黄煌：经方治疗尿失禁
我初中历史老师的妻子，现年大约33岁。由于她所有的病例记录都没找到，以下是她向我叙述的，有些不全面。10年前患者因分娩导致尿道括约肌撕裂，遂发生尿失禁，经县医院泌外缝合后，置尿管，拔除尿管后，发现尿道半侧括约肌萎缩，仅余粘膜，再次发生尿失禁。遂赴省医科大学一附院泌外科求治，手术前拟给予折叠术，术中未告知病人，即改为悬吊术，术后置尿管（据病人自述，约筷子粗，可能为男性尿管）一个月，拔除尿管后，仍发生尿失禁。现尿频9年，24小时都得用折叠的卫生纸作为尿布垫着，且月经期间更重，月经过后五六天才稍轻。患者生活质量受到严重的恶劣影响。但她余无所苦，我看了她的舌苔，只有舌尖有一点点红刺，问她心情如何，她说：年纪轻轻，得了此病，整天心烦。据经治大夫诊断：压力性尿失禁；该患者尿道经两次手术，布满瘢痕，解剖层次紊乱，组织界限不明，已不适合再做手术。在手术无效后，她也吃过河南中医学院一位硕士开的中药，吃了好长一段时间缩泉丸、桑螵蛸散，但是没有效果。
患者的丈夫是我初中时的历史老师，是一个十分淳朴的人，我十分尊重他。由于他的妻子罹遭此病，精神十分痛苦和低沉，六七年前患上了慢性浅表性胃炎，还有头痛、晨起呕吐、不能食冷，2001年时我为他开了吴茱萸汤6付，至今未有再发。今年寒假他的母亲患急性胃-肠炎，我以葛根芩连汤一剂取效，于是他对我更加增加了信任，想让我给他妻子处方治疗，但我自觉一点把握也没有，没敢处方。我对这个病例思考了好长时间，觉得应该先活血化瘀，重建末梢循环，为尿道肌肉的再生创造良好的局部环境，然后再益气生肌，结合会阴部肌肉自主锻炼，促进尿道括约肌的肥大和代偿。由于这个病例太棘手，所以我就想到求助您，请您百忙之中拨冗赐教。
我接到来信以后，又在网上询问了患者的体型等，答复是体型中等偏丰满。随后我建议服用猪苓汤合四逆散加栀子。
处方：
柴胡10克，白芍10克，炒枳实10克，生甘草10克；
猪苓15克，茯苓15克，泽泻15克，滑石15克；
栀子10克。
3月13日，andy来信：尊敬的黄教授您好，首先感谢您百忙之中给予的帮助。该病人已服用五剂。我今天给她打了电话，她说服药后还没出现明显效果，也没有加重。服药期间来了一次月经，尿频症状仍旧。但患者自己又说好像有一点效果，但不明显。心烦的症状，想起自己的病情，心里还是有些烦。另外，我问他药苦否，答曰不觉得多苦。其它没有什么异常。我回答：继续服用。
3月30日andy再来信。病人今天给我打电话说：尿失禁有明显好转，表现在晚上尿失禁的情况比过去好转。该病人很高兴，精神状态大为好转。让我代话万分感谢黄老师。到今天她共服用20付药，她问下一步该如何服药？要不要加量或加减药。我回答：不必调整，原方继续服用一段时间。
按：妇女尿失禁是一个非常头痛的问题。其定义为不自主性的尿液排出，不但容易泌尿道感染以及局部皮肤搔痒破溃等，还给人带来的自卑、抑郁等心理障碍以及社交隔离。还有导致个人及家庭生活质量下降等痛苦，非常人所能体会。
所谓压力性尿失禁，是指由某些原因导致腹肌突然收缩，腹压增加，以致尿液不由自主地流出来。引起腹压突然增多的原因很多，例如，突然大笑、打喷嚏、咳嗽和突然用力提起重物等等。一般中老年妇女比较多见。这位患者分娩受损，再加多次手术，局部组织已经变形，从理论上讲似乎不可能好转了，但是，服用四逆散、猪苓汤加栀子以后，竟然出现了明显的好转。这不能不佩服经方的神奇！
四逆散，由柴胡、芍药、炒枳实、甘草四味药组成，原用来治疗四肢冷、腹中痛为特征的一类症候群。原文为：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。”。为何我会想到用于尿失禁？依据有二：
第一，四逆散本可用于治疗“小便不利”，原文上就有。小便不利，一般指小便排出不畅，小便量少，淋漓不尽；但这里的小便不利范围更广，泛指尿频、尿急、尿痛、排尿窘迫、尿失禁等一系列尿路刺激症状。这种小便不利往往伴有少腹部痛及腰痛等。根据本人临床观察，适合于四逆散的小便不利，大多为小便窘迫、欲便不能，同时伴有腹胀、腹痛等。
第二，名医有经验在前。80年代末读四川名中医范中林先生医案，其中有一例慢性膀胱炎，范老用四逆散加桔梗治愈，对我启发很大。我想，尿频、尿急、尿痛，与泄利下重无异，用四逆散本是对证之治。遂将四逆散用于那些久经清热利湿治疗无效的慢性泌尿道感染患者，尤其是有明显小腹部窘迫，并有上腹部拘急体征的患者，用“四逆散合猪苓汤”有明显缓解症状的效果。我的弟子连云港的杨大华也曾经治疗一位八旬高龄的老者，忽小便失禁达半月之久，外院诊治不效，欲行手术探查，患者及家属不从，观其人虽年事颇高，却无虚赢之象，用四逆散加乌药，数剂而愈。
第三，四逆散是古代的解痉止痛剂，能缓解心理压力所导致的躯体症状。这张经方所针对的，不是一个局部的症状，而是整体的一种状态。我们来看看原文，其中的少阴病，我们暂且撇开不解释，而原文中的四逆，是关键。四逆，即四肢冷，多为手足冷，特别在气温低时，疼痛时，精神紧张时，冷感更为明显。这不仅仅是一种症状，更是一种体质状态，是一种对疼痛敏感，对寒冷气温敏感，易紧张，易肌肉痉挛的体质类型。我称之为“柴胡体”。尿失禁虽难治，但有时通过全身的调理，可以改善局部症状。
至于猪苓汤，这是古代治疗“淋”病的专方。这种淋病，不是今天所说的性病的淋病，也就是不是由淋病双球菌感染引起的泌尿系统感染性传染病，而是将尿频、尿急、尿痛为特征的一类疾病统称为“淋”。猪苓汤是治疗热淋的有效验方。所谓，热淋，就是除尿路刺激症状外，尚伴有身体发热感、口渴感等。本人发现本方治疗尿路感染的效果，是在90年代初，曾遇一中年女性，尿路感染反复发作，时常尿血、发热，使用小柴胡汤加连翘等无效。后参考我校李国鼎老师的经验，改用本方加山栀，居然很快控制病情，后患者时常按原方配服，病情控制。后该处方传与多人服用，均有效。栀子是古代治疗小便赤涩、鼻衄、尿血的重要药物。本人经验，配合连翘，加入猪苓汤中，用于治疗泌尿道感染效果很好。如女性有黄带、脚癣者，则再加黄柏，效果更好。如果腹痛者，可配合四逆散。本人曾用本方配四逆散治疗一些泌尿系结石，部分病例能排出细小砂石。尿失禁患者大多伴有感染，所以，将四逆散与猪苓汤合用是比较合适的。这位患者估计也有感染，所以配了栀子。
有人将猪苓汤看作是利尿药，以为服用以后会导致小便次数更多。这位患者原先也有这种担心，其实，这是误解。猪苓汤服用以后，是让小便变得顺畅，而不是尿频。
还有，本方中的阿胶，是良好的止血药，一般在有血尿时使用。这位患者一直红细胞正常，再加阿胶多有伪劣产品，所以没有使用。
尿失禁的自我锻炼非常重要，其方法为：在安静休息时（坐位或卧位均可），集中自己的意念，有意识地使肛门和会阴的肌肉群一次一次地收缩、舒张，就像解大便时，排出大便后有一次收缩那样。当肌肉收缩时，自己便会十分清楚地感觉到肛门向上提一下，一放松便感觉到肛门恢复到原来的松弛状态。有节律的重复收缩和舒张，使盆底肌群得到锻炼。每次可训练３－５分钟，每日锻炼次数不受限制，只要持之以恒，压力性尿失禁将能显著减少，甚至完全消失。