中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）的7个更新，建议收藏！
为了规范糖尿病肾脏病的综合管理，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组发布了《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021 年版）》，该指南在 2014 年《糖尿病肾脏病防治专家共识》及 2019 年《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》的基础上进行了更新，涉及流行病学、筛查、诊断、临床分期、并发症及预后评估、防治等多个方面。
接下来本文就从几个方面进行简单介绍。
1
流行病学数据更新
新指南发布时，仍缺乏全国糖尿病肾脏病（DKD）的流行病学调查资料，但纳入了一项荟萃分析的数据，提示我国 2 型糖尿病（T2DM）患者的 DKD 患病率是 21.8%。
2
细化筛查的人群、时机与指标
通常 1 型糖尿病患者（T1DM）在诊断 5 年后可能出现尿白蛋白水平升高，在新诊断的 T1DM 患者中，通过控制血糖可以得到改善。T2DM 患者的发病时间难以确定，7.2% 的患者在诊断时就已经出现了尿白蛋白水平升高。定期筛查有助于早发现早治疗，延缓 DKD 进展，节省医疗费用。
筛查指标主要包括尿白蛋白，eGFR，肾小管损害标志物，肾内血流动力学检查。
尿白蛋白：推荐采用随机尿测定尿白蛋白/肌酐比值(UACR)反映尿白蛋白排泄情况。随机尿 UACR<30 mg/g（3mg/mmol）为正常（A1 期）；≥30 mg/g 为尿白蛋白排泄增加，30~299 mg/g（3~29 mg/mmol）称为微量白蛋白尿（A2 期），≥300 mg/g（≥30 mg/mmol）为大量白蛋白尿（A3 期）。但尿白蛋白排泄会受多种生理或病理因素影响，UACR 存在超过 20% 的变异，需要在 3~6 个月内重复检测。3 次检测中至少 2 次异常才认为是尿白蛋白排泄增加。如 UACR 变异较大，还可考虑 24h 尿白蛋白排泄率。
eGFR：推荐 ≥18 岁成人采用酶法检测血肌酐的 CKD 流行病学合作研究（CKD⁃EPI）公式（参考http：//www.nkdep.nih.gov）计算 eGFR。使用该公式计算的 eGFR<60ml/min/（1.73m²）时，可称为 eGFR 下降。
肾小管损害标志物：如 β2 微球蛋白、ɑ1⁃微球蛋白等，与 DKD 预后密切相关，但要排除影响因素，依据 2~3 次结果判定。
肾内血流动力学：采用彩色多普勒超声评估，排除尿路梗阻、肾动脉狭窄等疾病。
3
细化 DKD 诊断标准
在明确 DM 作为肾损害的病因并排除其他原因引起 CKD 的情况下，至少具备下列一项者可诊断为 DKD。
排除干扰因素的情况下，在 3~6 个月内的 3 次检测中至少 2 次 UACR ≥ 30 mg/g 或 UAER≥30 mg/24h（≥20 μg/min）。
eGFR<60 ml/min/（1.73 m²）持续 3 个月以上。
肾活检符合 DKD 的病理改变。
强调需要注意明确 DM 与 CKD 之间的因果关系，关注正常白蛋白尿糖尿病肾脏病。
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DKD 的临床分期增加尿白蛋白水平
在确诊 DKD 后，应根据 GFR 及尿白蛋白水平进一步判断 CKD 分期，评估 DKD 进展风险，明确复查频率。
表1.按 GFR 和 UACR 分级的 CKD 进展风险及就诊频率
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新增 CKD 并发症评估
强调对 eGFR<60 ml/min/（1.73 m²）（CKD G3~5 期）要更关注 CKD 并发症，在每次临床诊疗中均应进行血压和容量负荷评估；CKD G3 期患者应至少每 6~12 个月进行 1 次生化检测，而 CKD G4 期和 G5 期患者应分别至少每 3~5 个月和每 1~3 个月抽血检测 1 次；当临床症状变化或治疗方案调整时，也应进行并发症评估。
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更新 DKD 的预后评估
除了心血管风险评估外，还新增了终末期肾病（ESRD）及死亡风险的相关数据和推荐。
心血管风险评估: DKD 显著增加 DM 患者的心血管疾病（CVD）及其相关死亡风险，是 DKD 患者致死的主要原因。应在 DKD 确诊后尽早进行 CVD 风险评估，可参考《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》推荐的中国缺血性心血管疾病风险评估模型和 Framingham 风险评估模型，并积极开展综合防治。
ESRD 风险评估：DKD 是终末期肾病的主要原因，对 DKD 患者应定期监测 UACR 和 eGFR 自基线时的变化以评估 ESRD 风险，并尽早调整相应的治疗方案。
死亡风险评估：DKD 患者的全因死亡风险随肾病进展而明显升高。目前尚无公认的 DKD 患者死亡风险评估模型，但有研究提示 Charlson 伴随疾病指数可用于评估 DKD 患者的死亡风险。
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DKD的防治
DKD 的防治应早期筛查、早期诊断、早期治疗，一体化管理。对于尚未发生 DKD 的患者应特别注意危险因素的管理。
DKD 的一般治疗包括营养管理、生活方式干预及减重。
在制定 DKD 患者的血糖控制目标时，应根据年龄、糖尿病病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化控制目标。本指南参考《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》进行了更新。应根据患者自身情况确定葡萄糖目标范围内时间（TIR）控制目标，DKD 患者 TIR 目标一般应 >50%，葡萄糖低于目标范围时间应 <1%。
图 1. DKD 患者 HbA1c 的个体化控制目标
降糖药物的选择：
本指南更新了降糖药物推荐。推荐 T2DM 合并 DKD 的患者只要没有禁忌证均应给予 SGLT2i，若存在禁忌证则推荐使用具有肾脏获益证据的 GLP-1RA。具体推荐如下：
使用口服降糖药物的 T2DM 患者应根据 eGFR 调整降糖药物的剂量。（A）
确诊 DKD 的 T2DM 患者，无论血糖是否达标，若eGFR≥45 ml/min/（1.73 m²），均推荐使用钠⁃葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）以延缓 DKD 进展。（A）
对于无法使用 SGLT2i 或使用后血糖仍不达标的 T2DM 患者，推荐使用具有延缓 DKD 进展证据的胰高糖素样肽⁃1 受体激动剂（GLP⁃1RA）。（A）
确诊 DKD 的 T2DM 患者降糖药物选择流程见图 2。
图 2. 确诊 DKD 的 T2DM 患者降糖药物选择流程图
除降糖外，指南延续了对降压、调脂的治疗推荐，强调了多学科管理的重要性。另外，在治疗部分还新增加中医中药治疗的内容， 提示目前虽有一些研究表明中药能为 DKD 患者带来多种临床获益，但总体属小样本研究，需要更多高水平的 RCT 研究提供证据。
总之，本次指南重点细化了诊断流程，更新了血糖控制目标，并进一步强调了新型抗高血糖药物在 DKD 治疗中的作用，为临床实践提供指导。
作者：徐昊
校对：陈强
审核：易佳丽
MCC号：YYSYEN-2021/09/01-197有效期2022/09/01
参考文献：
［1］中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版） [J] . 中华糖尿病杂志, 2021, 13(8) : 762-784.
［2］中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南[J]. 中华糖尿病杂志,2019,11(1):15-28.