滞动针法对膝骨关节炎患者关节功能及关节液中相关细胞因子的影响
及关节液中相关细胞因子的影响
膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种多发于中老年人，以持续性膝关节疼痛、关节肿胀畸形，进而影响膝关节功能为主要特征的慢性骨关节病，是致残的主要因素之一[1-3]。
现代医学治疗KOA以药物对症治疗为主，非甾体类抗炎药作为首选药物，可以在一定程度上缓解疼痛，抑制炎性介质反应，但该类药物不能有效阻止膝关节软骨的退变，长期服用可能对人体消化系统及肝肾功能造成损害[4-5]。因此，寻求更为有效的治疗方法具有深远的临床意义。20世纪80年代张信[6]提出的滞动针法具有操作简便、得气迅速、针感强烈、疗效显著等优点。近年来有文献报道[7]指出，滞动针疗法是治疗KOA的有效疗法，有加强、控制针感传导，松解粘连，以动引气之功。因此，本研究通过观察滞动针法治疗KOA后的临床疗效及检测治疗前后关节液中相关炎性指标的变化，为进一步形成滞动针法规范治疗KOA的技术方案提供基础。
若患者单膝受损，则取患侧穴位，若患者双膝受损，则取双侧穴位。
1.资料收集
收集2018年4月至2019年11月于广西中医药大学附属瑞康医院骨科门诊就诊的KOA患者。按照就诊顺序编号，利用SPSS20.0统计软件生成随机数，随机进行编码并进行完全随机分配，按1∶1比例将患者分为滞动针法组和药物组。
参照KOA诊断标准：
(1)1个月来大部分时间出现膝关节疼痛
(2)影像学检查提示关节边缘有骨赘形成
(3)关节滑液指标检查符合KOA
(4)年龄40岁以上
(5)晨僵持续时间不超过30 min
(6)关节活动时可听见摩擦音
同时满足(1)(2)或(1)(3)(5)(6)或(1)(4)(5)(6)者即可诊断为KOA。
纳入标准、排除标准、病例剔除和脱落标准可见原文。
2.治疗方法
滞动针法组
穴位选取犊鼻、内膝眼、足三里、阳陵泉、阴陵泉、血海、梁丘、鹤顶。若患者单膝受损，则取患侧穴位，若患者双膝受损，则取双侧穴位。其中犊鼻、内膝眼两穴均与皮肤呈30°角针尖朝向膝关节腔方向斜刺20～25 mm，其余穴位均直刺25～40mm。所有穴位均采用平补平泻捻转手法30s，得气后快速单方向捻转针柄(向左或右)，捻转角度在90°～180°之间，使得肌纤维缠绕，针体呈拔而不出、扎而不进的状态，留针30min，出针时向反方向捻转针柄后出针。1次/d，14d为1个疗程，每个疗程间休息2d，连续治疗2个疗程。
药物组
口服塞来昔布胶囊，200mg/次, 1次/d，14d为1个疗程，连续服用2个疗程。
3.评价指标
疼痛视觉模拟量表（VAS）评分：0分表示无痛，10分表示最痛。
Lequesne指数评分：其中包括6个项目，对患者治疗前后是否存在关节休息痛、关节活动性疼痛、压痛、肿胀、晨僵及行走能力变化等方面进行记录，依据不同程度级别，前5项分别采用0～3分计分制，最后1项采用0～6分计分制，以6项计分总和为最终得分。Lequesne指数评分越高提示其关节功能受限越明显，受损程度越严重。
关节液相关炎性指标含量检测：治疗前后，患者平卧并在超声引导下从患肢髌骨后面行关节穿刺，抽取关节液1 mL，离心并分离上清液冻存。使用ELISA法检测关节液标本中炎性因子IL-6、TNF-α的含量。
中医证候疗效判定：按照中医证候积分分级量化评分表判定。按关节疼痛(患者评价)、关节疼痛(医生评价)、关节肿胀、晨僵、关节活动不利程度由轻至重分别计0～3分4个分值，程度越重分值越高；按有无关节冷痛、关节灼热、关节酸软乏力、关节变形、头晕耳鸣、骨蒸烦热、面色无华/心悸气短症状计分，有计1分，无计0分；舌象、脉象正常计0分，异常计1分；以上共14个参数的总计积分为患者证候总积分值。总积分值越高表示病情越严重。
疗效等级
①痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少率≥95%
②显效：临床症状、体征得到明显改善，70%≤证候积分减少率<95%
③有效：临床症状、体征均有一定好转，30%≤证候积分减少率<70%
④无效：临床症状、体征未见明显改善，甚至加重，证候积分减少率≤30%。
证候积分减少率＝［(治疗前证候总积分－治疗后证候总积分)÷治疗前证候总积分］×100%。
两组KOA患者VAS评分比较
治疗前两组KOA患者VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后两组的VAS评分均显著下降(P<0.05)。滞动针法组治疗后的VAS评分显著低于药物组(P<0.05)。见图1。
两组KOA患者Lequesne指数评分比较
治疗疗前两组患者Lequesne指数评分差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后两组的Lequesne指数评分均显著下降(P<0.05)。滞动针法组治疗后的Lequesne指数评分显著低于药物组(P<0.05)。见图2。
两组KOA患者关节液炎性相关指标含量比较
治疗前两组患者关节液中IL-6、TNF-α含量差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后两组患者关节液中IL-6、TNF-α含量均下降(P<0.05)。滞动针法组治疗后的IL-6、TNF-α含量显著低于药物组(P<0.05)。见图3。
两组KOA患者中医证候总积分及疗效比较
治疗前两组患者中医证候总积分差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后两组患者中医证候总积分均下降(P<0.05)。两组治疗后中医证候总积分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见图4。
滞动针法组总有效率93.9%，高于药物组的84.4%，但两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
中医学将KOA归属为“骨痹”范畴，其属于本虚标实之证，肝肾亏虚为本，风寒湿邪侵袭致筋骨关节经络闭阻为标。本次研究采用毫针针刺的穴位以病变部位局部穴位、足阳明胃经和足太阴脾经腧穴为主。
犊鼻、内膝眼是针灸治疗本病最常用的穴位[8]，同时两穴也是本病最常见的反应点，针刺两穴，可直达病灶，通利关节。
阳陵泉主宗筋束骨，配合以上2穴共奏通阳宣痹、强壮筋骨之功。
血海能养血和营，疏通经络，和缓挛急之筋脉[9]；
梁丘为足阳明胃经郄穴，能通络止痛。研究[10]发现，针刺血海、梁丘穴能够调节肌肉收缩蛋白及关节液的正常分泌代谢和膝关节周围肌肉动力平衡，促进结构功能恢复正常，从而使疼痛得以消除。
足三里为足阳明胃经之合穴，胃腑之下合穴，可振奋阳明之气，为强壮保健要穴，此外，相关研究[11]也表明针刺足三里穴可使局部痛阈增加，从而发挥镇痛作用。
阴陵泉为足太阴脾经合穴，利水化湿要穴，与足三里合用可健脾祛湿泻浊，增强脾胃运化功能，从而濡养四肢关节筋脉。
鹤顶具有通经活络、活血化瘀之功，研究[12-13]证实，针刺鹤顶穴可增强膝关节血液循环，有利于疼痛的缓解。
《灵枢·九针十二原》载“刺之要，气至而有效”，说明针刺得气与否是影响针刺疗效的关键。临床上为促使得气，常采用的方法有改变针刺方向或深度、留针候气等，而滞针术往往能立即获得满意的针感[14]。现代针灸医家[15-16]认为，临床上多见的慢性疼痛常为慢性软组织损伤，局部软组织发生粘连、疤痕、挛缩等状况，导致局部缺血缺氧，或压迫皮神经而产生疼痛，而治疗的思路就是“松解”。有研究[17-18]指出，滞动针法对于不通的经络有强通的作用，通过治疗部位的组织运动可迅速解除病变组织对神经血管的压迫，松解粘连，改善血液循环，消除炎性反应，促进致痛物质的排除。
TNF-α是介导自身免疫反应最重要的致炎因子，在骨关节炎基质降解、破坏中起重要作用，可诱导IL-6合成分泌并干扰滑膜组织的新陈代谢，参与KOA的发病及发展过程，导致关节软骨退变加剧[19-20]。相关研究[21]表明，关节炎患者血清和关节液中IL-6和TNF-α均显著升高，且关节液中细胞因子水平高于血清，提示这些炎性因子可能来源于发生炎性反应的关节，然后释放入血。而本次研究进一步表明了滞动针法的疗效，关节液中IL-6、TNF-α水平经滞动针刺法干预后均较治疗前明显下降，一定程度上抑制了炎性因子的活动，减轻关节软骨的破坏。
相比药物组，滞动针法组KOA患者疼痛症状及关节功能改善更为显著，关节液中炎性指标水平更低。在中医证候疗效比较中，两组治疗效果相当，但滞动针法组的总体有效率略高于药物组，说明滞动针法治疗KOA存在一定的优势。但本次研究未对患者进行远期疗效观察，今后研究将加强跟踪和随访，为推动滞动针法治疗方案在基层医院的临床应用提供更多更可靠的证据。
CHEN W H,LIU X X,TONG P J, et al. Diagnosis and ma-nagement of knee osteoarthritis: Chinese medicine expert consensus(2015)[J]. Chin J Integr Med,2016,22(2):150-153.
TIMMINS K A,LEECH R D,BATT M E. Running and knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis[J]. Am J Sports Med,2017,45(6):1447-1457.
BHANDARI M,BANNURU R R,BABINS E M,et al. Intra-articular hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis: a Canadian evidence-based perspective[J]. Ther Adv Musculoskelet Dis,2017,9(9):231-246.
COLES L S, FRIES J F, KRAINES R G, et al. From experiment to experience: side effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs［J］.Am J Med,1983,74(5):820-828.
CLIVE D M, STOFF J S. Renal syndromes associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs［J］.N Engl J Med,1984,310(9):563-572.
张信.滞针术与螺旋弧度刮针法［J］.辽宁中医杂志,1987,14(11):34.
邓燕琴，杜艳，韦日铺，等.滞动针法的发展源流及临床应用研究［J］.湖南中医杂志,2015,31(3):184-186.
李丽,李宁,吴滨.针灸治疗膝关节骨性关节炎的文献计量学分析［J］.中国针灸, 2007, 27 (11):862-864.
刘月姮,董宇翔,夏德军.血海穴的研究概况［J］.辽宁中医杂志,2008,35(6):924-925.
王相奇,蒋亚芳,秦克枫.斜刺血海、梁丘治疗膝关节疼痛282例［J］.中国针灸,2003,23(5):311.
韩晶,王晓燕,王健,等.腺苷A1受体参与炎症痛及电针镇痛机制研究［J］.针灸临床杂志,2015,31(2):57-61.
刘月芝.鹤顶穴为主治疗膝关节痛25例疗效观察［J］.中国针灸,1997,17(4):210.
吴成举,陈靖,黄学军,等.隔姜灸对家兔膝关节滑膜炎骨内压和NO的影响［J］.内蒙古中医药,2013,11(65):48-49.
张文兵,霍则军.滞针术的临床应用［J］.北京中医杂志,2002,21(1):44-45.
朱汉章.针刀医学［M］.北京:中国中医药出版社,2004:124-139.
中华医学会.临床技术操作规范(疼痛学分册)［M］.北京:人民军医出版社,2004:198-200.
李振全.滞动针疗颈椎病效果佳［N］.健康报,2013-1-30(006).
王尚臣,单文哲,孙淑芬.滞针术［J］.中国针灸,2011,31(3):227-231.
SOBHAN M R, MAHDINEZHAD-YAZDI M, AGHILI K, et al. Association of TNF-α-308G>A and -238G>A polymorphisms with knee osteoarthritis risk: a case-control study and meta-analysis［J］.J Orthop, 2018, 15(3):747-753.
段大波，张树鹰.透明质酸钠联合塞来昔布治疗骨性关节炎的效果及对TNF-α、IL-1β、PGE2的影响［J］.医学综述,2016,22(23):4729-4732.
赵东宝,韩星海,施冶青,等.反应性关节炎血清和关节液细胞因子水平的动态变化［J］.上海医学,2003，26(7):506-507.
来源：汪国翔,邓凯烽,廖子龙,朱英,陈日兰.滞动针法对膝骨关节炎患者关节功能及关节液中相关细胞因子的影响[J].针刺研究,2020,45(07):564-568+573.