早读 | 运动最易发生的前交叉韧带损伤，这些诊治策略要收藏！
概 述
膝关节前交叉韧带损伤是较为常见而又严重的运动损伤，治疗不当将会导致膝关节功能性不稳，并可引起一系列的后遗病变而严重影响膝关节的运动功能。
流行病学
前交叉韧带损伤原常见于从事竞技体育的运动员中，并多发生于篮球、足球、滑雪、摔跤、柔道等体育专项中，但就现在的临床及运动创伤流行病学研究表明，前交叉韧带损伤在喜爱以上活动的一般人群中同样发生率较高，同时交通意外伤引起的前交叉韧带损伤也逐渐增多。
解 剖
前交叉韧带起自胫骨可见前内侧部，由髁间棘前方稍偏内侧部斜向后上方抵止于股骨外髁髁间侧面后上部，胫骨端呈前后长的卵圆形，较为粗大。
附着面积约为3.0cm2，股骨端呈扇形相对细小，附着面积2.0cm2，长度平均37-41mm，宽度10-12mm。
前交叉韧带分为两束：
1）前内束；屈膝时紧张，伸膝时相对松弛；
2）后外束；伸膝时紧张，屈膝时相对松弛。
前交叉韧带与胫骨平台保持一定的角度，屈膝90°时夹角为30°，伸膝时为40°-45° 。
a：前交叉韧带；p：后交叉韧带
前交叉韧带是膝关节重要的静力稳定结构，其基本功能是防止胫骨前移。前交叉韧带与后交叉韧带共同作用，保持胫股关节的正常活动，限制胫骨在股骨上的前后活动，并协助胫骨在股骨上的内外旋。内旋可使交叉韧带松弛，而外旋则使交叉韧带紧张。
前交叉韧带的主要功能：
1）屈膝时防止胫骨前移；
2）阻止膝关节过伸；
3）在一定程度上控制膝关节旋转；
4）不同屈膝角度时继发控制膝关节内外翻；
5）参与膝关节最后的锁扣动作，具有稳定作用。
病 理
前交叉韧带断裂后不仅会导致关节的前后向不稳、旋转不稳，目前的生物力学研究表明前交叉韧带断裂会导致关节的左右侧方移位增加，从而导致关节出现各方向的异常活动，并可导致髌股关节的活动异常。
前交叉韧带断裂后继发的软骨损伤明显高于单纯半月板损伤后引起的软骨损伤，关节镜探查中发现其主要软骨表现发生在髌股关节、股骨髁软骨及胫骨平台软骨,但以股骨髁软骨损伤居多。
有研究表明急性前交叉韧带断裂并发软骨损伤发生率为26%，而陈旧损伤并发软骨损伤的发生率为75%，其中以股骨内髁负重区软骨损伤中的“ 垄沟状”病损为前交叉韧带继发关节软骨损伤的特征性病理改变。
前交叉韧带断裂同时还会导致继发的半月板损伤，半月板损伤率由急性期至慢性期都有显著增加，其中外侧半月板的损伤率随时间延长无明显变化，主要为内侧半月板损伤率显著增加，由急性期的31.1%升至亚慢性期的48.2%，又至慢性期的78.8%。
临床分型
（1）急性期，伤后1d-6周；
（2）亚慢性期，伤后7周-12个月；
（3）慢性期，伤后12个月以上。
临床表现
前交叉韧带损伤有特殊症状，伤者的主诉和损伤史十分重要。如果患者有膝关节损伤史，无论是运动伤还是交通伤，如患者有关节肿胀、积血、功能障碍，均需考虑有无前交叉韧带损伤，在认真地体格检查后，应行X线检查排除骨折，并行MRI检查确认交叉韧带、侧副韧带及关节内有无骨软骨骨折或半月板损伤。
慢性患者如伤后肿胀消退能步行或慢跑，但关节不能做急停急转动作，不敢变速跑，不敢参加对抗性运动，关节会出现反复扭伤。
特殊检查
(1)前抽屉试验：患者仰卧位，屈膝90°，放松，检查者以臂部固定患者双足，双手握住小腿上段做前拉动作，如胫骨平台相对于股骨明显前移(移位>5mm)，则为前交叉韧带断裂。
(2) Lachman试验：患者仰卧位，放松，检查者以同侧手握持同侧患肢胫骨上段内侧，另一手握股骨远端外侧，微屈膝约30°，双手反向用力(使胫骨向前股骨向后)，如见胫骨明显向前移位则试验阳性，考虑前交叉韧带断裂可能。
韧带检查时尤其是前交叉韧带检查时，终末抵抗感( end point )的体会尤其重要，一般分为强抵抗、弱抵抗，无抵抗。弱抵抗及无抵抗多为前交叉韧带断裂。
有一定移位后的强抵抗分以下情况：如患者双侧一致则正常，如移位较对侧大，则前交叉韧带有部分损伤或损伤后与交叉韧带等组织粘连，或半月板桶柄状撕裂卡于倮间窝内(内侧多见)。MRI 检查可助区分。
Lachman检查较前抽屉检查阳性率高，原因如下：
1）患者易于放松；
2）许多患者尤其是急性伤患者屈膝困难；
3）屈膝90°位时圆凸的股骨内髁在相对较厚的内侧半月板的楔形阻挡下使移位不明显，而伸膝15°-20° 位时股骨髁平滑的一面使半月板间楔形阻挡作用减弱，易于检查出前向移位。
(3)外侧轴移试验
以右膝为例，患者仰卧，检查者右手握持患肢足踝使小腿内旋，伸直膝关节，左手置于腓骨小头下方，双手施加外翻力，并逐渐使患膝逐渐屈曲。此时由于股骨后沉及髂胫束等的前向牵拉作用（此时髂胫束位于股骨外髁瞬时中心前侧）造成胫骨外侧髁的前向半脱位。
当屈膝到20° -30°时，由于髂胫束移到股骨外髁瞬时中心后侧，对胫骨外髁产生强烈的后向牵拉力，迫使半脱位的关节复位，检查者可感觉或者看到复位时的弹跳及错动，患者因其与平时产生症状的错动感一致，常有恐惧、疼痛，拒绝多次重复检查。
辅助检查
（一）X线检查
可帮助排除骨折，并可发现有无前交叉韧带下止点附着处的髁间前棘撕脱骨折；如有明显的Segond征表现，可直接帮助诊断前交叉韧带断裂。注意与外侧副韧带下止点撕脱骨折鉴别。MRI可明确显示该骨折片位于髂胫束及外侧副韧带间的关节囊韧带附着处。
Segond征表现
（二）MR
可将前交叉韧带损伤分为部分撕裂和完全撕裂。
前交叉韧带完全撕裂的主要直接征象：前交叉韧带连续性中断、前交叉韧带扭曲呈波浪状改变。
前交叉韧带完全撕裂的主要间接征象：膝关节外侧部骨挫伤或骨软骨骨折即外侧胫骨平台和股骨外髁的挫伤或骨软骨骨折。
78%的前交叉韧带损伤会并发其他韧带、半月板、骨软骨损伤，因此在发现有前交叉韧带损伤时应注意观察其他结构是否正常。
前交叉韧带部分撕裂的主要征象：韧带内的信号增高，但仍然可见到连续性好的纤维束；前交叉韧带变细；在某一个序列中见到交叉韧带撕裂的征象，但另一个序列中看到完整的前交叉韧带。
前交叉韧带不连续，有韧带低信号，中断不连续
（三）KT-1000，KT-2000 等关节测量器的检查
其检查方法同Lachman试验，但可以其刻度中明确读出前向移位的距离，有利于客观地对比韧带及关节松弛的程度。
KT-1000关节测量器
诊断及鉴别诊断
应注意与髌骨脱位相鉴别。有文献报道10%的前交叉韧带断裂与髌骨脱位相混淆。恐惧试验及MRI可帮助诊断。
应注意与后交叉韧带断裂相鉴别，尤其是陈旧后交叉韧带断裂。由于胫骨近端塌陷，在做前抽屉试验时由向后塌陷位置回到中立位易造成向前方移位的假象。
治 疗
有移位的髁间前棘撕脱骨折可关节镜下固定。
治疗方法的选择：对于前交叉韧带断裂是否需要手术治疗的观点基本一致，只要是对运动与行走要求较高的患者，无论年龄均需要主张积极的手术治疗。对于老年人或运动要求较低的患者可以采取保守治疗，加强肌肉力量锻炼和使用关节稳定保护装置。
移植物的正确选择很重要，目前有自体、异体和人工韧带三大类。
自体的肌腱组织（腘绳肌腱、骨髌腱骨等）移植仍然是金标准，首次前交叉韧带重建一般多选择自体韧带移植。
异体及人工韧带主要应用于多韧带损伤的复杂病例或韧带翻修手术。移植物的选择仍然需要根据手术者的经验、习惯和患者的情况、意见、经济条件以及当前的手术情况综合决策。
前交叉韧带重建应该在关节镜微创手术下进行，既重建韧带又能同时处理关节内的其他损伤。正确的骨道定位是手术成功的关键，并合理选择移植物的固定方法。为促进愈合，帮助恢复关节的位置觉及运动觉，主张保护关节内结构，在不影响骨道定位的同时应小心保留韧带残端并施行鞘膜内的韧带重建手术。
前交叉韧带解剖重建
目前，最广泛应用于前交叉韧带断裂的膝关节稳定术为应用自体髌韧带或半腱肌——股薄肌肌腱穿过股骨和胫骨钻孔的单束重建术。髌韧带与其附着的骨栓应被一并取下，而半腱肌——股薄肌肌腱在应用时不需要骨栓。骨性通道和连接的准确定位显著影响重建的预后，为此可通过术后MRI准确进行评估。
为评估该骨性隧道在正中矢状面上的位置，髁间窝的顶和胫骨平台均被分为长度相等的四等份（见下图）。
前交叉韧带单束重建的隧道位置。图示前交叉韧带接合处在股骨和胫骨的正确位置，以及其在正中矢状面上与Blumensaat线的相对位置
股骨隧道的开口或植骨块穿出股骨的位置，应位于段4或者其后部。胫骨隧道的开口或植骨块植入胫骨处应起自段2，植骨块应位于Blumensaat线后(髁间窝顶的切线)，而且应有平滑和挺直的走向。
从轴位上观察时，植骨块处应位于右膝髁间窝的10至11点钟位置，或左膝1至2点钟位置（见下图）。
轴位MRI显示前交叉韧带植骨块所需的通过双侧膝关节髁间切迹的股骨隧道开口的正确位置。此正确位置在右侧应为膝髁间窝10至11点钟位置，见a图，左侧应为1至2点钟位置见b图
股骨隧道位置过于靠前或胫骨隧道位置过于靠后会造成植骨块放置呈更垂直方向，可能会导致不稳。相反，胫骨隧道位置过于靠前造成植骨块呈更水平方向，可能会在伸膝时导致髁间窝顶或壁的撞击。
前交叉韧带解剖重建的理念得到很大的推广，随之而来的是应用股骨及胫骨双骨道双束重建前内侧束及后外侧束以达到控制前后移位及控制旋转的功能。
在试验研究中前交叉韧带双束重建的效果优于单束重建，但其临床效果基本与单束重建相同。同时由于其手术操作复杂，而且对患者肌腱的要求及残端面积的要求相对较严格，目前仍未得到广泛应用，但通过解剖重建前交叉韧带来完全恢复膝关节功能仍然是骨科医生努力的目标。
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