中医菜鸟和高手的辨证思维差别在哪？一则病...

中医菜鸟和高手的辨证思维差别在哪？一则病案告诉你。

来了一位女患者39岁，2周前出现咽痛，继而鼻塞流涕，咳嗽。几天后又出现背心发冷、纳呆。一周后右眼充血胀痛。

她说，现在要找个好的大夫真的跟大海捞针一样，太难了。

就在你之前我看了一个大夫，给我开了一堆中药，一大包的西药，跟我说先喝点中药，没有效果再吃西药，我感觉他就跟不懂中医的一样。像个菜鸟。

我笑了笑说，他们这样做肯定是有利益在里面的。

诊断发现：她咽痒而咳，痰少，鼻塞，口干，后脑不利，背心发冷，纳呆，大便日行而干，右眼充血胀痛。病程中无发热，病初无恶寒。

平素冬天较常人怕冷，但无背心发冷。平素也不口干，大便日行通畅。

检查：右眼结膜充血明显，咽部充血，两肺呼吸音正常。舌淡红而胖，苔薄白，根部淡黄腻，脉细。

她这个病比较复杂，咱们可以从两点考虑出发去比辩证：

第一点：她背心发冷，是风寒袭表，还是阳气亏虚呢?

风寒袭表和阳气亏虚均可导致背心发冷。但她发病之初并无恶寒，也无背心发冷，而是四五天后出现的，不像是感受表邪，而像是邪气伤正之后引起的。

再联系她平素在冬天较常人怕冷，舌淡红而胖，所以判断是阳虚所致。

在临床问诊，不仅要问现在的情况，必要时还要询问患者过去的情况，以了解病情的来龙去脉，从而有助于正确地分析病情。

第二点：背心发冷、舌淡红而胖，与口干、便结、右眼充血、舌苔薄白而根部见淡黄腻，这种寒热并见的辨析。

她既有寒象又有热象，套用常见的感冒病机均不适用。经再三询问，得知其平素不口干，大便日行而通畅，在冬天较常人为怕冷，而判断为阳虚之体，感受风热。

风热侵袭肺表所以鼻塞、咽痛、咳嗽，风热上攻故右眼充血，风热渐入里损津液，所以口干、便结，舌苔薄白而根部见淡黄腻。

因其素体阳虚，所以舌淡红而胖，脉细。风热外邪损伤正气，则阳气不能温分肉因此背心发冷。

人们印象中，阳虚者感风寒，阴虚者感风热，怎么这里是阳虚者感风热？

其实机体发病过程中，体质与病邪之间，体质发挥的是内因的作用，病邪发挥的是外因的作用。

阳虚者易感风寒，阴虚者易感风热，实际上说明的是不同的体质对不同的病邪具有不同的易感性，而在发病过程中也具有不同的倾向性。

但另一方面，病邪作为外因也发挥了一定作用，特别当病邪较为强大时，也可起到主导作用。本案就是阳虚之体，感受风热较盛，既重伤其阳气，又损其阴津。

所以这时我们可以四诊合参之后开方：桑叶，菊花，银花，连翘，制附子，细辛，蒲公英，羌活，板蓝根，桔梗，生甘草，葶苈子，杏仁，马勃，天竺子，天浆壳，炙百部。

方中重用桑叶、菊花，疏风清热明目，银花、连翘、蒲公英助其解表清热，葶苈子、杏仁利肺气，桔梗、生甘草、板蓝根、马勃清咽喉，天竺子、天浆壳、炙百部止咳嗽；

另一方面，附子、细辛温阳散寒，而羌活为足太阳引经药，导阳气通达后脑、背脊。诸药合用，表里兼治而并行不悖。

同时应用外治之法，加蒲公英乘热熏蒸，既使药力从口鼻而直达上呼吸道，又使药物直接作用于眼部，内外同修。

过了不到一个星期她来复诊说，了不起，那怪我们小区有个邻居刚开始说你用草药给他调理高血压，我当时都不信中医还能比降压药力厉害，通过我这病我已经相信了。

你是不是高手我不知道，反正肯定不是菜鸟。

现在我的背心发冷、后脑不利已经消失，鼻子也通畅了，咽痒咳嗽、右眼充血明显减轻。现唯稍感咽部不适，早上偶有咳嗽。

于是我以止嗽散加味善后，2剂痊愈。

那中医菜鸟和高手的辨证思维差在哪？

我认为：

1、辨证首先要从大处着眼，把握大方向，然后落实病因、病位，然后再回归大方向。

2、病机分析要解决四个问题：病机演变、主次关系、缓急先后、轻重程度。

3、要用动态的观点指导问诊。

4、临证要抓机括病机，抓苗头、抓征兆、抓最佳时机、抓最佳靶点。