『8分钟创伤』粗隆间骨折髓内钉的治疗要点汇总，全是干货!
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股骨粗隆间骨折是较为严重的骨折类型，也被称为“人生的最后一次骨折”。今天，就来了解一下股骨粗隆间骨折的髓内钉治疗。
适应症
稳定粗隆间骨折以控制疼痛、早期进行功能锻炼和促进骨折愈合。
已经有人提倡使用髓内钉器械而不使用动力髋螺钉来治疗更不稳定类型的粗隆间骨折。
X线平片检查
应该包括：髋关节前后位(AP位)和侧位片，骨盆前后位，牵引位，或股骨全长片。
A：髋关节侧位片；B：骨盆前后位
前后位和侧位片可用来获得提示较大程度的骨折不稳定，以及进行闭合复位或维持复位存在困难的征象：
◆ 骨折块数目增加
◆ 后内侧粉碎骨折
◆ 近端骨折块的明显后方移位或“后方塌陷”
◆ 股骨外侧皮质连续性丧失
骨盆的前后位片显示健侧的正常对线，以辅助判断合适的复位。
▲ 骨盆的前后位片
在明显粉碎和移位的骨折病例中，术前牵引位可以加深对骨折类型的理解，帮助制订术前计划。
▲ 骨折病例
如果骨折类型允许或医生偏向于使用全长髓内钉，那么就要股骨全长片以评估股骨解剖和股骨弓。
外科解剖
臀中肌
臀中肌起于髂骨翼下方到髂崤，止于大转子的外侧面和上侧面。
当扩髓的时候如果没有软组织保护器那么臀中肌肌腹有被损伤的风险。
臀中肌止点会被扩髓器入点引起部分损伤，但确保扩髓器放到骨内之后再扩髓，同时使用软组织保护器可最大程度的减少损伤。
臀上神经
臀上神经起源于腰骶丛，从坐骨大孔穿出时位于梨状肌上缘，分为上、下两支。
上支走行沿着臀小肌起点，并支配它和臀中肌。下支从臀中肌、臀小肌间斜形穿出并支配二肌，止于并支配阔筋膜张肌。
下支靠近皮肤切口，与粗隆上髓内钉入点位置相当，当髋关节轻度屈曲和内收时此支有受损的风险。下图显示了髋关节伸直位髓内钉入点的常规位置及与臀上神经的关系。
▲ 示意图
要点与注意事项
对于病态肥胖的患者，使用绷带将赘肉向非手术侧固定可以改善成像效果。
使健肢离开C臂机，这样可使C臂机在前后位和侧位转换过程中操作更便捷。
外展患肢复位的做法会导致髓内钉插入入钉点困难，造成髓内钉不能顺利打入股骨髓腔内。
体位
因为对于单独的粗隆间骨折通常倾向于使用股骨髓内钉，仰卧于骨折床上可简化骨折复位和放置主钉的过程。
患肢牵引复位。
▲ 患肢牵引复位
在维持复位的前提下尽量将躯干移向对侧，尽可能地内收患肢，这样可更容易获得进针点和打入髓内钉。健肢屈曲，外展，外旋以允许C臂机透视。
同侧的手臂横向固定于身体上以改善主钉入钉点的通道。
▲ C臂机透视
将显示器放于手术床的尾端，这样医生和技师都能看到图像。
电刀和吸引器也要放在床尾，使他们离开C臂机的拍摄范围。
入路/显露
外侧复位或滑动髋螺钉入路
如果不能获得闭合解剖复位，可以通过打入滑动髋螺钉的切口进行复位。
确定螺钉的入钉点：入钉点通常位于小粗隆远端1~2cm处，可以使用器械配套的导向器在透视下确定，或者将导针放置在股骨颈前方并与股骨干成130°角来确定。
▲ 示意图
锐性切开皮肤、皮下组织和阔筋膜。小心钝性分离股骨外侧软组织即可放置复位工具。
应该避免大的拉钩或持骨钳在股骨内侧操作，以免损伤内侧软组织，通常也很少需要这样做。
入钉点
入钉点可以通过透视经皮确定对于普通的病人，导针在大粗隆近端4~5cm处进入皮肤，与股骨纵轴平行或稍偏后方。
入钉点的选择由内植物来决定，但是其在前后位片要么在/或稍离开粗隆尖部，在侧位片上要么与股骨干平行稍靠后方。
▲ 示意图
顺着导针方向在导针穿刺点向远端切开2cm，切开皮肤和筋膜，然后钝性分离至粗隆尖。
要点与注意事项
对身体肥胖患者，入钉点的皮肤切口需要更加靠近近端。
手动将扩髓器放到髓腔内，然后再开始电动扩髓，这样可以减少对外展肌的损伤，也可以避免出现入钉点的偏心性扩大。
在导针近端做切口容易出现皮外导向器与软组织之间的撞击，如果病人肥胖就更容易出现。
手术步驟
获得复位→入钉点/准备髓腔→放入髓内钉→放入滑动螺钉→上锁定钉
手术技巧
在固定之前获得解剖复位几乎是普遍共识。通常可以通过以下操作获得：轻柔的外旋位纵向牵引患肢，然后再内旋。
如果尝试一两次后闭合复位失败，就要切开并使用软组织保护技术来获得解剖复位。
取外侧入路，于小转子远端的内侧骨干放一小骨钩，通过骨钩将骨干拉向外侧并松解嵌插的骨折块。在骨折线前方插入小的骨膜起子来提起及复位头颈部的骨折块。此时放松外侧牵引通常可维持骨折复位。
▲ 手术图片
如果不能维持复位，可以使用 Weber复位钳，小心地将其一支臂放于粗隆的后方，另一侧臂放在远端骨折块的前方皮质上走骨钩后轻微的施加旋转力可以保持骨折的复位，但是这个力一定要维持到放置髓内钉之后。
入钉点可以在前后位和侧位片上经皮确定，开髓导针由电钻打入骨内。
如果入钉点处有骨折，那么导针就应手工钻入。
对于没有粉碎的简单骨折，扩髓器可能使骨折移位，或者骨折开口足够大，可以不经扩髓而使钉子通过。一旦钉子通过复位也就丢失了，通常导致内翻畸形复位。
对于入钉点处有骨折的这类患者想避免这种情况，可以使用外侧接骨板来代替髓内钉，或者近端取更大的切口以放置复位钳来防止扩髓过程中导致的骨折张开。
▲ 示意图
使用透视确定初始导针位于远端骨髓腔的中央，扩髓的时候使用软组织保护器。
如果计划使用长钉子，导针通过之后，要使用透视并在前后位骨和侧位上同时保证导针位于远端股骨的中央。顺序的扩髓以使新合适型号的髓内钉可以穿过。
当使用带有前弓的长髓内钉时，将髓内钉旋转90°(这样前弓就位于内侧)，这样可以避免医源性的内侧穿出。
▲ 手术图片
通常可以用手轻柔地将髓内钉送入，在最后定位的时候需要轻轻的锤几下。
透视或者根据内植物系统的测量工具来确定髓内钉插入到合适的位置。
在老年患者，股骨前弓常常增加，对于这些患者使用弧度小的内植物时，远端前侧皮质穿出的风险很高。
可以考虑选择较正常短一些的髓内钉，在插入过程中小心操作。
理想情况下滑动螺钉应该从股骨颈中央穿过，并在前后位和侧位平片上确定其位于软骨下骨。
▲ 前后位和侧位平片
Baumgaertner等证明如果TAD指数小于25mm，可以降低螺钉穿出的发生率。对于髓内固定也可以参考此指标。
在扩髓之前将导针放到适当的位置可以纠正并引导钉子最后进入最佳位置。
对于短的髓内钉可以通过远端瞄准器打入远端锁钉，而对于长的髓内钉只能徒手打入远端锁钉。
要点与注意事项
特征性的移位是后方凹陷：远端股骨外旋缩短，并在内收肌牵拉下向内侧移位；股骨头和股骨颈内翻移位，并向后方移位进入粗隆间骨折的粉碎区。
对不稳定骨折，过度的内旋患肢可导致复位不良。
当存在后内侧大块骨折块或粉碎性骨折时，可能需要髓内复位工具来引导开髓导针或长导针进入远端骨髓腔。
对体位不良或体型硕大的患者，通常开髓导针的方向都会指向小粗隆的内侧，沿此导针方向扩髓会导致复位丢失和穿出内侧皮质的风险。
骨折复位后，评估侧位片以确定相对于会阴区支柱的股骨前倾角，这样可以使接下来导针的插入更方便。翻转C臂机使会阴区支柱与地面垂直，这样可以推测将滑动螺钉打入股骨头中央所需的前倾角。
如果螺钉未处于股骨头的中央，从某些角度看钉子看起来位于软骨下，其实现在钉子已经进入关节了。
反复尝试上远端锁钉可导致局部应力增加并增加骨折的风险。
术后处理和预后
固定的目的就是开始早期活动和功能锻炼。花一段时间来确认骨折解剖复位和固定器械和滑动螺钉位置正确后，应该就可以允许几乎所有病人开始可以耐受的负重。
对于延伸至粗隆下区域的骨折，特别是髓内钉变细的水平的内侧粉碎骨折，术后负重应该更加慎重。
除非有禁忌，所有病人都要进行术后深静脉血栓的预防治疗；然而最佳的预防治疗方法还存在争议。
术后2周、6周和3个月复查X线片。
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