经方名家荟萃之五苓散（2）
（刘渡舟医案）
碧某，女，1987年10月26日就诊。
病失音四个多月，已到了不能言语的程度，而由其家人代诉病情。曾服用大量滋阴清热之品及西药，均末获效。患者音哑无声，咽喉憋塞，口渴欲饮，头目眩晕。间其大便尚调，惟排溺不利，色白而不黄。
切其脉沉，视其舌则淡嫩，苔水而滑。治须温阳下气，上利咽喉，伐水消阴，下利小便。方用五苓散为最宜。
茯苓30克，猪苓15克，泽泻16克，白术10克，桂枝10克。
服药5剂，咽喉憋闷大减，多年小便不解症状亦除。惟有鼻塞为甚，嗅觉不敏，于上方加麻黄0．5克，续服3剂，病愈。从此未见复发。
按语：此水气不化，津液不行，阳气不能温照，阴气上蔽咽喉之证。夫津液者，可滋润官窍，今水蓄而不化津，则有凝必有缺．是以咽干、口渴欲饮、小便不利迭现。水为阴邪，头为诸阳之会，阴水上凌，则头目眩晕。舌脉之象，亦皆为阴凝不化之证。前医不识，见有咽干口渴，以为肺胃津液不足，妄投甘寒滋柔之品，反助阴伐阳，使水凝不去。须用五苓散温阳化气，上利咽喉，下通小便，待水化津布而病愈。
（董圣群医案）
张某某，女，37岁。反复发作性眩晕、恶心、呕吐四年，再发作加剧4天。经五官科检查，诊断为内耳眩晕病。舌质淡苔白，脉濡。处方：泽泻20克，猪苓12克，茯苓12克，白术l0克，桂枝10克，每日一剂，煎汤200毫升，分三次服。服药三天后眩晕、耳呜、恶心、呕吐明显减轻，服药一周后症状完全消失。
按语：以方测证，还应省口渴，小便不利等症，方为用五苓散的对之机。
（钱光明医案）
杨某，男，14岁，1985年6月10日初诊。患儿近来视力下降，1985年5月在校普察视力，双眼均为0.1，经本院眼科检查角膜透明，无水肿和云翳；晶体透明，眼底视盘清，A ：F＝2／3，黄斑部光反射存在。排除眼科其他疾患，诊断为假性近视。后经同学介绍求治，余想五苓散为通阳化气利水之剂，似可缓解睫状肌水肿痉挛状态，询知渴欲饮水，查舌淡苔白厚，脉和缓，予五苓散：
泽泻20克，猪苓、云苓、焦白术各10克，桂枝8克(治疗中停用其他一切中西药)，水煎服。
5剂后自觉视力好转，上课可不戴眼镜，上方再予10剂。一月后复查视力：左眼为0.5，右眼为0.6，继服上方5剂，以资巩固。
按语：假性近视属中医“能近怯远证”，古人认为是阳微阴盛，以致阳被阴浸，光华发越于近，多用定志九或补肾药治疗。西医学认为假性近视为在校青少年的眼科多发病，多因不正确的看书引起睫状肌水肿痉挛，而失其调节的一种功能性变化，五苓散为通阳化气利水之剂，据报道有缓解睫状肌水肿痉挛的作用，故守本方而取效。
（王殿威医案）
王某某，男，25岁，1980年6月初诊。自1978年患胸膜炎之后，便开始出汗，经过抗结核治疗一年后，胸膜炎已痊愈，但出汗却有增无减。白天动则汗出，夜晚寐则汗出，以后渐次增多，甚则身如洗浴，神疲乏力，极易感冒，饮食不佳，大便不爽，服中药达数十剂，有从阳虚治疗，用益气温阳，固表敛汗，服药后反增烦热；有从阴虚治疗，滋阴降火，固阴止汗则汗出愈甚。余诊其舌苔白腻，脉缓无力，辨证属湿阻中州，脾阳不振，中阳不得外达。治宜温阳化气，健脾除湿。方用：
白术10克，泽泻10克，猪苓6克，云苓6克，桂枝5克。
2剂，汗出十愈八九，再服2剂，三年之顽疾竞获痊愈。随访一年末见复发。
按语：足太阳膀胱经主一身之表，为人身之藩篱，摄卫彻邪。今水湿内盛，蓄于膀胱，气化不振，则在表之卫气虚弱，失于固摄而见汗出。当此之时，务利膀胱水湿，复其气化，以振奋卫气，则不补气而肌表固，不止汗而汗自止矣。此经病治腑之法也。
（张祥福医案）
杨某某，女，35岁，1978年5月12日诊。思者素体肥胖，月经过多，先后无定期，经期7天，淋漓不绝，今日中午突然小腹剧痛，经血暴崩如注，经某医院诊治用止血药、输液等急救处理无效，转请余诊治。证见面色苍白，四肢冰冷，头汗如珠，口吐浊沫，小腹剧痛，喜按，舌质淡胖嫩，边有淤点，苔白微腻，脉涩。实验室检查：血红蛋白6．5克，白细胞5200／立方毫米，中性65％，淋巴细胞30％，单核细胞2％*诊断：暴崩(功能性子宫出血)，证属痰湿中阻胞官。治以益气止血，通阳利湿。
方拟五苓散加晒参10克、阿胶10克(烊化兑服)、三七10克(研末冲服)服2剂，5月14日复诊；精神大振，四剂转温，血崩缓停，原方续服5剂，漏血尽止而愈。
按语：患者素体肥胖，头晕胸闷，口吐浊沫，舌胖苔腻，乃痰湿内停之象。痰湿内阻胞宫，冲任不固，而为血崩，治以五苓散通阳利湿，并加晒参、阿胶、三七以益气养血止血，标本兼治，故获良效。
五苓散的临床运用相当广泛，本方略加变通，或与其他方剂合用，可以用来治疗多种水邪蕴郁的病证。本方加茵陈，名为“茵陈五苓散”，治疗湿邪而小便不利的黄疸证；本方加寒水石、生石膏、滑石，名为“桂苓甘露饮”，治疗湿邪郁而化热的小便不利，烦热而口渴。本方去桂枝加人参、肉桂，名为“春泽煎：，治疗年高体弱，正气不足，中气虚衰，肾功能不全而小便不利者；本方加苍术、附子，名为“苍附五苓散”，治疗素体阳虚，寒湿内生，证见腰眼发凉，两足冷，腰腿酸重，小便不利等症；本方合平胃散，名为“胃苓汤”，治疗平素喜食厚味肥甘，久而湿浊内停，而使胃脘胀满，小便不利；本方加川核、木通、小茵香，是陈修园治疗疝气的经验方，临床证明，凡疝气而见小便不利，舌苔白滑者，用之甚佳。
（胡本先医案）
成某，男，33岁，2013年4月就诊。患者2012年春季患慢性肾炎，反复缠绵难愈。2013年3月水肿加重，曾口服双氢克尿噻及氨体舒通治疗，但水肿消退后复起。遂来笔者处就诊。
刻诊：全身水肿，小便小利，下肢按之没指，口干，心烦；大便溏、黏腻不爽、量少，舌淡红胖边有齿痕，苔白腻，脉沉尚有力。查尿：蛋白（2+），白细胞（+），红细胞少许。
诊断：慢性肾炎，证系水湿内胜，阳气阻遏。
处方：桂枝10克，茯苓30克，泽泻15克，生白术15克，猪苓12克，车前子30克(包煎)，生姜皮10克，通草10克。3剂，水煎服，日1剂。
患者服药后，小便增加，水肿好转；继以上方加减服用15剂，水肿痊愈。
按：笔者认为五苓散具有通阳行水、化气利水，健脾化湿的作用，为水湿内停，阳气郁遏而设。本方配伍贵在用桂枝以通阳，盖水为阴邪，必为阳化，阳通则水行，有利泽泻、茯苓、猪苓利水作用的有效发挥。方中加车前子、生姜皮、通草，乃为加强原方利湿通淋的作用。
本证虽属水湿内胜，但正虚不明显，临床上，每见慢性肾炎、肾病综合征水肿初、中期阶段产生水湿内胜、正虚不甚的证候，而这一证候也最容易出现因水湿内胜、阳气郁遏、津液不能正常上布而致心烦、渴欲饮水的内热假象，在治疗方面切勿被假象所迷惑而妄用寒凉。
（赵守真医案）
林幼春，青年木工也。近日身发热，渴欲饮水，但水入则吐，饮食亦少进，常感胃脘满胀，舌苔淡黄不燥，小便黄短。医咸认为胃气之寒，先进不换金正气散鲜效，又转香砂二陈汤，胃胀虽得减，而呕吐终未止。
历时半月，证情转剧，因来就诊。切脉浮数，身仍有热，胃胀时呕，吐水则胀减，水食皆难入，小便不利。此乃胃内停水，水不化气，故水入则吐；水不上布而化津则渴；水潴于中而不降，州都乏液分利则尿少；病理至为明确。《伤寒论》有云：“其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”；又“渴欲饮水，水入则吐者，……五苓散主之”。本证为水气内阻，津液不生，而非由于胃中之燥热所致，故宜化气行水之五苓散。
前医用温胃止呕剂而不效者，良由仅知温胃而不知行水化气耳。若能执中枢以运上下，调畅气机，则水从下降，自鲜上逆之犯，呕从何来？书五苓散与服，呕吐遂止。
唐愼元，年三十许人也。病反胃，心下雷鸣不舒，食辄胀满，吐出而后快，吐后则思水，饮水却不吐，病虽久，犹可小劳动。诸医杂治，药多罔效，因置之勿问。夏初吾以事往其村，乃父乞为之一诊。
切脉浮而迟，舌白润无苔，胃胀有鸣声，食后仍吐，小便清长，大便自可。吾思此证若属虚寒，则必朝食暮吐；若系忧思郁结，中焦阻滞，当有胸满吐涎之现象。今皆不然，其为胃内停水，脾不健运之所致乎？盖胃有积水，水入而不吐者，同气相求之意也。食入反出者，因由水积于中，消化失权，入不相容，排除异己之谓也。
顾其病在水，水去则胃运恢复，食入可消，胃反何来。不此之图，宜其鲜效。现胃虽有停水，脾尚未虚，不宜理中之温补，而以燥土利水之五苓散为切。因该散肉桂具温阳化气之效，苓、术培土燥湿，猪、泽清热渗利，尤应遵古法研末为散，白汤送服，效始易显，许其一剂可愈。其家以为病久药轻，胡能如是之速效，疑信参半也。吾事毕即回，未之闻问，次年春邂逅（xiè hòu）其父于戚家，始悉其子服药后，果如所言。
（胡希恕医案）
李某，男，47 岁，住院病案号 17020。
初诊日期 1975 年 7 月 27 日：自感上腹有肿物已两月多，因无不适未曾检查治疗。近一月来因感到左上腹痛疼而来门诊，经内外科检查，怀疑是肿瘤而收住院治疗。体查：上腹左右均可触及拳头大实性肿物，表面不光滑，轻度压痛，部位深在与体位无关。尿常规：蛋白（十一），红血球 15～20，白血球 3～50，血沉 61 毫米／小时。尿酚红排泄试验：一杯 3%、二杯 5%、三杯 5%、四杯 7%。静脉肾盂造影：左肾扩大，右肾未显影。临床诊断：双肾肿瘤？肾结核？动员手术治疗，尚等待按排手术，要求服中药一试，因找胡老会诊。依证所见：左腹胀痛，头晕心悸，汗出恶风，口干思饮，饮后渴仍不止，而心下水响，尿频、尿涩痛，舌苔白，脉浮数，心率 100 次／分。此属表虚心下停饮而兼津伤挟瘀之证，为五苓散合猪苓汤加大黄方证，与五苓散合猪苓汤加大黄：
猪苓三钱 泽泻五钱 苍术三钱 茯苓四钱 桂枝三钱 滑石一两 阿胶三钱 生大黄一钱 生苡仁一两
结果：上药服二剂后，小便增多，尿中排出绿豆大结石。三剂服完后，连续四五天排出细砂样结石，腹部肿物消失，其他症状也全消失。追访五年未见复发。
（江应宿医案）
治一人。年十九岁，患伤寒发热，饮食不下，少顷即尽吐，喜饮凉水，入咽亦吐，号叫不定，脉洪大浮滑，此水逆证，投五苓散而愈。
猪苓12克、泽泻9克、白术12克、茯苓1.2克、桂枝6克。
寥笙注：本案为伤寒水逆证。患者系水蓄于胃，津不上承，故喜饮凉水，饮水不消，故入咽即吐。脉浮洪大而滑，发热，为兼有表邪，故投五苓散而愈。五苓散证为太阳表不解，邪入于府，热与水结，膀胱气化失职所致。小便不利，水停下焦，津不上承则烦渴；水停于胃，拒而不纳，则水入即吐。茯苓味甘性平，猪苓味淡性平，泽泻味甘性寒，均属淡渗之品，有导水下行，通行小便之功，白术甘温，健脾渗湿，化气利水；桂枝辛温，通阳温经，以利气化，使膀胱津液得以通调，外则输津于皮毛，内则通行于上下，水津并行，自然小便利，口渴止，水入不逆而吐止。本方在伤寒为兼治太阳经府之病，用桂枝导心火于水以化气，白术益脾胜湿以升津，茯苓淡渗利水，为利水化气升津除热之妙剂。若无表证，桂枝易以肉桂，则化气行水之功更胜，临症时可斟酌使用。