如何解读心电图学中的“隐匿性” / 开普饭

方炳森

中华医学会桂林市分会

一、概述

“隐匿性”是心电图固有的本质属性，没有隐匿性就没有心电图；图中蕴藏着隐匿性的机制和表现，可以不无夸大地讲﹕不懂得“隐匿性”，就不能真正懂得和掌握心电图。

体表心电图就存在肉眼看不见的许多现象，这就是“隐匿性”，要用思维去把握；“只可意会，不易言传”。

试问：高血钾症的“窦-室”传导，并没有见到“窦性P波”,凭什么作出“窦”-“室”传导的诊断,如何证明来源于窦房结呢？

有人更以“脑筋急转弯”出题：“没有窦性P波的窦性心律有哪些？（请举出两个以上心电诊断）”。

二、隐匿性的定义

《临床心电图学词典(第2版)》对“隐匿性”的解读为：

“心电图上看不见的现象”【1】。

“看不见的”，就只能心领神会地用思维，借助生活中的实例去领悟。我们曾用“电筒照明原理”，比喻心电图学的“总纲”-----“起源-传导-图形（結果）”。

心电图只能反映心房，心室的除极与复极；虽然激动也可沿心脏自律传导系统和心肌传导，但在体表心电图上不一定有所表现”【1】。

既然是“看不见的现象”，如何认识、理解和判断呢？

“隐匿性传导”，只是“隐匿性”中的一部分，但它是能够充分显示“隐匿性”特点的一种不完全性的传导，例如“隐匿性交界性（被窦性）夺获，心电图上并无直接表现，只能通过其激动的影响(结果)作判断”。

三、诊断“隐匿性”的必备条件

“隐匿性”的确立,要以“显性”表现作为依据；着眼于“序列性特征”，请看：

图①

房性早搏［短条3个心搏是长条R5-R7的重印］

长条第二个↓是显性房性早搏（P＇13)，有了它，对R5ST段上，虽然什么也没有见到；但可判断存在隐匿性房性早搏,因为 P＇6 为AAC。P＇13亦不是折返性P＇波。P14在窦性序列上，属AAC。

上图的P＇6 和P＇14 相互对应（见下面截图），何以在 P＇6 的前面没有见到房早（即与P＇13类同的图形）， P＇6 和P ＇14 又都是相同的倒置。P＇14 是由于“P＇13”的房性早搏引发的房内差异性传导（AAC）， P＇6的外形证明了：P＇6前面必然也有始动的房性早搏, P＇6 才会有AAC的表现。这便是“显性证明了隱匿性”。房性早搏“看不到”但它确实“存在”。

图②

隐匿性交界性（被窦性）夺获（并不是“交界性”夺获了谁！）

图②下条前一个↓为显性的窦性夺获心搏;下条后一个↓以及上、中条↓处均为隐性的窦性夺获。无论是显性或隐性的夺获心搏，两者前后的“R-R”距离都相等。

这样，序列性特征便成为判定隐匿性夺获的标准和依据；诊断隐匿性夺获心搏，必须要有“显性夺获心搏”的序列性与其对应作为依据，始可成立。

三、实际上，整个心电图学充满了隐匿性的特征：

① 窦性心律时,当呈现“窦性长P-P间距,是窦性短P-P间距的整数倍”可以推断为二度窦房阻滞；长P-P间距中P波的影踪都无，❶何来窦性P波的判断,❷又如何证明有窦房阻滞，更凭什么证明是“二度II型”？

② 心房颤动时，无法确定某个QRS波，与前面的哪一个“f波”有传导相关性。凭什么可以断言:心房颤动时R-R间距如果相等，而且QRS波外形和基本心房颤动的QRS波又略有差异，就要充份考虑为：心房颤动、并发三度房室传导阻滞。

并可对这些整齐的R-R进一步推论：整齐的R-R很可能来自交界性，可以诊断：心房颤动、三度房室传导阻滞、交界性节律。

③ 心房颤动时如出现两种不同的QRS（R和R’）波：❶“R波”的出现呈现不规则的序列性，即R-R间距不整齐；❷“R’-R’”排列整齐，以“R’”命名。

此时可以推定：❶“R波”为心房颤动 f 波下传的基本心搏，❷“R’波”为附加心搏，即交界性起源的QRSJ。

何以评定两者是不同的起源，因有不同的序列性特征，即“序列性特征”决定了两种“起源”。有时❷“R’波”还会呈现非时相性室內差异性传导（NAVC）的改变；“❶”则是有明显的“无序性”，“❷”是“大致规整”的QRSJ附加心搏。这样❶的无序性、❷的有序性就成为判断“心房颤动并发间歇性房室阻滞、交界性自主心律”的依据。当它发生在应用洋地类制剂后出现时，要高度提示洋地黄过量或中毒。

④ 定义中的“心电上看不见的现象”要有一定的內涵限定。例如心房复极波——Ta波的“看不见”是波形太弱小，并非是没有。

“隐匿性”则是本来就没有波形,例如心电兴奋的传导，以目前体表心电图的记录技术本身而言，是无法描记到它的兴奋性历程。

心电图的核心理念之一的总纲“起源-传导-图形（结果）”中，“起源”有“四级定位”判定，图形（结果）有具体心电现象；独独“传导”环节只有直线，而P-R数值，“传”与“不传”要分析者用思维去把握、判定。

某个具体数值决定不了“传”与“不传”。

参考文献

【1】马向荣. 临床心电图学词典(第2版)[M]. 北京：軍事医学科学出版社，1998.514.

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