技术指南 | 内镜下聚桂醇硬化注射治疗食管胃静脉曲张（EIS）临床实用指南
技术指南
·《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(2009年)》，中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组，2009；
·《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》，中国医师协会急诊医师分会，2015；
·《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》，中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会，2016；
硬化原理
在静脉血管内注射聚桂醇后，损伤血管内皮，即刻形成血栓，阻塞血管；在静脉血管旁黏膜下层注射后，压迫静脉血管，降低血管内血流速度及压力，达到止血目的。由于化学作用，使静脉血管及周围黏膜组织产生无菌性炎症，1周后组织坏死形成溃疡，10天后肉芽组织形成，3-4周纤维化闭塞静脉腔，形成一层致密的纤维组织，闭塞静脉血管。
适应症及禁忌症
1、适应症
（1）食管曲张静脉活动性出血或镜下可见新鲜血栓者。
（2）食管曲张静脉活动出血间歇期。
（3）食管曲张静脉合并有胃静脉曲张者。
（4）可见到新鲜血液并能排除非静脉曲张出血原因者。
2、禁忌症
（1）严重心肺功能不全。
（2）失血性休克在加压灌注下仍不能纠正。
（3）肝昏迷出现精神症状不能配合内镜检查者。
（4）血气、电解质重度紊乱。
治疗原则
（1）急诊治疗：以控制曲张静脉活动出血为主。
喷射状出血
活动性出血
附着新鲜血凝块
（2）择期治疗：在急性出血止血后，或曾有出血史的情况下，消除所有可见曲张静脉，预防曲张静脉的复发性出血。
预防初次出血
（一级预防）
预防再次出血
（二级预防）
（3）随访治疗通过反复多次随访硬化治疗，消除新生的小静脉、硬化下段食管管壁，达到根除曲张静脉、防止再出血的长期目标。
治疗操作
1.术前准备
（1）急诊治疗：
a)确定患者的血型，建立静脉通道，保证有效血容量。
b)紧急情况可以经加压输液，保证血压在相对稳定的条件下进行急诊硬化止血治疗。
c)可酌情给予麻醉，或不麻醉，或用气管插管全身麻醉。
d)备齐急救设备及药品。
e)签署知情通知书。
（2）择期治疗
a)术前详细询问患者病史，并进行全面体格检查，包括血常规、尿常规、血生化（ALT，AST，BUN，Cr）等项检查。
b)详细记录上述资料和术前内镜检查结果。
c)术前禁食6-8小时。
d)其余的准备如常规胃镜检查等。
e)签署知情同意书。
2.器械选用
选择先端直视的内镜，内镜的工作通道宜>2.8mm，建议工作通道为3.7mm的单通道或双通道治疗胃镜；25G内镜注射针最为适用。
治疗胃镜
内镜注射针
3.操作规范
系统硬化治疗是病人长期生存的生命线。第1次EIS后，间隔1周左右行第2、3次EIS，直至静脉曲张消失或基本消失。注射方法：曲张静脉内注射为主；每次注射1～4点；初次注射每条血管（点）以10mL左右为宜，一次总量一般不超过40mL，依照静脉曲张的程度减少或增加剂量。
治疗前
治疗中
术后两周
内镜下紧急治疗图片
4.操作要领
（1）穿刺血管的角度小于45°角刺入为宜，刺入不宜过深。
（2）推注硬化剂速度应快，15s内完成为好，使局部达到较高的药物浓度。
（3）保证注射针先端进入血管内，一旦注射完毕直接退出。术者与助手间的配合应保持动作一致、注药迅速和动作轻柔。
（4）尽可能采取静脉内注射，不建议静脉旁注射，食管静脉曲张静脉旁注射不能消失，且疗效差，食管狭窄发生率高，影响食管动力。
5.视频欣赏
并发症的处理及预防
01
术后处理
（1）内镜治疗后6-8h可进流质食物。
（2）注意休息，适当使用抗生素预防感染。
（3）酌情使用降门静脉压力药物、抑酸剂和黏膜保护剂。
（4）严密观察出血、发热等不良反应，及时对症处理。
（5）避免造成腹压增加的一切因素（如：大便过度用力、快速自行起床等）；
（6）记录术后出现的各种症状（如：胸后疼痛、反酸、烧心、腹胀、吞咽困难、腹水等）。
02
疗效判定标准
（1）急诊治疗：
a)急诊止血成功：聚桂醇注射后出血立即停止，以72h内无活动出血为证据（急诊出血、早期再发出血）。
b)止血治疗失败：内镜治疗2-72h以后又发生新鲜呕血，出现心率加快、血压下降，无输血情况下血红蛋白继续下降30g/L以上。
（2）择期治疗：
a)显效：治疗后曲张静脉消失，治疗期间无复发出血。
b)有效：静脉曲张程度<Ⅱ度；早期货晚期再发出血在一次以内。
c)无效：5-6次硬化治疗后曲张静脉仍>Ⅱ度；早期或晚期再发出血在二次以上。
03
不良反应
（1）胸骨后肿胀，疼痛。一般持续24h-72h，可予以镇痛治疗。
（2）发热。注射后1-3天可能部分患者发热，一般低于38.5°，定时监测患者的体温变化，并常规予以抗生素治疗。
04
并发症
可见并发症有：食管狭窄、穿孔、纵隔炎、溶血反应、异位栓塞和感染等。
并发症预防要点：
（1）控制硬化剂单次、单点用量。
（2）避免在同一平面注射。选择不同水平的注射点减少术后狭窄的风险。
（3）控制注射深度，静脉旁注射时，为黏膜下层，绝对避免深达固有肌层；静脉内注射，不得穿破静脉腔。也可加美蓝作指示剂，以便确认硬化剂注射在静脉内。
（4）注射点正确选择。活动性出血应在出血点的血管内注射，无活动性出血，或红色征者，取食管齿状线上1-2cm为注射点逆向注射。
（5）出现并发症应该及时对症处理。
（6）无菌操作。建议注射针为23G或25G，一次性使用。
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