【张锡纯：白虎加人参以山药代粳米汤-燥渴嗜饮凉水，脉细数】

白虎加人参以山药代粳米汤

白虎加参药代米，汗吐下后脉虚宜

祛实火又清虚热，内伤外感愈须臾

　　【主治】：寒温实热已入阳明之府,燥渴嗜饮凉水,脉象细数者。

　　【组成】：生石膏(捣细)三两、知母一两、人参六钱、生山药六钱、粉甘草三钱

　　【用法】：上五味,用水五盅,煎取清汁三盅,先温服一盅,病愈者,停后服。若未全愈者,过两点钟再服一盅。至其服法详细处,与仙露汤同。

　　按:伤寒法,白虎汤用于汗、吐、下后,当加人参。究之脉虚者,即宜加之,不必在汗、吐、下后也。愚自临证以来,遇阳阴热炽,而其人素有内伤,或元气素弱,其脉或虚数，或数微者,皆投以白虎加人参汤。实验既久,知以生山药代粳米,则其方愈稳妥,见效亦愈速。盖粳米不过调和胃气，而山药兼能固摄下焦元气。使元气素虚者不至因服石膏、知母而作滑泻。且山药多含有蛋白之汁,最善滋阴,白虎汤得此既祛实火,又清虚热,内伤外感须臾同愈。愚用此方救人多矣。略列数案于下,以资参考。

　　一叟,年近六旬，素羸弱劳嗽,得伤寒证三日,昏愦不知人。诊其脉甚虚数,而肌肤烙手,确有实热。知其脉虚症实,邪火横恣,元气又不能支持。故传经犹未深入，而即昏愦若斯也。踌躇再四,乃放胆投以此汤。将药煎成,乘热徐徐灌之。一次只灌下两茶匙。阅三点钟,灌药两盅,豁然顿醒。再尽其余,而病愈矣。

　　一叟,年六旬，素亦羸弱多病,得伤寒证，绵延十余日。舌苔黄厚而干,心中热渴,时觉烦躁。其不烦躁之时,即昏昏似睡,呼之眼微开,精神之衰惫可知。脉象细数,按之无力。投以凉润之剂,因其脉虚,又加野台参佐之。大便忽滑泻,日下数次。因思此证,略用清火之药即滑泻者,必其下焦之气化不固。先用药固其下焦,再清其上焦、中焦未晚也。遂用熟地黄二两、酸石榴一个，连皮捣烂,同煎汤一大碗。分三次温饮下,大便遂固。间日投以此方,将山药改用一两,以生地黄代知母。煎汤成，徐徐温饮下，一次只饮药一大口。阅八点钟，始尽剂,病愈强半。翌日又按原方如法煎服,病又愈强半。第三日又按其方服之,尽剂而愈。

　　按:熟地黄原非治寒温之药,而病至极危时,不妨用之,以救一时之急。故仲景治脉结代，有炙甘草汤,亦用干地黄(即今生地),结代亦险脉也。如无酸石榴时,可用龙骨(煅捣)、牡蛎(煅捣)各五钱代之。

　　一叟,年六旬余，素吸鸦片,羸弱多病，于孟冬感冒风寒,其脉微弱而浮。愚用生黄耆数钱,同表散之药治之，得汗而愈。间日,因有紧务事,冒寒出门,汗后重感,比前较剧。病卧旅邸,不能旋里,因延彼处医者诊治。时身热饮水,病在阳明之府,医者因其脉微弱，转进温补,病益进。更延他医,以为上有浮热,下有实寒，用附子、吴茱萸,加黄连治之。服后,齿龈尽肿,且甚疼痛,时觉烦躁,频频饮水,不能解渴,不得已复来迎愚。至诊其脉细而数,按之略实。遂按以此汤,加玄参六钱,以散其浮游之热。一剂牙疼即愈,烦躁与渴亦见轻。翌日用原方去玄参,将药煎成,调入生鸡子黄三枚,作三次温饮下,大便得通而愈。

　　一人,年二十，资禀素弱,偶觉气分不舒,医者用三棱、延胡等药破之。自觉短气,遂停药不敢服。隔两日,忽发喘逆,筋惕肉动,精神恍惚。脉数至六至,浮分摇摇,按之若无。肌肤甚热,上半身时出热汗,自言心为热迫,甚觉怔忡。其舌上微有白苔,中心似黄。统观此病情状,虽陡发于一日,其受外感已非一日。盖其气分不舒时,即受外感之时，特其初不自觉耳。为其怔忡太甚,不暇取药,急用生鸡子黄四枚,温开水调和,再将其碗置开水盆中，候温服之，喘遂止,怔忡亦见愈。继投以此汤,煎汁一大碗, 仍调入生鸡子黄三枚,徐徐温饮下。自晚十点钟至早七点钟，尽剂而病若失。因其从前服药伤气,俾用玄参一两 ,潞参五钱,连服数剂以善其后。

　　一童子,年十七。于孟夏得温证,八九日间,呼吸迫促,频频咳吐,痰血相杂。其咳吐之时,疼连胸胁,上焦微嫌发闷。诊其脉,确有实热,而数至七至,摇摇无根。盖其资禀素弱,又兼读书劳心,其受外感又甚剧,故脉象若是之危险也。为其胸胁疼闷兼吐血,遂减方中人参之半,加竹茹、三七(捣细冲服)各二钱。用三七者,不但治吐血,实又兼治胸胁之疼也。一剂血即不吐,诸病亦见愈,又服一剂全愈。

　　一农家孺子,年十一。因麦秋农家忙甚,虽幼童亦作劳田间,力薄不堪重劳,遂得温病。手足扰动,不能安卧,谵语不休，所言者皆劳力之事,昼夜目不能瞑。脉象虽实,却非洪滑。拟投以此汤,又虑小儿少阳之体,外邪方炽,不宜遽用人参,遂用生石膏两半,蝉退一钱,煎服后,诸病如故。复来询方,且言其苦于服药,昨所服者,呕吐将半。愚日:单用生石膏二两,煎取清汁,徐徐温饮之,即可不吐,乃如言服之，病仍不愈。再为诊视,脉微热退,谵语益甚,精神昏昏,不省人事。急用野台参两半，生石膏二两,煎汁一大碗,分数次温饮下。身热脉起,目遂得瞑,手足稍安,仍作谵语。又于原渣加生石膏、麦冬各一两,煎汁二盅,分两次温饮下，降大便一次,其色甚黑,病遂愈。

　　按:此证若早用人参,何至病势几至莫救。幸即能省悟,犹能竭力挽回,然亦危而后安矣。愚愿世之用白虎汤者,宜常存一加人参之想也。

　　又按:此案与前案观之,凡用白虎汤而宜加人参者,不必其脉现虚弱之象也。凡谂知其人劳心过度,或劳力过度,或在老年,或有宿疾,或热已入阳明之府,脉象虽实,而无洪滑之象,或脉有实热,而至数甚数者,用白虎汤时,皆宜酌加人参。

　　又寒温证表里皆虚,汗出淋漓,阳明胃腑仍有实热者,用此汤时，宜加龙骨、牡蛎。一童子,年十六,于季冬得伤寒证。因医者用发表药太过,周身时时出汗,仍表里大热,心中怔忡,精神恍惚。脉象洪数,按之无力。遂用此汤,加龙骨、牡蛎(皆不煅)各一两。煎汁一大碗,分数次温饮下,尽剂而愈。

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　　又仲景治伤寒脉结代者,用炙甘草汤,诚佳方也。愚治寒温，若其外感之热不盛,遇此等脉,即遵仲景之法。若其脉虽结代,而外感之火甚实者,亦用白虎加人参以山药代粳米汤。曾治一叟，年六旬余。于孟冬得伤寒证,五六日间,延愚诊视。其脉洪滑,按之亦似有力。表里俱觉发热,间作呻吟,又兼喘逆,然不甚剧。投以白虎汤,一剂大热稍减。再诊其脉,或七八动一止,或十余动一止,两手皆然,而重按无力。遂于原方中加人参八钱，兼师炙甘草汤中用干地黄之意,以生地代知母。煎汁两盅,分二次温饮下,脉即调匀,且较前有力,而热仍如故。从前方中生石膏二两遂加倍为四两,煎汁一大碗,俾徐徐温饮下,尽剂而愈。

　　按:治此证时,愚习用白虎汤,而犹未习用白虎汤加参也。自此以后，凡年过六旬之人,即脉甚洪实,用白虎汤时,亦必少加人参二三钱。

　　结代之脉虽并论,究之结脉轻于代脉,故结脉间有宜开通者。曾治一叟,年六十余,大便下血。医治三十余日,病益进。日下血十余次,且多血块，精神昏愦。延为诊视，脉洪实异常,至数不数，惟右部有止时,其止无定数,乃结脉也。其舌苔纯黑,知系温病大实之证。从前医者,但知治其便血,不知治其温病可异也。投以白虎加人参以山药代粳米汤,将石膏改用四两,煎汤三盅,分三次温饮下。每次送服旱三七细末一钱。如此日服一剂，两日血止，大便仍滑泻,脉象之洪实减半,而其结益甚,且腹中觉胀。询其病因,知得诸恼怒之后。遂改用莱菔子六钱,而佐以白芍、滑石、花粉、茅根、甘草诸药,一剂胀消,脉之至数调匀，仍稍有洪实之象，滑泻亦减。再投以加味天水散作汤服之，病遂全愈。

　　寒温之证,最忌舌干,至舌苔薄而干,或干而且缩者,尤为险证。而究其原因，却非一致。有因真阴亏损者,有因气虚不上潮者,有因气虚更下陷者,皆可治以白虎加人参以山药代粳米汤。盖人参之性大能补气,元气旺而上升,自无下陷之虞,而与石膏同用,又大能治外感中之真阴亏损。况又有山药、知母以濡润之乎! 若脉象虚数者,又宜多用人参,减石膏一两,再加玄参、生地滋阴之品。煎汁三四茶盅，徐徐温饮下，一次只饮一大口,防其寒凉下侵,至大便滑泻,又欲其药力息息上达,助元气以生津液。饮完一剂,再煎一剂,使药力昼夜相继,数日舌润火退,其病自愈。一人，年二十余,素劳力太过,即觉气分下陷。一岁之间,为治愈三次。至秋杪感冒时气,胸中烦热满闷，燥渴引饮,滑泻不止，微兼喘促。舌上无苔,其色鲜红,兼有砂粒。延医调治,投以半补半破之剂。意欲止其滑泻兼治其满闷也。服药二剂,滑泻不止。后愚为诊视,其脉似有实热,重按无力。遂先用拙拟加味天水散止其滑泻。方中生山药用两半，滑石用一两,一剂泻止。继服滋阴清火之剂,数剂喘促亦愈,火亦见退。唯舌干连喉,几不能言,频频饮水,不少濡润,胸中仍觉满闷。愚恍悟日:此乃外感时气,挟旧病复发,故其脉象虽热,按之不实。其舌干如斯者,津液因气分下陷而不上潮也。其胸中满闷者,气分下陷,胸中必觉短气，粗人不善言病情,故漫言满闷也。此时大便不行已五日。遂投以白虎加人参以山药代粳米汤,一剂病愈十之七八,而舌之干亦减半。又服一剂,大便得通,病觉全愈。舌上仍无津液，又用潞参一两,玄参两半,日服一剂,三日后舌 上津液滋润矣。

　　一童子,年十三，于孟冬得伤寒证，七八日间,喘息鼻煽动，精神昏愦,时作谵语,所言者皆劳力之事。其脉微细而数,按之无力。欲视其舌,干缩不能外伸,启齿探视，舌皮有瘢点作黑色,似苔非苔,频饮凉水,毫无濡润之意。愚日:此病必得之劳力之余,胸中大气下陷,故津液不能上潮,气陷不能托火外出,故脉道瘀塞,不然何以脉象若是,恣饮凉水而不滑泻乎?病家日:先生之言诚然,从前延医服药,分毫无效,不知尚可救否?日:此病按寻常治法,一日只服药一剂,即对证亦不能见效。听吾用药勿阻,定可挽回。遂治以白虎加入参以山药代粳米汤,煎汁一大碗,徐徐温饮下，一昼夜间连进二剂,其病遂愈。

　　又按:脉虚数而舌干者,大便虽多日不行,断无可下之理,即舌苔黄而且黑亦不可下。惟按上所载治法,使其大便徐徐自通，方为稳善。若大便通后,而火犹炽,舌仍干者,可用潞参一两,玄参二两煮汁,徐徐饮之,以舌润火退为度。若或因服药失宜,大便通后,遂滑泻,其虚火上逆,舌仍干者,可用拙拟滋阴固下汤去滑石,加沙参数钱。若其为日既久,外感之火全消,而舌干神昏,或呼吸之间,常若气不舒,而时作太息者,此大气因服药下陷,病虽愈而不能自复也。宜单用人参两许煎汤服之,或少加柴胡亦可(此证有案在第四卷升陷汤下，宜参观)。若微有余热,可加玄参佐之。

　　寒温下后不解,医者至此,恒多束手。不知《伤寒论》原有治此证的方,即白虎加人参汤也。其一百六十八节云:“伤寒病，若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。”愚生平治寒温，未有下后不解者,于仙露汤后曾详论之。然恒有经他医下后不解,更延愚为诊治者。其在下后多日，大便未行,脉象不虚弱者,即按《伤寒论》原方。若在甫下之后,或脉更兼虚弱,即以山药代粳米,或更以生地代知母,莫不随手奏效。盖甫下之后,大便不实,骤用寒凉,易至滑泻。而山药收涩,地黄黏润,以之代粳米、知母,实有固下之力,而于脉之兼虚弱者,则尤宜也。况二药皆能滋真阴,下后不解,多系阴分素虚之人，阴分充足,自能胜外感之余热也。

　　寒温之证,过十余日大热已退,或转现出种种危象,有宜单治以人参,不必加人参于白虎汤中者。王宇泰曰:余每治伤寒温热等证,为庸医妄汗误下,已成坏证,危在旦夕者,以人参二两,童子小便煎之,水浸冰冷,饮之立效。又张致和曾治一伤寒坏证 ,势近垂危,手足俱冷,气息将断。用人参一两,附子一钱,于石铫内煎至一碗,新汲水浸之冰冷,一服而尽。少顷病人汗出,鼻梁尖上涓涓如水。盖鼻梁应脾,若鼻端有汗者可救。以土在人身之中周遍故也。

　　又愚曾治一温证,已过两旬,周身皆凉,气息奄奄。确知其因误治,胸中大气下陷。遂用人参一两,柴胡二钱,作汤灌之,两剂全愈。此证详案,在拙拟升陷汤。

　　白虎汤加人参,又以山药代粳米,既能补助气分托邪外出,更能生津止渴、滋阴退热,洵为完善之方。间有真阴太虚,又必重用滋阴之药以辅翼之,始能成功者。一媪,年过七旬,于孟夏得温证,五六日间,身热燥渴,精神昏愦,舌似无苔,而舌皮数处作黑色,干而且缩。脉细数,按之无力。当此高年,审证论脉,似在不治。而愚生平临证,明明见不可治之证,亦必苦心研究而设法治之,此诚热肠所迫,不能自己,然亦往往多有能救者。踌躇再四,为疏两方:一方即白虎加人参以山药代粳米汤;一方用熟地黄二两、生山药、枸杞各一两,真阿胶(不炒)五钱,煎汤后,调入生鸡子黄四枚。二方各煎汁一大碗，徐徐轮流温服,阅十点钟,尽剂而愈。自言从前服药,皆不知觉,此时则犹如梦醒。视其舌上犹干黑,然不缩矣。其脉至数仍数，似有余热。又用玄参二两,潞参一两,煎汤一大碗,徐徐温服,一日一剂。两日大便得通,再视其舌，津液满布,黑皮有脱去者矣。

隔数日，其夫年与相等,亦受温病。四五日间,烦热燥渴。遣人于八十里外致冰一担, 日夜食之,烦渴如故。复迎愚诊治。其脉洪滑而长,重按有力,舌苔白厚,中心微黄。知其年虽高而火甚实也。遂投以白虎加人参以山药代粳米汤。将方中石膏改用四两,连进两剂,而热渴俱愈。其家人疑而问日:此证从前日食冰若干,热渴分毫不退,今方中用生石膏数两,连进两剂而热渴俱愈,是石膏之性凉于冰远矣。愚日:非也。石膏原不甚凉,然尽量食冰不愈而重用生石膏即愈者,因石膏生用能使寒温之热有出路也。西人不善治寒温,故遇寒温实热证最喜用冰，然多有不愈者。至石膏生用,性能发汗,其热可由汗解。即使服后无汗,亦可宣通内蕴之热,由腠理毛孔息息达出，人自不觉耳。

　　按:此证与前证，年岁同，受病之时亦同,而一则辅以熟地、枸杞之类,以滋真阴;一则重加生石膏，以清大热。此乃随病脉之虚实,活泼加减,所以投之辄效也。

　　又按:用熟地治寒温,恒为医家所訾。然遇其人真阴太亏,不能支持外感之热者,于治寒温病中,放胆加熟地以滋真阴，恒能挽回人命于顷刻。

　　曾治一室女,资禀素赢弱,得温病五六日,痰喘甚剧。治以《金匮》小青龙汤加石膏,一剂喘顿止。时届晚八点钟,一夜安稳。至寅时喘复作,不若从前之剧，而精神恍惚,心中怔忡。再诊其脉,如水上浮麻不分至数,按之即无,此将脱之候也。取药不暇,幸有预购山药两许,急煎服之,病少愈。此际已疏方取药,方系熟地四两,生山药一两,野台参五钱,而近处药房无野台参,并他参亦鬻尽,再至他处,又恐误事,遂单煎熟地、山药饮之,病愈强半。一日之内,按其方连进三剂,病遂全愈。

　　按:此证原当用拙拟来复汤,其方重用山萸肉以收脱,而当时愚在少年,其方犹未拟出,亦不知重用萸肉，而自晨至暮,共服熟地十二两,竟能救此垂危之证,熟地之功用诚伟哉!又此证初次失处,在服小青龙汤后未用补药。愚经此证后,凡遇当用小青龙汤而脉稍弱者,服后即以补药继之,或加人参于汤中，恐其性热,可将所加之石膏加重。

　　又按:张氏《八阵》、赵氏《医贯》、冯氏《锦囊》皆喜重用熟地,虽外感证亦喜用之,其立言诚有偏处。然当日必用之屡次见效,而后笔之于书。张氏书中载有:治一老年伤寒,战而不汗,翌日届其时,犹有将汗之意。急与一大剂八味地黄汤以助其汗。服后,遂得大汗,阅数时周身皆凉,气息甚微,汗犹不止。精神昏昏,复与原汤一剂,汗止而精神亦复。

　　夫用其药发汗,即用其药止汗,运用之妙,颇见慧心。又赵氏书中谓:六味地黄汤能退寒温之实热,致贻后世口实。然其言亦非尽不验。忆昔乙酉、丙戌数年间之寒温病,热入阳明府后,凡于清解药中,能重用熟地以滋阴者,其病皆愈。此乃一时气运使然，不可笔之于书以为定法也。又冯氏所著本草,谓熟地能大补肾中元气,此亦确论。凡下焦虚损,大便滑泻,服他药不效者,单服熟地即可止泻。然须日用四五两,煎浓汤服之亦不作闷(熟地少用则作闷,多用转不闷),少用则无效。又善治劳嗽气不归根。曾治一媪,劳喘甚剧,十年未尝卧寝。俾每日用熟地煎汤，当茶饮之，数日即安卧。其家反惧甚,以为如此改常,恐非吉兆,而不知其病之愈也。

由是观之，熟地能补肾中元气可知。至陈修园则一概抹倒,直视熟地为不可用,岂能知熟地哉!寒温传里之后,其人下焦虚惫太甚者,外邪恒直趋下焦作泄泻,亦非重用熟地不能愈。岁在癸已,应试都门，曾谒一部郎,其家有女仆,年三十余。得温病十余日，势至垂危，将舁于外，问还有治否?因为诊视,其证昼夜泄泻,昏不知人,呼之不应,其脉数至七至,按之即无，而却无大热。遂用熟地二两,生山药生杭芍各一两,甘草三钱,煎汤一大碗,趁热徐徐灌之,尽剂而愈。

　　又一童子,年十四五。伤寒已过旬日,大便滑泻不止,心中怔忡异常,似有不能支持之状。脉至七至,按之不实。医者辞不治。投以熟地、生山药、生杭芍各一两,滑石八钱,甘草五钱。煎汤一大碗,徐徐温饮下,亦尽剂而愈。

　　至产后之证,忌用寒凉。而果系产后温证,心中燥热,舌苔黄厚,脉象洪实,亦宜投白虎加人参以山药代粳米汤,而更以玄参代知母则尤妥善。盖愚于产后温证之轻者,其热虽入阳明之府,脉象不甚洪实,恒重用玄参一两或至二两，辄能应手奏效;若系剧者,必白虎加入参以山药代粳米汤,而更以玄参代知母方能有效。

　　诚以石膏、玄参《本经》皆明载其治产乳。故于产后温病之轻者,可单用玄参,至温病之剧者,不妨石膏、玄参并用也。然用石膏必须佐以人参,因其时当产后,其热虽实,而体则虚也。不用知母者,《本经》未载其治产乳,不敢师心自用,漫以凉药治产后也。

　　友人吴瑞五,深通医学,尤笃信《衷中参西录》诸方,用之辄能奏效。其侄文博亦知医,有戚家延之治产后病。临行瑞五嘱之日:果系产后温热,阳明胃腑大实,非用《衷中参西录》中白虎加人参以山药代粳米汤,更以玄参代知母不可。及至诊之,果系产后温证,病脉皆甚实。文博遵所嘱，开方取药,而药坊皆不肯与，谓产后断无用生石膏之理。病家因此生疑,文博辞归。病家又延医治数日,病势垂危,复求为诊治。携药而往,如法服之, 一剂而愈。

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