于老年肺癌患者，基础皮质醇水平降低，机体应激反应减退；同时该类患者术前营养状态欠佳，多伴有一些基础疾病，老年患者对禁食水等主观不良反应耐受性较低［21］。因而长时间的禁食水，重大手术等带来的应激反应，可导致机体的劣性刺激，影响术后的康复。本研究选择术前 6 h 和术前 2 h 分次给予碳水化合物口服。
本研究也探讨了术前口服碳水化合物的安全性。结果提示，与常规禁食水组比较，术前分次口服素乾，并未增加反流、误吸等风险。两组患者无1例发生反流、误吸、吸入性肺炎等肺部并发症。提示术前分次口服不影响老年肺癌患者术前胃排空，在临床中是相对安全的［22］。而术后观察胃肠道不良反应发现：术前分次口服素乾可以降低术后恶心呕吐发生率，缩短首次肛门排便、排气时间，促进术后胃肠功能的恢复。这些结果与前期报道相一致［23, 24］，也有研究发现术前2 h碳水化合物干预能够促进胃肠功能的恢复，降低术后感染的发生［25］。因而术前分次口服碳水化合物能够有效降低应激反应、胰岛素抵抗，改善术后营养状态并促进胃肠功能恢复。
另外，本研究也存在一些不足。①本研究为小样本观察性研究，样本量相对较少，因而在后续研究中继续纳入受试者，提高研究质量；②研究分组有待细化，后续设立术前口服清水组，进一步探讨不同液体成分对围术期应激反应及胰岛素抵抗的影响；③在评价胃排空指标上，本研究目前记录反流、误吸等不良事件，后续拟开展胃部超声，客观评价胃排空状态。
END