【e病例】从一例肾病进展病例看评估肾脏储备功能的重要性

专家说

这提示临床应重视RFR评估。对老年人、急性肾损伤及慢性肾脏病患者进行肾脏功能储备评估可提前了解肾脏承受打击的能力，了解患者疾病的进展及预后，早期发现患者的潜在肾损伤。

病例摘要  本例患者是一位60岁的男性，3年前被诊断为“慢性肾小球肾炎”，给予口服氯沙坦钾片、舒洛地特软胶囊治疗，但患者经常忘记服用药物，饮食也未严格控制，24小时尿蛋白定量波动于1.0～1.3 g。

2年前患者受凉后出现急性上呼吸道感染，24小时尿蛋白定量1.3g，血清肌酐124 µmol/L，经抗感染治疗后，血清肌酐下降至101 µmol/L。

1年前患者再次出现上呼吸道感染，血清肌酐上升至130 µmol/L，感染控制后，血清肌酐下降至102 µmol/L。

近期患者晚间外出后受凉，体温最高38.6℃。以“慢性肾脏病（3期）；急性上呼吸道感染”收治入院。入院后查体咽部充血，右侧扁桃体Ⅱ度肿大，左侧扁桃体Ⅰ度肿大。查尿蛋白定性75 mg/dL，尿红细胞镜检为满视野/HP，24小时尿蛋白定量1.67 g；血清肌酐119  µmol/L，尿素氮6.5 mmol/L，CKD-EPI公式估算eGFR为57 mL/（min·1.73 m²）。

综合患者的临床表现及实验室检查结果，考虑患者“慢性肾脏病3期”诊断明确，发热考虑为急性上呼吸道感染所致。

给予盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4 g，1次/日抗感染，低盐低脂、低蛋白饮食，应用复方α-酮酸片、氯沙坦钾片、舒洛地特软胶囊、海昆肾喜胶囊等药物进行治疗。

入院4日后患者感染指标已恢复正常，复查血清肌酐140 µmol/L，尿素氮9.7 mmol/L；改用口服莫西沙星继续巩固治疗（3日后停用），但患者肾功能较前恶化，考虑感染、发热引起的肾功能受损。给予静滴肾康注射液100mL，1次/日进行治疗。3个月后门诊随访，患者血清肌酐112 µmol/L，尿素氮5.6 mmol/L，尿红细胞镜检20~30/HP，尿蛋白定性（±），24小时尿蛋白定量0.024 g。

图. 患者3次感染后血清肌酐水平变化图

患者近三年来三次血清肌酐升高均与患者急性上呼吸道感染相关，每次经治疗后血清肌酐均能明显恢复。与前两次相比，第三次血清肌酐在感染后略有上升。

该患者今后是否有较高的肾病进展风险？评估肾脏功能储备与单纯看血清肌酐的结果会有何不同吗？

病 例 分 析

肾脏功能储备（RFR）是指在最大应激状态下GFR与基线GFR之间的差值，主要反映肾脏在某些应激需求或病理状态下增加肾小球滤过率的能力。

患者3年内发生了3次急性上呼吸道感染，每次感染控制后，血清肌酐均明显恢复，每次感染引起的肾脏功能损害看似不大，且及时治疗可有效控制患者血清肌酐的增长，但是如以血清肌酐99μmol/L为基线计算GFR，经过三次感染打击后，患者目前的血清肌酐为112μmol/L，以CKD-EPI公式计算，患者基线GFR已降低了13ml（min·1.73m²），血清肌酐水平已超过正常值，明显快于一般慢性肾脏病患者的肾功能进展速度，提示目前患者已丧失了大部分RFR，再次经历感染后可能会导致血清肌酐快速升高，且恢复困难。

本病例摘编自《解放军总医院第二医学中心老年肾脏病病例精解》（主编：程庆砾）