JACC：坏胆固醇LDL-C被冤枉了？两项大型研究显示，VLDL-C等残余胆固醇或与动脉粥样硬化性心...

最近这一波降温，让不怎么出门的奇点糕都感觉到刻骨的寒意，码字都要开着电加热器了。这么冷就有两件事让奇点糕担心，一件是冬天会不会让新冠再度来袭，另一件就是家里长辈们的心血管健康了。

毕竟冬季是心血管疾病的高发期，所以最近各种健康宣教，又开始强调做好降脂、降糖、降压的重要性了。但最近的两项大型研究，却再度激起了降脂治疗领域的争议——多年来被集火的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），也许不是罪魁祸首？

发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）上，来自西班牙的PREDIMED临床研究分析和丹麦的哥本哈根一般人群研究（CGPS）显示，极低密度脂蛋白-胆固醇（VLDL-C）等残余胆固醇，可能与动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）关系更密切。

心问题，还是新问题？

（图片来源：Pixabay）

但这两项研究对LDL-C的作用，却得出了完全不同的结论[1-2]，所以就这么说降脂治疗不能再看LDL-C，显然还是太操切了。用JACC配发社论的话说，“别急着拥抱残余胆固醇，但可以把这些指标作为降脂治疗的补充和未来方向。”

国内外降脂治疗的主力现在还是他汀类药物，而PCSK9抑制剂目前应用比较有限。虽然在几项大型临床研究中，PCSK9抑制剂确实深度降低了LDL-C，但降低LDL-C暂时还没转化成大幅降低主要心血管事件（MACE）风险的效果[3]。

一般认为越高危的患者，越适合PCSK9抑制剂治疗

（图片来源：JAMA）

虽然国内外指南现在都强调，降脂治疗要把LDL-C降得越低越好，但也有不少研究在探索其它胆固醇的作用，如果降低这些胆固醇也有用，就能进一步减少ASCVD患者残余的心血管风险。

除了LDL-C和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），人体内的胆固醇还有VLDL-C和中密度脂蛋白胆固醇（IDL-C）等种类，西班牙团队分析中把这两种胆固醇统称为“残余胆固醇”（Remnant-C），计算也是用总胆固醇减去LDL-C和HDL-C。

其实西班牙团队分析的PREDIMED研究，就是那项证实地中海饮食效果的著名临床试验，但由于近7000名参与者整体上符合ASCVD高危群体特点，试验过程中又记录了血脂水平，正好可以作为研究血脂问题的绝佳样本。

中位时间4.8年的随访期内，参与者们的LDL-C或HDL-C水平，均与MACE的发生无统计学相关性，但残余胆固醇水平每升高10mg/dL，就与MACE发生风险相对上升21%有关（P<0.001）。

研究团队将残余胆固醇≥30mg/dL（0.78mmol/L）划定为高危界限，超过这一界限的受试者无论LDL-C水平如何，均存在较高的ASCVD风险。

这张图不仅解释了高危界限，还把残余胆固醇的来路说清了

因此研究团队在论文中表示，对已经接受中高强度他汀治疗，或不能耐受他汀治疗的患者，针对残余胆固醇治疗来降低ASCVD风险，可能比使用依折麦布或PCSK9抑制剂，进一步降低LDL-C的获益更大。

而丹麦的CGPS研究则从全部10万余名参与者中抽取了2.5万人的数据，分析VLDL-C等残余胆固醇和甘油三酯（TG），对心肌梗死发病风险的影响，在中位时间11年的随访后，有1816名参与者发生过心梗。

分析显示，VLDL-C每升高1 mmol/L，与心梗风险升高107%（HR=2.07）有关，LDL-C对应的风险升高是86%（HR=1.86）。对含载脂蛋白B（apoB）脂蛋白升高导致的心梗风险，VLDL-C能够解释50%，而LDL-C和IDL-C加在一起也只能解释29%。

这张图则是从机制层面分析了VLDL-C/IDL-C对ASCVD发病风险的作用

丹麦团队同样在论文中指出残余胆固醇的“残余风险”影响，但也表示CGPS研究只是观察性的，而且目前也没有什么临床研究，专门入组残余胆固醇较高的患者去降脂，结论都还需要随机对照试验去证实。

而将来的临床试验，或许就是多靶点降脂新药们的天下啦。不管降的是哪种胆固醇，只要能把心血管风险压低就是好事儿。

参考资料：

1.Castañer O, Pintó X, Subirana I, et al. Remnant cholesterol, not LDL cholesterol, is associated with incident cardiovascular disease[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2020, 76(23): 2712-2724.

2.Balling M, Afzal S, Varbo A, et al. VLDL cholesterol accounts for one-half of the risk of myocardial infarction associated with apoB-containing lipoproteins[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2020, 76(23): 2725-2735.

3.Silverman M G, Ference B A, Im K, et al. Association between lowering LDL-C and cardiovascular risk reduction among different therapeutic interventions: a systematic review and meta-analysis[J]. JAMA, 2016, 316(12): 1289-1297.

头图来源：Pixabay