五苓散的临床应用 五苓散证 刘渡舟应用五苓散方经验 五苓散验案集 五苓散

七、解颅(脑积水)杨君医案：李某某，男，9个月。患儿出生后至第7个月前一切正常，第7个月后，发现有手不灵活，有腿活动能力较差，之后患儿头部明显迅速增大，到8个月时双眼已呈“落日”状，头部青筋显露，颜面紫红，头不能拾，四肢不能活动，身体极度消瘦。头围56厘米，前后囱门扩大而饱满，凸出于颅骨。先后经数个医院诊断为脑积水。处方：茯苓、大腹皮各15克，猪苓、泽泻、牛膝、车前子各10克，白术5克，桂枝2克。水煎顿服。 服药后尿量明显增多，大便亦呈稀水状，至服完第6剂药后，囱门明显凹陷，面色渐转红润。前后共服药27剂，息儿四肢渐能活动，颈部亦有力，能抬头活动，囱门未再凸起而痊愈。服药期未出现任何不良反应。7年半后追访，患儿已9岁，精神饱满，智力良好，没思过其它疾病，头围仍为56厘米，惟右手腕部以下发育欠佳，活动力较差。身高、体重均与同年龄健康儿童无异。(新医药学杂志1978) 按语：脑积水症类似中医“解颅”。有虚实之别属实者，每由水液内蓄、上泛颅脑而发;属虚者，多由精不生髓、骨不得充，以致囱门开大所致。由于五苓散具有渗湿利尿作用，既可以减少脑脊液的产生，又增加了脑脊液的吸收，从而降低了颅内压，对脑积水属实者有效。此例脑积水兼见目肿、消瘦、四肢不能活动，显系脾肾功能失调，水液内蓄上泛所引起.故主以五苓散，27剂即获痊愈。八、头痛严仲庆医案：顾某某，女，24岁，1983年1月23日入院。发作性头痛，伴右半身抽搐，短暂意识障碍反复发作近三年。曾4次住院治疗，发作期间渐趋缩短，多次脑电图、脑血流图及颅片检查无异常发现。四天前上夜班，突然感到剧烈头痛，两侧太阳穴及前额尤甚，经治疗无效而收入本科病房，拟诊为血管神经性头痛，癫痫待排。诊见头痛欲裂，入夜益剧，甚则四肢捶床，抱头痛哭，口干，渴饮，舌红、苔微黄而少，脉细数。予清热平肝，祛风涤痰之剂不应。细询之，知其虽口干渴饮，但小便却不多。故撇开头痛一症，但从口干渴饮，小便反不多入手，于五苓散原方：猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝各l0克。是夜头痛即未发作。7剂后痛止出院.嘱续服一个月年余，末见复发。(新中医1989;(5>;47) 按语：水蓄膀胱，经脉不利，不通则痛。治用五苓散通利膀胱经脉之水气，则经通窍畅而愈，足见经方之鬼斧神工。九、耳鸣吴克纯医案：徐某某，男，32岁，l982年9月8日诊。思者耳鸣3月余，曾服小柴胡汤、龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、耳聋左慈丸、补中益气汤等60余剂皆乏效。到诊：两耳内有蝉鸣之声，时或如风入耳，听音不清。查体质壮实，饮食、大便正常，小便日数次，色淡不黄，舌质淡红、苔白，脉浮，两耳内未发现异常变化。此清窍不畅而致耳呜。以上病治下，上窍不畅，泻下窍，以利小便之法治之。试投五苓散加味;泽泻30克，茯苓、白术各15克，猪苓12克，桂枝、石菖蒲各9克。服一剂后，小便次数增多，耳鸣渐减，连服5剂，耳鸣消失。(新中医19895<5)：47) 按语：肾开窍于耳，主二阴。肾不化气，水泛清窍，亦可致耳呜、耳聋。采用五苓散化气行水之法，利小便，泄下窍，下窍通而上窍畅，耳鸣随之而愈。十、眩晕董圣群医案：张某某，女，37岁。反复发作性眩晕、恶心、呕吐四年，再发作加剧4天。经五官科检查，诊断为内耳眩晕病。舌质淡苔白，脉濡。处方：泽泻20克，猪苓12克，茯苓12克，白术lo克，桂枝10克，每日一剂，煎汤200毫升，分三次服。服药三天后眩晕、耳呜、恶心、呕吐明显减轻，服药一周后症状完全消失。 按语：以方测证，还应省口渴，小便不利等症，方为用五苓散的对之机。十一、能近怯远证(假性近视)钱光明医案：杨某，男，14岁，1985年6月10日初诊。患儿近来视力下降，1985年5月在校普察视力，双眼均为o.1，经本院眼科检查角膜透明，无水肿和云翳;晶体透明，眼底视盘清，A ：F=2/3，黄斑部光反射存在。排除眼科其他疾患，诊断为假性近视。后经同学介绍求治，余想五苓散为通阳化气利水之剂，似可缓解睫状肌水肿痉挛状态，询知渴欲饮水，查舌淡苔白厚，脉和缓，子五苓散：泽泻20克，猪苓、云苓、焦白术各10克，桂枝8克(治疗中停用其他一切中西药)，水煎服。 5剂后自觉视力好转，上课可不戴眼镜，上方再予10剂。一月后复查视力：左眼为o.5，右眼为o.6，继服上方5剂，以资巩固。 按语：假性近视属中医“能近怯远证”，古人认为是阳微阴盛，以致阳被阴浸，光华发越于近，多用定志九或补肾药治疗。西医学认为假性近视为在校青少年的眼科多发病，多因不正确的看书引起睫状肌水肿痉挛，而失其调节的一种功能性变化，五苓散为通阳化气利水之剂，据报道有缓解睫状肌水肿痉挛的作用，故守本方而取效。十二、低热孙会文医案：刘某某，男，53岁。低效月余，体温37.5—38℃，病者倦怠无力，脘腹痞闷，口谈乏味，大便稀溏，化验大便常有不消化食物。脉沉弦，苔白腻。辨为湿困脾胃，方处五苓散治之。病者服药10剂，诸症均见好转，体温恢复正常，继用人参健脾丸善后。(湖北中医杂志1982;(4);36)按语：本案低热，脉证合参，当为湿困脾胃，遵“内经：必伏其所主，而先其所因”之原则，除湿乃是当务之急。五苓散健脾渗利水湿，湿去脾胃功复则低热得除。盖发热一证，成因繁多，贵在审因论治，切忌妄投苦寒，否则，冰胃败脾，不一而足。十三、背寒冷孙会文医案：孙某某，男，55岁。近一年来，患者背部有手掌之大发冷处，即使穿棉背心也觉寒风袭入。某医投于当归生姜羊肉汤乏效，延余诊治。脉弦滑，苔白湿润，辨证为“饮留心下”，选方五苓散治疗。患者服药15剂，背冷得良，随访一年安好。(湖北中医杂志1982;(4)：36)按语：心之腑在背，饮留心而不去，阻碍阳气布散，致使背部寒冷。“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”，《金匮》一语点明此案之病因。而饮为阴邪，遇寒则聚，得温始行。五苓散有温阳化饮之力，使心下留饮去而背冷除。十四、脾虚外感(胃肠型感冒)钱光明医案：王某，女，1岁3个月，1987年3月24日诊。患儿两天发冷发热，鼻塞流涕，出汗，昨夜又泻下水样便4次，今晨泻下4次，尿少，舌淡苔白厚，指纹谈，体温36.4℃，证局外感风寒，水湿内停，气化失常，治当健脾祛湿，兼以解表，方用五苓散：泽泻6克，猪苓、茯苓、白术各3克，桂枝2克，水煎服。1剂后腹泻止，鼻塞失，舌苔转薄。2剂而诸症皆除，病愈未发。(国医论坛1988;<2>：28) 按语：外感风寒，内兼脾虚湿停，故用五苓散外解风寒，内利水湿而愈。十五、汗出王殿威医案：王某某，男，25岁，1980年6月初诊。自1978年患胸膜炎之后，便开始出汗，经过抗结核治疗一年后，胸膜炎已痊愈，但出汗却有增无减。白天动则汗出，夜晚寐则汗出，以后渐次增多，甚则身如洗浴，神疲乏力，极易感冒，饮食不佳，大便不爽，服中药达数十剂，有从阳虚治疗，用益气温阳，固表敛汗，服药后反增烦热;有从阴虚治疗，滋阴降火，固阴止汗测汗出愈甚。余诊其舌苔白腻，脉缓无力，辨证届湿阻中州，脾阳不振，中阳不得外达。治宜温阳化气，健脾除湿。方用：白术10克，泽泻10克，猪苓6克，云苓6克，桂枝5克。2剂。汗出十愈八九，再服2剂，三年之顽疾竞获痊愈。随访一年末见复发。(中医药学报1986;(5>，43) 按语：足太阳膀胱经主一身之表，为人身之藩篱，摄卫彻邪。今水湿内盛，蓄于膀胱，气化不振，则在表之卫气虚弱，失于固摄而见汗出。当此之时，务利膀胱水湿，复其气化，以振奋卫气，则不补气而肌表固，不止汗而汗自止矣。此经病治腑之法也。十六、血崩(功能性子宫出血)张祥福医案，杨某某，女，35岁，1978年5月12日诊。思者素体肥胖，月经过多，先后无定期，经期7天，淋漓不绝，今日中午突然小腹剧痛，经血暴崩如注，经某医院诊治用止血药、输液等急救处理无效，转请余诊治。证见面色苍白，四肢冰冷，头汗如珠，口吐浊沫，小腹剧痛，喜按，舌质淡胖嫩，边有淤点，苔白微腻，脉涩。实验室检查：血红蛋白6.5克，白细胞5200/立方毫米，中性65%，淋巴细胞30%，单核细胞2%*诊断：暴崩(功能性子宫出血)，证属痰湿中阻胞官。治以益气止血，通阳利湿。方拟五苓散加晒参10克、阿胶10克(烊化兑服)、三七10克(研末冲服)服2剂，5月14日复诊;精神大振，四剂转温，血崩缓停，原方续服5剂，漏血尽止而愈(湖南中医杂志1989;46>：19)按语：患者素体肥胖，头晕胸闷，口吐浊沫，舌胖苔腻，乃痰湿内停之象。痰湿内阻胞宫，冲任不固，而为血崩，治以五苓散通阳利湿，并加晒参、阿胶、三七以益气养血止血，标本兼治，故获良效。十七、痄腮姜晓医案：袁某，男，11岁，1986年3月11日诊。患儿三日前始感微恶风寒，纳差，继而发烧，体温38、5℃，两腮肿痛，恶心欲吐，不思饮食。曾服普济消毒饮，病反加剧，昨夜体温升至39.2℃，头痛呕吐，胸中烦闷。刻诊：面色苍白，两腮肿痛，呕吐频作，吐出物尽为水液，吐后渴饮，水入复吐，且伴睾丸水肿，小便不利。舌淡苔白，脉滑数。诊断;疗腮、水逆证。病机：瘟毒上结，水饮内停。治法：通阳化气，行水解肌。方药;五苓散。桂枝6克，茯苓、猪苓、泽泻、白术各l0克。捣末，分作三次，水送吞服。1剂后不再呕吐，脘腹觉畅，能进饮食，头痛减轻，体温38.2℃。继用原方作汤剂，并加山豆根10克，鱼腥草20克以解毒散结。2剂后，诸症消失，腮肿亦平，惟精神稍差，饮食欠佳，随用参苓白术散调理善后。(四川中医1988;(4>;27)按语：痄腮治以清热解毒法多，而本案上有渴而欲饮，水入即吐;下有小便不利，睾丸水肿。显系五苓散证，乃脾胃阳虚，水饮内停所致。故治不宜再用常法，而径用五苓散收功。五苓散的临床运用相当广泛，本方略加变通，或与其他方剂合用，可以用来治疗多种水邪蕴郁的病证。本方加茵陈，名为“茵陈五苓散”，治疗湿邪而小便不利的黄疸证;本方加寒水石、生石膏、滑石，名为“桂苓甘露饮”，治疗湿邪郁而化热的小便不利，烦热而口渴。本方去桂枝加人参、肉桂，名为“春泽煎：，治疗年高体弱，正气不足，中气虚衰，肾功能不全而小便不利者;本方加苍术、附子，名为“苍附五苓散”，治疗素体阳虚，寒湿内生，证见腰眼发凉，两足冷，腰腿酸重，小便不利等症;本方合平胃散，名为“胃苓汤”，治疗平素喜食厚味肥甘，久而湿浊内停，而使胃脘胀满，小便不利;本方加川核、木通、小茵香，是陈修园治疗疝气的经验方，临床证明，凡疝气而见小便不利，舌苔白滑者，用之甚佳。(《经方临证指南》1993：41—42)傅元谋教授运用五苓散 傅老认为，虽然五苓散的病机关键是'气化不利，津液不布”若属膀胱气化不利，水液不布，蓄于下焦者，五苓散中应重用猪苓与泽泻，轻用桂枝、茯苓，白术用量居中。若属津液不足，兼有输布障碍者，则应重用白术、茯苓，轻用泽泻、猪苓，桂枝用量居中。脾胃乃气血、水谷津液化生之所，脾胃健，则津液化生有源。白术健脾气以化水，使中焦能在大汗后津亏气耗的状况下担负“受气取汁，变化为赤，是为血” 若属于津液内停，脾不转输者，则宣重用桂枝、茯苓，轻用泽泻、猪苓，白术用量居中。此时病位在中焦脾胃 本方是一首调节津液代谢的方子，郭子光也认为：“凡是津液运行失调引起的疾病，不管其疾病在什么部位，均可用五苓散加减取效。本方实际上是调节人体津液循行的方剂。陈潮祖先生的用五苓散治疗便秘的医案1982年应邀到省干疗院诊病,每周两次.某,女,50岁.自述大便困难,5-7日始一行,服药无效已有年矣!讯其四肢无力,别无所苦;面色淡黄,舌淡脉缓.遂嘱助手小许书五苓散一帖付之、亦未说明何以要用此方。第二周复去应诊，病人自述服此方后竟一日大便两次，一周来已一日一行。余问小许是否知道使用此方之理?问答不知。余谓;便秘一证，无非三种基本病理，一是阴津枯竭，二是水津不布，三是传导无力。今病人面色淡黄，舌淡脉缓，身软无力，显系肾的气化不及以致水精不能四布，五经不能并行，虽有湿滞体征象，肠道却见燥涩，与水肿而兼便秘同理。用此方化气行水，令其水精四布，内渗肠道，大便自然正常。医者但知五苓散治气化失常的泄泻，不知治气化不行的便秘，是对《内经》“水精四布，五经并行”之理犹未透彻理解，亦对治病求本之旨尚未彻底明瞭。五苓散新解——试论仲景治脱水洪钧按：本文最早大约1994(5?)年发表于《中医教育》，后收入旧著《伤寒论新解》，尚未听到过批评意见，故此次上网就是想听取不同意见。需说明的是，拙见一反旧说而能在中医教育核心杂志上发表，说明学界不是完全听不得全新的见解。五苓散证多不危重，似不必多费辞讨论。然粗看仲经治法颇矛盾，后人误会其意，以致解此方此证者沿误近千年，故不得已勉为新解。一 五苓散主证今经文五苓散证共八条(第71—74、141、156、244、386条)，其中七条有渴或烦渴，第141条不渴而欲饮水。简而言之，无不见渴。倘仅就此一证立论，则五苓散便为治渴。然而，仲景虽未明训五苓散功用，但小柴胡等加减法，见小便不利例加茯苓。又五苓散原名猪苓散，而猪苓汤之功用明训利小便。如此愈渴愈利小便，岂非南辕北辙!前人不得甚解，巧言五苓散可化膀胱之水气上承以止渴，五苓散证因水液内停。此说实一触即溃，见下文。本文先立后破，故先全面看五苓散主证。分析上述八条经文可知，五苓散主证为：1.表未解：8条中有6条可肯定表未解。其余两条，第73条亦疑有表证。唯第156条基本无表证。2.有里热证：渴如上述，烦见4条，发热或发热汗出者计5条，但热不剧。无大寒、大热、大实、大虚之脉象。3.小便不利;明言者仅71、156两条，实则不止此数。4.曾经汗下或大吐利，或失治。总之均非伤寒初起。综合以上各证 ，可知五苓散所主多为太阳阳明并病之轻证。此证邪不盛而正稍夺。其渴及小便不利 是因汗下或失治而伤津。如此说来，该证仍不宜利尿，用五苓散是何意?此需再分析经文及五苓散用量用法。二 五苓散功用新解五苓散正并非均须用药。如71条，发汗后，烦躁欲饮水者，少少与之，使胃气和便愈。244条又重复此意。总之，若表已解，病已纯属阳明，无热而渴，只需适当饮水即愈。此时，水乃和胃气最和平之“药物”。需服药之五苓散证，除156条外，均兼有表里证。所以，五苓散实为一种解表和里的权变法。其目的为使患者多饮水且得水而解。此时患者之表不解(脉浮、身疼)因失津不得汗，里不解(烦、渴)因失津不得润。试观副五苓散后，需多饮暖水，使之汗出，便知方义。或曰：此仍不足解释五苓散 之利尿多津。请试看五苓散组方及用量。此方由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味药组成，全方仅四两。每次仅服一方寸匕，折合今公制约6—9克，而且是散剂，其利尿作用极微，但有助于饮水后之输布。即便如此，五苓散亦不宜用于纯阳明病之燥渴。试看猪苓汤，仲景有明训：“阳明病，汗出多者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”(224条)猪苓汤为汤剂，组方与五苓散稍异，用量亦稍大，故利尿作用强。何以知五苓散有助于饮水后之吸收与输布?此仍待试验证实，但必不可以治蓄水解五苓散。三 五苓散证治旧说之误旧说五苓散证为停饮、为蓄水、为水气不化、为水蓄下焦。今教材仍主此说。试问：此证之水何从来而能蓄?莫非发汗后，大汗出，胃中干，水仍蓄于太阳(膀胱)?莫非霍乱吐利后，水停于胃或下焦?莫非下之后复攻痞，渴而口燥，而太阳、阳明有停饮?况且既为蓄水，当见其形，或身肿，或少腹满，或心下有水气。何以经文中无一字言及?即使水蓄于下焦(太阳之表及阳明之胃完全不可能)，用五苓散利之，小便一利，蓄水即尽，何以止胃中干、口中燥渴?即使五苓散可化膀胱之水气上承，此时化已蓄之水尤恐不及，服散后岂可多饮暖水?总之，旧说完全不可通。不通之由，乃注家只知药物可以去病邪，不知水谷可以补津血;只知病由邪实起，不知病由正夺生。四 关于水逆及霍乱而渴学者或问：无蓄水何以有水逆?答曰：若水逆之意仅为饮水即吐，无碍饮食，则水逆不必为病(或属吞咽障碍，亦非伤寒)，亦不必服五苓散。此类患者不能饮水，更不能进食，是五苓散证中最剧者。何以如此?脱水失津严重故也。请读者参看西医水电解质平衡紊乱病理。此证服五苓散不效，当别求他法，否则不治。切莫以为有下焦蓄水可恃也。霍乱渴而能饮水，便可不药而愈。用五苓散有助于水吸收，则尤佳。且五苓散实可补充部分电解质，又兼有补中作用，此系自中西医结合角度看。故即非霍乱，用五苓散后，最好加入食盐和糖，此即口服补液法。五 利尿止渴和五苓散双向调节西医治尿崩，用利尿药双氢克尿塞。尿不多者，用之能利尿;尿过多者，用之反而缩尿(其中原理请参看西医书)。或援此例解释五苓散止渴(尿崩症均渴)，非所宜也，因五苓散证必见尿少。或谓五苓散可双向调节人体水液分布，说五苓散证并无脱水，甚且水多。其渴系水聚于细胞内之故。更有以实验“证实”此说者，尤巧言令色也，混淆青紫也。欲纠此谬，不必再作动物实验，应以其道还治其身，待其渴，不令饮水，只服五苓散，一试便知。刘渡舟案魏XX，男，60岁。患头晕目眩，兼有耳鸣，鼻亦发塞，嗅觉不佳。病有数载，屡治不效，颇以为苦。切其脉弦，视其舌则胖大无伦，苔则水滑而白。辨证：此证心下有饮，上冒清阳，是以头冒目眩，其耳鸣、鼻塞，则为浊阴踞上，清窍不利之所致。治法：渗利水饮之邪。方药;泽泻24克,白术10克.此方服1剂而有汗，不改方，共服五剂，则头晕、目眩、耳鸣、鼻塞等证愈其大半，转方用五苓散温阳利水而收全功。刘渡舟案谢某，男，12岁，1965年9月21日初诊。家长诉患儿平素喜食生冷，近1个月来无明显诱因汗出不止，白天尤甚，汗出黏腻，大便量少不畅。刻下表情呆滞，懒言乏力，胸闷纳少，头重如裹，面色萎黄，舌苔薄黄微腻，脉弦滑。查验所服中药，皆固表敛汗、健脾益气之品，刘师沉思片刻，嘱用五苓散加味：桂枝5g，泽泻12g，猪苓12g，云苓10g薏苡仁15g，滑石15g，黄芩8g，木香6g。服3剂汗出明显减少，效不更方，连服7剂诸症消失，告愈。　　按：患儿喜食生冷，暗伤脾阳，久则脾失健运，湿浊内困，郁而化热，蒸津外泄而汗出。刘师以汗尿同源为切入点，用五苓散化气行水，使水湿下行分流，其间已寓清热之意;疏而导之，气机得以调整，津液能更新分配，故能药到汗止。刘渡舟应用五苓散方经验恩师著名经方专家北京中医药大学刘渡舟教授，以五苓散方治上下百疾得心应手。他强调，熟悉和掌握仲景对五苓散证病机的分析和对水气病的认识是应用好五苓散的基础，在随诊的几年中，刘老反复要求我们背诵和理解原文，观老师用五苓散，大致分为以小便不利为主症及兼症两种。 一、小便不利为主要症状的病症 很多患者以小便不利为主要症状来就诊，小便不利是五苓散证的首要症状，最初见于伤寒汗后损伤正气，邪气由太阳经表传至经府，致膀胱气化不利，症见小便不利，微热消渴，刘老用五苓散关键是抓住膀胱气化不利这一点最根本的病机，凡小便不利同膀胱气化不利者皆用五苓散，与原文中一样的外感引起者可以应用，其它原因引起的老师也同样应用，实际上后一情况在临床上更为多见，比如人至中年，正常人阳气会稍有不足而影响膀胱的气化功能，这时仅是功能失调，不会有畏寒、肢冷等阳虚症状，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，五苓散于淡渗药中用一味辛温的桂枝助膀胱气化，仅轻轻温通而已，药后气化功能正常，小便即可通利。这时，一般医家往往用肾气丸治疗，而老师却用五苓散，以病机分析来看，用五苓散要更为适宜，肾气丸显然过于滋腻厚重了。 二、小便不利为兼症的病症 气的运行直接影响水的运行，老师对仲景水气病的学说有很深入的研究，在他的许多著作中都有论述，老师认为三焦为人之气水通道，有出有入方为正常，若水之通道只入不出，水无出路，则必致水邪逆而向上，四处为患，水湿之邪上冒清阳而为眩晕目蒙面肿;水饮凌心可致胸憋心悸;水饮凌肺可致咳喘;水停中焦可致心下痞;水停下焦可致腿肿，这时让水有出路诸症方能解决。老师用五苓散治疗上中下诸多症候意在于此，老师曾在他的一部著作中记述过这样一个病例：一个男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英那等抗癫痫药物不能控制发作，自述发病前感觉有一股气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷苏醒，观其舌淡胖苔白，又详问知其小便频数，排尿不畅尿量甚少，老师诊为太阳膀胱蓄水，水气上逆，蒙蔽清阳，老师以五苓散利小水，九剂药后病情大减，癫痫竟得以控制，《伤寒论》中有“渴欲饮水，水入则吐者，名为水逆”，《金匮要略》中也有“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之”一条，此病例正是验证，老师用五苓散通过利下窍而达到利三焦，除三焦之病变的功能。 在门诊中，老师很注意询问病人的小便，问起来十分仔细，如次数多不多，每次尿量多不多等。这一点十分重要。有的病人以眩晕来就诊，虽然小便不利很长时间，但他或觉得习以为常，或觉得小便不利与眩晕关系不大，医生不详问，他不会自己讲出来，老师曾针对一膝关节肿痛的患者对我们讲述问诊要详尽透彻的道理，这位患者自述双膝关节疼痛，详问知既痛且肿，再详问知有小便不利、口渴等气化不利之证，老师选用五苓散，如果不详问，是很难用到五苓散的，对于水气病患者，舌象也很重要，应见舌胖苔白水湿之象。 另外值得一提的，老师还用五苓散治疗没有小便不利症状的病症，一个患者体胖咳嗽痰多，化痰利肺止咳，见效却不能根治，痰总是绵绵不绝，老师以五苓散健脾通阳，渗利水湿，药后尿量增而咳嗽痰多明显减少，老师说胖人多湿，痰湿一家，用五苓散渗利水湿，湿去则痰不生，此乃正本清源之法。赵明锐《经方发挥》 五苓散是仲景用以治疗由于气化失常所致的蓄水诸证，以猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味药组成。方中猪苓，据《本草汇言》载：“渗湿气，利水道，分解阴阳之药也。”又说：“甘淡能渗利走散，升而能降，降而能升，故善开腠理，分理表阳里阴之气而利小便。”泽泻虽然也是淡渗利水之品，但与猪苓有别。如《本草汇言》说：“泽泻有固肾治水之功，然与猪苓又有不同者，盖猪苓利水，能分泄表间之郁，泽泻利水，能宣通内脏之湿。”关于茯苓，有人以动物实验的结果，其单独利尿作用不明显，但有明显的健脾作用，所以其药理作用还值得进一步研究。本方猪苓、泽泻二药同用时利水之力甚强。白术合茯苓以通过健脾的作用，达到运化水湿的目的。桂枝助阳温中，化气通经，与上药配合以助气化，加强排水利湿机能。如《长沙药解》说：“五苓之利水，有白术之燥土，桂枝达木也。”由于本方配合的恰当，故具有通阳化气、利水、渗湿以及两解表里的作用。临床运用颇为广泛，后人对此方评价很高。 本方综合各家运用范围，大致有以下几个方面：1、水泻、湿泻、久泻等证，因气化失常引起者。2、水肿，因气化失常致水湿潴留所致。3、头眩、呕吐，因水饮停滞所引起者。4、渴欲饮水，得水则吐，为水逆者。5、小便壅闭，因气化失常致膀胱蓄水者。 根据笔者的临床经验，本方除对上述病证有效外，对以下诸病证效果也很可靠。一、悬饮 悬饮之病是由于人体气化失常而致水湿停留于肋间所造成的疾患。颇似现代医学所论述的“渗出性胸膜炎”。人体正常水液的运行，有赖于肺、脾、肾三脏的功能，特别是脾阳的温煦尤为重要。如果由于种种原因导致三脏的阳虚，就会使气化失其正常，水液不能循常规排出体外而发生潴留。脾因阳虚而运化失职，上不能输精以养肺，下不能助肾以制水，则水湿停滞而为患。《金匮要略》对本病有如下的描述：“饮后水流于肋下，咳唾引痛，谓之悬饮。”主要因胸腔大量积液，压迫肺脏，影响了肺的正常呼吸功能，而出现咳嗽气喘，呼吸困难，不得平卧等之证。本证既为三脏阳虚，运化失职所致，而水饮又为阴邪，在治疗方面需温运脾阳，健脾利水，临床上选用五苓散加减治疗，往往收到令人满意的效果。《金匮》对此证虽有十枣汤之设，但此方为竣烈逐水剂，适用于气盛邪实者，如稍涉气血虚衰，恐非所宜。五苓散药性平和，即使用于病久体衰者，也有利无弊。典型病例： 宋XX，女，60岁。患悬饮一个月，胸满、喘促不得卧。经某医院检查，诊断为“渗出性胸膜炎”，原因待查。用抗菌、利尿等疗法治疗二旬，效果不显。因鉴于胸腔积水太多，影响肺的呼吸功能，而给予胸腔抽液，每次约抽500毫升左右，但随抽随生，抽后不过数日即复如前。因见病情危笃，建议转上级医院诊治，但病家经济困难，兼之年老体衰，行动不便，要求服中药治疗。 初诊时所见：患者年过六旬，面色(白光)白，身形虚羸，端坐呼吸，咳喘频频，心悸汗出，语言低微，数日未进饮食，故未能解大便，小便也极少，每日约200至300毫升左右，状如浓茶色。右胸呼吸运动消失，叩之浊音。下肢浮肿，按之凹陷。苔白腻，舌淡红，脉数无力。全身处于衰竭状态。 综观以上脉证，属脾阳不运，水湿内停，虚中挟实之证。肺脾肾气化不行，则三焦水壅闭不得宣散，蓄而成饮。而饮之为患，上犯胸肺则为悬饮。用五苓散治疗此证健脾利湿，通阳化气，共奏化气行水之功。 茯苓30克，猪苓15克，泽泻15克，白术10克，桂枝15克，桑皮10克，杏仁10克，木通15克 服药二剂后，小便大增，一日一夜竟尿3000毫升左右。这是患病以来首次利尿，胸水吸收大半，精神顿增，食欲好转，呼吸渐次平稳。继以原方服用，服五至六剂以后，胸满咳喘诸证若失，精神食欲更有好转，夜间酣睡如常，不咳、不喘。继投以补脾利湿之剂，缓补而收功。 按：“悬饮”一证在临床上病例颇多，虚实互见。本例属于虚中挟实证，水湿大量停留是其实的一面，另外形体衰弱，脾失健运是其虚的一面。在治疗时，既要祛邪，还需扶正，若只一味的追求利水，如服十枣汤、控涎丹之类竣剂，必致正气愈伤。如单纯滋补，则又因饮邪不去而困脾，脾运不恢复则水邪不得排出体外，采用了温补脾阳，利水渗湿之法，扶正祛邪则愈。二、腹胀 腹胀是临床上常见的一个证状。其发病原因很多，治疗方法丰富多端。五苓散治疗范围仅限于气化失常，水湿停滞，或者是由于脾失健运之功，使气机不畅，或是湿浊不化，留滞于中焦所引起的腹部胀满。凡此类型腹胀，一般临床表现为：腹部胀满，肠鸣矢气，午后尤甚，食欲不振，食后胀满更甚，厌饮水，小便短少，或大便稀溏，身重乏力，天阴下雨尤甚，或下肢有轻微浮肿，脉沉，舌胖，苔腻等。典型病例： 赵xx，男，50岁。患者身体肥胖，每到秋来即感腹胀，到春夏季节即逐渐好转，如此三年。饭后以及阴雨天腹胀的尤为厉害，大便时稀时干，下肢浮肿，身重乏力，食欲不佳。脉沉数，鲜黄细腻之厚苔布满全舌面，据患者介绍三年来舌苔一直如此。初服一般理气、消满渗湿之药，效果不明显。细思此证，虽脉数苔黄，但有食欲不佳、便稀、下肢浮肿，身重乏力等证状，显然是脾失健运，气化不行，水湿阻滞，遂投以五苓散加重桂枝白术量，温阳化气渗湿，再加渗利湿热之薏苡仁、木通。 茯苓60克，猪苓15克，泽泻16克，白术15克，桂枝15克，薏苡仁60克，木通10克 连服五剂后，似无明显的效果，但黄腻之舌苔有所好转，从舌尖部开始消退，约退去全舌面的三分之一。照上方原量再服五剂，舌苔继续消退，此时食欲开始好转，下肢浮肿消失，但腹胀似无明显好转。再服五苓散五剂，黄腻之苔完全消退，已成为正常舌象了，此时腹胀之证，豁然而愈，医者患者皆感到奇妙，以后概未发作。 按：本例患者的舌苔，以鲜黄细腻之苔布满全舌面，由于这种舌象就充分表明了此证为水湿内蕴于胃肠，日久化热，所以在治疗上一直用利水渗湿之五苓散加减治之。连进十余剂后，虽然主证之腹胀无甚好转，但舌苔有了明显的变化，因之仍守前方继续利湿，最后黄腻舌苔全退，腹胀豁然而愈。此病证在治疗过程中，完全依据舌苔的变化，作为有无效验以及立方用药的标准，也就是说在舌象变化的指示下进行治疗的，终告痊愈。 舌象在中医的诊断中是占重要地位的，舌象的变化在诊断上有一定的参考价值，此例患者，就充分显示了观察舌象变化的重要性和准确性。三、水肿(肾病综合征) 水肿病属现代医学肾病综合征者，临床多见，尤其是儿科常见的病证之一，以全身高度浮肿，大量蛋白尿，低蛋白血症和高胆固醇症，三高一低为其主要临床表现。中医对水肿病理机制的认识，主要是因脾虚不运和肾阳不足，肺气失其清降之权，因而使三焦气化不行所造成的。其中属肾病综合征者允以脾肾之阳虚为主要发病因素，由于脾肾阳虚不能运化水湿，水湿泛滥所导致的疾患。本病的临床表现为水肿明显，伴有一系列的脾虚诸证，如食少便溏，腹胀肠鸣，倦怠乏力，苔白脉虚弱等。 五苓散治疗本病，对上述类型有一定的效验，但需根据病情适当加减，在此方的基础上一般可酌加一些健脾、温肾、利水之品，效果方好。典型病例： 秦XX，女，14岁。全身高度浮肿，尿少十余天，曾服利尿剂等未效，因病情渐重而来求治。 当时的证状：颜面及全身高度浮肿，两眼肿得不能睁开，腹胀如鼓，叩诊有移动性浊音，纳呆，恶心，大便闭，尿量甚少，每日约100至200毫升，下肢重度可凹性浮肿。舌质淡，苔白腻。经作常规化验，内科确诊为肾病综合征。中医诊断为脾肾阳虚水肿，即投五苓散加减。 茯苓15克，猪苓15，泽泻15克，白术15克，桂枝6克，肉桂6克，苡仁30克，腹皮15克，木通10克 连服四日后，尿量开始增多，每日十余次，浮肿消退，食欲增加。以后即根据病情好转，利水药逐渐减少，代之以补益之品，前后共服十余剂，诸证消失，各种化验正常而痊愈。 按：水肿属于现代医学之肾病综合征者，以脾肾阳虚不能运化水湿者较为多见，一般除水肿证以外都伴有不同程度的脾肾虚弱证。在治疗时可以采用温补脾肾之阳利水渗湿之法，不应图取效于一时而采用峻烈之剂逐水.使脾阴大伤，正气更虚，往往造成严重后果。特别是由于肺脾肾三脏俱虚，三焦气化不利，攻后虽然水肿暂时减退，但不久肿势又起，甚至反而增剧。如仍屡屡攻伐，也不能使尿量增加，肿势减退。因而用通阳利水健脾之五苓散再加温肾阳之肉桂、泻肺和胃行气宽中之腹皮等治之，使脾运健，肾阳复，塞滞通，则不治水而水自利，不消肿而肿自消。四、水逆 水逆之病名，见于《伤寒论◎太阳篇》：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。”此证为临床上常见疾患，不独伤寒中风有之，诸杂病中也屡见不鲜，其病程可长可短。凡由于脾胃之阳气不足，不能消化水湿，或饮水过多，不能下行，致胃内停水，证见胃中烦，呕吐清水，或渴欲饮水，水入则吐者均以水逆称之。因气化不行，津液不能上布于口中，故烦渴欲饮，但因胃中水邪充斥，不能下行，无再容受之地，水入则被格拒，所以上逆而吐出。以五苓散为主，治疗此病，效果较好。典型病例： 郝XX，女，45岁。患心烦呕逆四年之久，伴有纳呆、口干不欲饮水、胃脘烦闷，体倦乏力，每于夜晚十二时左右即大发作。发作时烦闷呃逆，头晕，心悸，汗出，大喝欲饮，但稍饮即行吐出，呵欠频频，经历二小时之久即自行缓解。屡经多方治疗，未见寸效。身体日渐衰弱，遂来求治，除上述证状外，尚有小便欠利，下肢微肿，脉沉而弦，舌质红有老苔。以五苓散加陈皮、半夏调治，先后共服十余剂，诸证若失，继服健脾补气之品，以巩固之。结语 五苓散为通阳化气、利水之剂，运用范围颇为广泛，所治疗的病证甚多，决不仅限于以上所介绍的几点。此外，如消渴，小便不利，因水邪内停所引起的心下痞满，水湿停于肌表所引起的自汗、盗汗以及风湿疼痛等证，用本方随证加减治疗，均有良效。医方中 原创】介绍一则五苓散治带状疱疹的日本医案介绍一则五苓散治带状疱疹的日本医案带状疱疹(译文)女性二人,均七十岁,其一人人中部出现疱疹,疼痛剧烈,另一人颜面,颈部,胸腹部,背部,右上肢(掌面,手背部的水泡特大,疼痛剧烈,)左下肢侧面出现水泡样疱疹,非常疼痛,右上肢肿胀明显,体温达38度9,且疱疹有波及漫延之势.我以前读过大冢敬节的著作,书中说,若是遇到带状疱疹,一定要使用五苓散,于是就迅速分别给予二人五苓散颗粒剂,每日10克,七日量.(早晚分二次服)效果令人惊奇,从服药的当天,后者开始退热,前者第二天开始结痂,疼痛消失,数日后就痊愈了,后者也在三日后完全干燥,疼痛消失,五苓散治疗带状疱疹的奇效令人不可思议.这两个病例都是经皮肤科治疗无效,特别是后者,由于难以阻止病情发展,令专科医生苦恼不已.(摘译自<汉方临床>第28卷第10号)(按:五苓散治带状疱疹,日文刊物屡有报道,心窃疑焉,后于临床中遇一本病患者,试用五苓散治之,竟获奇效,现录于下,供同道参考. 患者,刘XX之妻,50余,腰间带状疱疹,局部热痛,伴有高热,用西药治疗数日未效,用五苓散加味治之,处方:泽泻30克 白术15克云苓15克 猪苓15克 桂枝6克 连翘25克 三剂水煎服. 结果一剂热退,痛减,疹陷.三剂病愈.本方所加连翘一味,是我虑桂枝辛温,且患者体温又高,故加之以制其热.五苓散中文名称：五苓散英文名称：wuling powder;wuling san定义：同名方约有17首，现选《伤寒论》辨太阳病脉证并治中方。组成：猪苓十八铢(去皮)，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两(去皮)。上为散，以白饮和服方寸匕，一日三次。多饮暖水，汗出愈。五苓散是国家基本药物目录药物，是一种常用中成药。由猪苓、茯苓、泽泻、肉桂、白术共五味中药组成，具有化气利水、健脾祛湿的功效。适用于外感风寒、内停水饮所致的发热头痛，烦渴饮水，小便不利等;或水湿停聚所致的水肿，身重，小便不畅及心悸、吐涎沫而头眩等症。 猪苓十八铢[12g]去皮 泽泻一两六株[20g] 白术十八铢[12g] 茯苓十八铢[12g] 桂枝半两[8g]去皮 猪苓9克 泽泻15克 白术9克 茯苓9克 桂枝6克用法　　捣为散，以白饮和服方寸匕(6g)，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。变化方变化方　　(1)本方去桂，名四苓散。本方加辰砂，名辰砂五苓散。并治小便不利。　　(2)本方加苍术，名苍桂五苓散，治寒湿。　　(3)本方加茵陈，名茵陈五苓散，治湿热发黄，便秘烦渴。　　(4)本方加羌活，名元戎五苓散，治中焦积热。　　(5)本方加石膏、滑石、寒水石，以清六腑之热，名桂苓甘露饮。　　(6)本方去桂、泽泻，名猪苓散，治呕吐病在膈上，思饮水者。　　(7)本方单用肉桂、茯苓等分，蜜丸，名桂苓丸，治冒暑烦渴，引饮过多，腹胀便赤。　　(8)本方单用泽泻、白术，名泽泻汤，治心下支饮，常苦眩冒。　　(9)本方单用茯苓、白术等分，名茯苓白术汤，治脾虚不能制水，湿盛泄泻。再加郁李仁，入姜汁服，名白茯苓汤，治水肿。　　(10)本方加川楝子，治水疝。　　(11)本方加人参，名春泽汤。再加甘草，亦名春泽汤。治无病而渴，与病瘥后渴者。　　(12)本方去桂，加苍术、甘草、芍药、栀子、黄芩、羌活，名二术四苓汤，　　通治表里湿邪，兼清暑热。　　(13)本方倍桂，加黄耆如术之数，治伤暑大汗不止。　　(14)本方加甘草、滑石、栀子，入食盐、灯草煎，名节庵导赤散，治热畜膀胱，便秘而渴。如中湿发黄，加茵陈;水结胸，加木通。　　(15)本方合益元散，治诸湿淋沥。再加琥珀，名茯苓琥珀汤，治小便数而欠。　　(16)本方合平胃散，名胃苓汤，一名对金饮子，治中暑伤湿，停饮夹食， 腹痛泄泻，及口渴便秘。　　(17)本方合黄连香薷饮，名薷苓汤，治伤暑泄泻。　　(18)本方合小柴胡汤，名柴苓汤，治发热泄泻口渴，疟疾热多寒少，口燥心烦。　　以上三方，并加姜、枣煎。　　(19)深师用本方治发白及秃落。术、桂、二苓泽泻，更名茯苓术散。临床新用　　五苓散出自《伤寒论》。是由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味药物组成。它是利水渗湿剂，有温阳化气之功。传统用于外有表证、内停水湿、头痛发热、烦渴欲饮，或水入即吐、小便不利等证。经当代临床又扩大了新的用途。急性黄疸型肝炎　　发热，纳少，乏力，恶心呕吐，肝区疼痛，尿短色黄，皮肤及巩膜黄染，舌苔黄厚腻，舌边尖红，脉细滑。肝功能试验异常，B超检查多为蜜集微波。用五苓散(汤)去桂枝，加茵陈30～50克，黄芩、佛手、焦三仙各10克，板蓝根、丹参各15克。消渴　　自觉烦渴，虽大量饮水，而渴难消解，饮后即尿，小便微急，小便清白如水，汗出溱溱，心悸，心下痞，头昏且肢软无力，失眠多梦，饮食尚佳，舌淡。边有齿痕，苔白腻而粗糙，脉濡数。三大常规血糖，尿糖、甲状腺功能测定、头颅摄片均无异常。用五苓散(汤)加甘草10克，生姜10克，大枣12枚、水煎服。如果渴甚加沙参、海蛤粉;心烦懊恼加牡丹皮、栀子;腹胀加厚朴。痰饮　　寒热咳喘，痰多稀白，胸胁胀满，面目下肢浮肿，目眩，心悸，舌苔白滑，脉弦滑，重按无力。用五苓散(汤)加半夏6克，陈皮、甘草各5克，大枣5枚，水煎服。咳喘大减，咯痰不爽者，加杏仁10克。慢性充血性心衰　　心悸眩晕，胸脘痞满，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮肿，渴不欲饮、恶心吐涎，舌苔白滑，脉弦滑。用五苓散(汤)去桂枝，加葶苈子6克，党参15克，麦冬10克，五味子、车前子各6克，水煎服。心血瘀阻型，症见心悸不安、胸闷不舒、心痛时作、唇甲青紫、舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代，可用五苓散(汤)加鸡血藤、郁金、红花、赤芍、丹参、附子、生姜、木通、车前草。冠心病　　体型肥胖，胸闷气短烦躁，体重超过正常值，舌苔白腻，脉滑。胆固醇、β脂蛋白、三酸甘油酯升高，心电图示冠心病征象。猪苓、茯苓、泽泻各30克，白术60克，桂枝18克，研为散剂，每次服3～6克，早晚各服1次，温开水送下。戒除烟酒，少吃厚味，并配合锻炼身体。菌群失调所致慢性腹泻　　腹泻发复发作，时泻时止，每天次数不等，黄绿色或蛋花汤状水样便。水谷混下，小便少而黄，不思食，面色萎黄，倦怠神疲，舌质淡，苔薄黄。大便检查，白细胞少许，涂片革兰氏阳性球菌明显增多，革兰氏阴性杆菌减少，长期服抗生素无效。用五苓散(汤)去猪苓加薏苡仁、陈皮、甘草水煎服。尿潴留　　膀胱区胀痛，触痛明显，表情痛苦，小腹胀满，小便涓滴不出，舌红，苔薄润，脉沉紧。用五苓散(汤)加乌药、酒制大黄、地龙各10克，水煎服。重用泽泻、猪苓、茯苓各20克。水肿　　浮肿，小便不利，腹胀，纳呆，便溏，舌淡，苔白滑，脉濡缓。尿常规有肾炎改变。用五苓散(汤)加苍术10克、厚朴5克、生姜2片、大枣5枚。水煎服。眩晕　　头晕眼花，视物旋转，有天旋地转之感，头重如裹，耳鸣如蝉，呕吐涎沫，时而大吐，苔白腻，脉弦。用五苓散(汤)加半夏、赭石各15克，陈皮、甘草各10克，水煎服，病愈后，断以补中益气汤调理。顽固性头痛　　口服五苓散，每次9克，每日3次，用温开水送服，5天为1个疗程。适用于阳虚水饮内停之症，热盛者不宜使用。前列腺炎　　口服五苓散，每次9克，每日3次，用温开水送服。10天为1个疗程，服至症状消失时止。小儿遗尿症　　口服五苓散，每次9克，每日3次，用温开水送服，5天为1个疗程。手脚多汗症　　口服五苓散，每次9克，每日3次，用温开水冲服。同时用五苓散水外搽患处，每日早、晚各1次。一般用药3-5天内治愈。荨麻疹　　口服五苓散，每次9克，每日3次，用温开水送服。5天为1个疗程。服药期间忌食辛辣、生冷、油腻等刺激性食物，饮食以清淡为佳。湿疹　　口服五苓散，每次9克，每日3次，用温开水送服，5天为1个疗程。[1]编辑本段医家论述成无己