中医内科学——肺胀
青医说执医考试 今天
1. 《证治汇补》强调肺胀的辩证首当区分
A.阴阳
B.气血
C.寒热
D.虚实
2.下列病证不可转化为肺胀的是
A.咳嗽
B.喘证
C.哮病
D.肺痈
3.肺胀的病理因素不包括
A.热毒
B.痰浊
C.水饮
D.瘀血
4.下列哪项不是肺胀危重时的临床表现
A. 心慌动悸
B. 面唇紫绀
C. 肢体浮肿
D. 咳吐脓血
E. 嗜睡昏迷
5.肺胀，饮郁化热，烦躁而喘，脉浮者，治疗宜用
A. 桑白皮汤
B. 麻杏石甘汤
C. 小青龙加石膏汤
D. 涤痰汤
1、【正确答案】 D
答案解析：《内经》最早记载了肺胀的病名；《金匮要略》中最早记载了治疗肺胀的方药；朱丹溪首次提出肺胀的病机与痰瘀互结有关；而李用粹在《证治汇补》中首次提出将肺胀的辨证分为虚实两种，并云“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治”（D对），对肺胀的临床辨治有一定的参考价值。
2、【正确答案】D
答案解析：肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。久咳（A对）、喘证（B对）、哮病（C对）、肺痨迁延不愈，均可导致肺胀。肺痈，多急性起病，若后期恢复不佳，则成邪恋正虚之势，损伤肺叶，而成肺叶衰败之恶候（D错，为本题正确答案）。
3、【正确答案】 A
答案解析：肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证；其病机总属本虚标实，肺、肾、心、脾脏气亏虚为本，痰浊（B对）、水饮（C对）、血瘀（D对）互结为标，二者相互影响，互为因果，复为外邪所诱发，而致气道壅塞，肺气胀满，不能敛降，发为肺胀。痰的产生，病初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成，渐因肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊愈益潴留。久延阳虚阴盛，气不化津，痰从阴化为饮为水。痰浊潴肺，病久势深，肺虚不能治理、调节心血的运行，“心主”营运过劳，心气、心阳虚衰，无力推动血脉，则血行涩滞。故A为本题正确答案。
4、【正确答案】 D
答案解析：肺胀日久不愈，可出现邪盛正衰的危证，如心慌动悸（A对）、面唇紫绀（B对）、脘腹胀满、肢体浮肿（C对），甚或昏迷（E对）、抽搐以至喘脱。“咳吐脓血”为肺痈的表现（D错，为本题正确答案）。
5、【正确答案】 C
答案解析：肺胀外感风寒诱发，痰从寒化饮者，若失治误治，饮郁化热，而见烦躁而喘，脉浮者，治宜解表化饮，兼清郁热，方选小青龙加石膏汤（C对）。桑白皮汤，功能清肺化痰，为肺胀痰热郁肺证的选方，以喘急胸满，咳吐黄痰或黏白稠厚为应用要点（A错）。麻杏石甘汤，功能辛凉疏表，清肺平喘，主治外感风邪，邪热壅肺证，以发热、咳喘、苔薄黄、脉数为主症，可用于喘证之表寒肺热证的治疗（B错）。涤痰汤，功能涤痰开窍息风，为肺胀之痰蒙神窍证的选方（D错）。
肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。根据肺胀的临床证候特点，与西医学中慢性阻塞性肺疾病相类似。肺胀的发生，多因久病肺虚，痰浊潴留，而致肺不敛降，气还肺间，肺气胀满，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。肺胀的基本病机为久病肺虚，六淫侵袭，以致痰饮瘀血，结于肺间，肺气胀满，不能敛降。肺胀的病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀，且相互影响，兼见同病。肺胀的病理性质多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，且多以标实为急。病程中由于肺虚卫外不固，尤易感受外邪而便病情诱发或加重。若复感风寒，则可成为外寒里饮之证。感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证。如痰浊壅盛，或痰热内扰，闭阻气道，蒙蔽神窍，则可发生烦躁、嗜睡、昏迷等变证。若痰热内郁，热动肝风，可见肉瞤、震颤，甚则抽搐，或因动血而致出血。1.有慢性肺系疾病史。反复发作，时轻时重，经久难愈，多见于老年人。2.临床表现为胸部膨满，胸中憋网如塞，咳逆上气，痰多，喘息，动则加剧，甚则鼻扇气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安，日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，重者可出现喘脱。3.常因外感而诱发。其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。肺胀与哮病、喘证：均以咳而上气、喘满为主症，有其类似之处。区别言之，肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，除咳喘外，尚有胸部膨满、心悸、唇甲紫绀、腹胀肢肿等症状；哮病是呈反复发作性的疾病，以喉中哮鸣有声为特征；喘是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸气促困难为主要表现。从三者的相互关系来看，肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀。肺胀的辨证首辨标本虚实的主次；其后偏实者分清痰浊、水饮、血瘀的偏盛，偏虚者区别气(阳)虚、阴虚以及肺、心、肾、脾病变的主次。辨证总属本虚标实，但有偏实、偏虚的不同，因此应分清标本虚实的主次。一般感邪时偏于标实，平时偏于本虚。偏实者分清痰浊、水饮、血瘀的偏盛。早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。偏虚者当区别气(阳)虚、阴虚的性质，肺、心、肾、脾病变的主次。早期以气虚为主，或为气阴两虚，病在肺、脾、肾；后期气虚及阳，甚则可见阴阳两虚，病变以肺、肾、心为主。治疗应抓住治标、治本两个方面，祛邪与扶正共施，依其标本缓急，有所侧重。标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺，降气化痰，温阳利水甚或开窍、息风、止血等法。本虚者，当以补养心肺、益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳两顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。证候：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀量多，呈泡沫状，胸部膨满，口干不欲饮，面色青暗，周身酸楚，头痛，恶寒，无汗，舌质暗淡，苔白滑，脉浮紧。证机概要：寒邪束表，痰饮阻遏，气机壅滞，肺气上逆。常用药：麻黄、桂枝、干姜、细辛、五味子、半夏、陈皮、白术、荆芥、防风。加减：若见咳而上气，喉中水鸡声，表寒不著者，可用射干麻黄汤；若饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤。证候：胸部膨满，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦息乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉滑。常用药：苏子、前胡、白芥子、莱菔子、半夏、厚朴、陈皮、白术、茯苓、甘草、当归、肉桂。加减：若属外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳，痰多黏白泡沫，参见外寒里饮证；若痰浊夹瘀，唇甲紫暗，舌苔浊腻者，可用涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等；畏风自汗明显，合用玉屏风散补肺固表。病情稳定时可用六君子汤调理。证候：咳逆，嘴息气粗，胸部膨满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，黏稠难咯，或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲黄赤，便干，舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。常用药：麻黄、黄芩、石膏、桑白皮、杏仁、半夏、苏子、甘草、黄连、栀子。加减：痰热内盛，胸满气逆，痰质黏稠不易咯吐者，加鱼腥草、金荞麦、瓜蒌皮、海蛤粉、贝母、玄明粉清热滑痰利肺；痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泄热以降肺平喘；阴伤而痰量已少者，酌减苦寒之味，加沙参、麦冬等养阴。证候：胸部膨满，神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体响动，抽搐，咳逆喘促，咳痰不爽，舌质暗红或淡紫，苔白腻或黄腻，脉细滑数。常用药：半夏、茯苓、橘红、胆星、竹茹、枳实、石菖蒲、远志、郁金。加减：痰浊蒙窍，加至宝丹芳香辟秽；痰热闭窍，加安宫牛黄丸清热解毒，清心开窍；伴肝风内动，肢体瞩动抽搐者，可用紫雪丹，加钩藤、全蝎、羚羊角粉凉肝开窍息风。证候：胸部膨满，喘咳不能平卧，咳痰清稀，心悸，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌苔白滑，舌体胖质暗，脉沉细或结代。常用药：附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜、赤芍。加减：若水肿势剧，上凌心肺，心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香、黑白丑、川椒目、葶苈子、万年青根行气逐水；血瘀甚，紫绀明显，加泽兰、红花、丹参、益母草、北五加皮化瘀行水。待水饮消除后，可参照肺肾气虚证论治。证候：胸部膨满，呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥，舌淡或暗紫，脉沉细数无力，或有结代。常用药：党参(或人参)、黄芪、冬虫夏草、熟地黄、胡桃肉、脐带、五味子、磁石、沉香、紫菀、款冬花、苏子、半夏、橘红、炙甘草。加减：肺虚有寒，怕冷，舌质淡，加肉桂、干姜、钟乳石温肺散寒；兼有阴伤，低热，舌红苔少，加麦冬、玉竹、生地黄养阴清热；气虚瘀阻，颈脉动甚，面唇紫绀明显，加当归、丹参、苏木活血通脉。如见喘脱危象者，急用参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾，回阳固脱。病情稳定阶段，可常服皱肺丸。
