专题教程：膝关节骨性关节炎的非手术治疗

本文为作者授权骨今中外发表。

强壮！脆弱？

一、什么是膝骨关节炎？

骨关节炎(Osteoarthritis OA)：多种因素引起的关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。

软骨破坏，伴有继发性骨质增生的慢性关节炎，又称退行性关节炎，增生性关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎。

二、骨性关节炎发病原因

  • 运动损伤

  • 超重

  • 高龄

  • 遗传

三、诊断标准

  1. 美国风湿病学院（ACR）标准

  2. 欧洲抗风湿病联盟(EULAR）标准

  3. 中华骨科学会标准 2007版

  • 膝痛1月以上

  • X片示关节间隙狭窄，软骨，下骨硬化、囊变，骨赘形成

  • 关节液清亮、黏稠，白细胞＜ 2000个/ml

  • 年龄≥40岁

  • 晨僵＜30min

  • 有骨摩擦音

四、治疗目标

  1. 控制疼痛

  2. 减少残疾

  3. 改善关节功能

  4. 提高生活质量

  5. 避免不良反应

五、核心治疗方案

  • 2007年中华医学会骨科分会(COA)——《骨关节炎诊治指南》

  • 2008年英国国家卫生与临床优化研究所( NICE)——《国家OA临床治疗指南》

  • 2008年美国骨科医师协会(AAOS)——《膝关节OA临床治疗指南》

  • 2010年国际骨关节炎研究协会(OARSI)——《髋膝OA治疗指南 》

  • 2012年美国风湿病学会(ACR) 《ACR关于手部、髋部和膝部骨关节炎的非药物和药物治疗的建议》

  • 2013年美国骨科医师协会（AAOS）——《膝关节骨关节炎循证医学指南》第二版

六、治疗的基础

非药物治疗

1.运动疗法

  • 低强度有氧健身运动

  • 关节功能及柔韧度锻炼

  • 核心肌力训练：仅有小到中等程度的效应，但其疗效已可与止痛剂及NSAIDs 的疗效相当。

进行有氧运动和以家庭为基础的股四头肌力量锻炼可以减少疼痛、提高运动功能。有氧步行方案结合其他治疗可以在短期内改善 OA 患者关节僵硬、力量、活动度及耐久力。双侧膝关节OA患者，用六分钟行走试验评估运动疗法、超声治疗及电疗等的疗效，结果显示三种治疗均可缓解疼痛，提高关节功能，但六分钟行走试验结果显示运动疗法效果最佳。可适量进行平衡练习，但不提倡进行扭动及有高冲力的运动方式。

YES
NO

2.控制体重

大样本(n=823)前瞻性22年随访研究发现BMI≥30者较BMI＜25者发生膝关节OA的风险高7倍。超重者总体降低至少5%的体重，或以每周0.25% 的速度连续减重20周可以明显缓解膝关节疼痛并提高关节功能。因此，控制体重为强烈推荐的治疗手段。但是，低能量减重食谱可导致下肢肌肉组织及力量的损失。

3.自我管理及健康教育和信息

多个指南均作为核心治疗方法之一，强烈推荐；但是，ACR采用GRADE系统重新评价后，推荐等级列为有条件的建议，而不是强烈推荐。

4.物理治疗及针灸、电刺激

虽然物理治疗可导致放射学上显示骨赘增生加重，但与关节间隙狭窄的程度无关，最新的MRI 研究证据显示物理治疗可以增加膝关节软骨的容量，降低软骨损伤。传统的中国针灸治疗和经皮电刺激治疗对于某些疼痛具有缓解作用，但并不适用于所有的疼痛治疗。AAOS不推荐此方法。

5.改善力线或髌骨运动轨迹

  • 膝关节支具，难以推广

  • 楔形鞋垫

  • 关节减荷，行动支持

  • 粘性绷带推拉固定髌骨表面皮肤，间接将髌骨拉向内侧以改善OA患者髌骨轨迹的外移。

6.心理干预

因素可以影响患者对疼痛的耐受程度，对患者采用认知行为疗法训练其对疼痛的应对技巧可以降低患者对疼痛的感觉，缓解压力。

药物治疗

1.用于缓解症状的一线药物治疗

2.其他用于缓解症状的口服药物

3.关节腔内注射治疗

4.非处方药物( OTC) 营养治疗

5.局部药物使用

a)透皮吸收，作用直接

b)作用确定，全身反应轻微

例如：乳胶剂、膏剂、贴剂

全身镇痛药物

  • 对乙酰氨基酚（扑热息痛、百服宁、泰诺、必理通）：首选对乙酰氨基酚(4g/d，OTC单次剂量＜650 mg)

  • NSAIDs ：ACR强烈建议75岁以上使用NSAIDs外用制剂

  • 曲马多阿片类：有条件的建议使用曲马多、度洛西汀、或关节腔内注射透明质酸。

  • PPI的合用

其他用于缓解症的口服药物

  • 阿片类止痛剂，或在一定条件下应用杜冷丁

  • 度洛西汀（5－羟色胺和去甲肾上腺素重吸收抑制剂）:伴有抑郁及神经性疼痛症状(放射性，灼烧样疼痛，针刺样疼痛) 的患者可以考虑应用

关节腔内注射治疗

  • 皮质类固醇激素

  • 透明质酸

关节腔内注射治疗的巨大争议

  • ACR的指南中未明确推荐是否应对OA患者进行HA注射，NICE和最新版的AAOS指南中不推荐HA注射。

  • “尽管有部分独立研究发现临床疗效有统计学上的差异，但荟萃分析时，疗效改进程度没有达到最小临床意义变化值”（Minimal clinically important difference ；MCⅡ）

  • “应该做更多的研究去鉴别出透明质酸对哪部分病人有效，哪些病人对此更为敏感” ——David S.Jevsevar：AAOS循证医学证据质量和价值控制委员会主席

非处方药物营养治疗

氨基葡萄糖、软骨素、胶原蛋白水解物(CHs)、非皂化鳄梨大豆素( ASUs)：是一类直接软骨保护及缓解OA 患者症状的作用物。但是因为无有力的证据支持作为常规疗法，NICE和AAOS的新版指南中明确反对。

七、小结

  1. 核心治疗方法：运动疗法以及控制体重

  2. 首选药物对乙酰氨基酚

  3. NSAIDs外用制剂最为安全

  4. 骨关节炎指南的本土化探寻之路

本文作者：

时志斌，西安交通大学第二附属医院

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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