儿童做CT须三思而行

刚看了可友郝医生的一篇谈儿童肺炎做CT的科普，非常靠谱，但觉得意犹未尽，也想写一篇。

郝医生开篇明义，看病做检查的目的究竟是什么？无非是两个，有助于诊断，或有助于治疗。

可不是吗？我们一般认为，诊断越清晰越好，越精确越好。CT当然比普通X线更加精确清晰，如果是肺炎，我们恨不得能够精准描画出精确到毫米的肺炎病灶形状来，这样才彻底的心里有底。似乎只有这样，我们的治疗才更加对症，更加有效。

但其实这只是一厢情愿的想当然。并不是所有的疾病都需要精准的诊断，也并不是精准的诊断才能有最佳的疗效。医学真的很魔幻。

有些诊断，我们务求精准。比如，结肠癌，我们需要知道原发病灶的大小（精确到毫米）、它对周围组织的侵犯程度、局部淋巴结的转移、其他器官（肝、肺等）的转移、特殊位点的基因变异、病理类别等等，越详细越好。因为我们需要根据这些信息来对结肠癌进行精准的分期分型评估，不同的分期分型，治疗方案绝然不同。这种不厌其详的检查和治疗的密切关系并不是源自医生的想象或理论推导，而是来自大量坚实的临床证据。

而有些诊断，并不要求有这样的精确。比如，儿童肺炎。症状典型的轻度肺炎甚至可以仅仅根据症状（发热、咳嗽、咳痰等）和体征（呼吸过速、肺部啰音等）而初步诊断，不需要拍X片或CT来确凿无疑地证实。道理很简单，你即使做了CT，百分之万地确定了肺炎位于哪一个肺段、有多大的面积，也不会改变治疗的方案，不会对治疗结果有任何影响。

只有在某些情况下，比如，经验性抗生素治疗无效、反复的肺炎、怀疑其他疾病（如儿童异物吸入、心衰）、重症肺炎、并发症可能等，这些情况下，医生需要更多的影像学信息，才建议拍X片。为什么不直接做一个CT呢？不是更清楚吗？这个道理我们后面再说。

再比如儿童慢性咳嗽。所谓慢性咳嗽是指大于4周的咳嗽。现实中可能大多数都要做CT吧。你想啊，咳嗽4周了，99%的家长得急死啊，不把原因搞个清楚明白，恐怕寝食难安，仅仅拍片怎么行呢！但是，据刚刚发布的《中国儿童咳嗽诊断与治疗实践指南（2021版）》，儿童慢性咳嗽大约90%是三种病：咳嗽变异性哮喘（41.95%）、上气道咳嗽综合征（24.71%）和感染后咳嗽（21.73%）。这三个病的诊断更多的是依赖于病史，初始评估只建议常规X线检查。仅仅在诊断特别困难时才需要做CT来鉴别某些原因。

有些诊断甚至不是越早搞清楚越好，糊涂一点更好。比如，前列腺癌早期、大部分的肺结节、评估良性的甲状腺结节等等，如果非要把它们搞清楚，以现代的医学技术是完全做得到的，但是，结果并不好。早期的前列腺癌搞清楚了，你会波澜不惊地与之共存吗？跟着而来的大多数是过度的手术、化疗...结果死得更快。如果糊涂一点，意外可以活得更久，最后寿终正寝于心脑血管病。

举这些例子是要说明，我们做检查并不是为了搞清楚诊断或精准治疗；而是，搞清楚诊断后能得到有益的治疗，最终获得好处（延长寿命或提高生活质量）。如果搞清楚诊断后并没有有益的治疗，反而带来过度的或无证据的治疗以及额外的压力和并发症，那不如一开始就糊涂更好。这就像投资，建了一大堆的形象工程，最后却没有获得好处（利润），这种投资就没有意义。

回头我们再说儿童CT。现在做CT真是太容易了，也太轻率了。无论是肺炎、咳嗽，还是单纯的热性惊厥，都要给你来一个肺部或头颅的CT。对于很多家长，贵不是问题，病搞清楚最重要。但是，如前所说，关键是能不能带来好处，儿童的多数病，做CT并不能带来比X线更多的好处。

关键的关键是，做CT是有风险的，对儿童的风险尤其大。

只要有一丁点的风险，我们的家长都要不惜一切代价地避免。比如，新装修的房子，为了孩子，不放个半年是不敢住进去的，尽管这并没有充足的证据。不能吃冰，不能吹风，不能吹空调等等禁忌，都源于过度的风险意识。

但是，奇怪的是，对于真的有风险的CT，反而没有感觉。

CT端的有什么风险呢？

我们怎么感受不到做CT的风险呢？头孢还有过敏呢，CT有什么？

确实，严格讲，CT的风险只是理论上的，很难确凿证实。因为电离辐射从对细胞的损伤，到最后致癌，可能需要数十年，你怎么证实？难道像坐月子一样，到老了再反推归因？

但现代医学仍然有一些不能忽视的证据。

证据之一就是广岛的原子弹爆炸幸存者。根据这些幸存者与爆炸中心的距离和辐射剂量的不同，以及与癌症发病率和死亡率的关系，对超过10万例进行了长达60年的追踪。结果发现，辐射剂量大于100mSc时与癌症的风险呈线性关系。这是事实。

CT与普通X线的区别正是辐射剂量的不同。一次胸部X片的辐射剂量是0.02mSc，而胸部CT的是8mSc，相差400倍。自然环境的本底辐射（宇宙射线和氡）一年的剂量也只有3mSc，做一次全身CT扫描（12mSc）相当于一次性吸收了4年的本底辐射。细思恐不恐？

我以前曾经接触过一位有钱人，他就是要做个全身CT扫描，仿佛这是很高档很有面子的事儿。他不知道这相当于照了4年（或横穿大陆飞行600次）的宇宙射线。

而现在有些医生为了规避漏诊风险，已经不满足于单个部位，常常开出头胸腹联合CT扫描。

吃五谷杂粮，一生很难只做一次CT（不是有的单位体检一年做一次CT吗？干部还优先呢），而辐射剂量是可以累积的。当它累积到100mSc时，癌症的风险就开始线性飙升。

即使单次10mSc的CT，其未来癌症的风险估算是1/1000。这个比例看起来很小，但基数之大可能出乎你的想象，像我院这样规模的三甲医院，一天的CT数（按部位算）就近1000。

而儿童的风险则远远大于成人。因为儿童对辐射的敏感性更高，尤其是甲状腺、性腺、骨髓等组织，脆嫩脆嫩的，怎经得几番辐射的锤打？儿童体型小，单次辐射剂量比成人高一个数量级（10倍）；儿童生存期长，患癌风险的持续时间也更长。国外有研究估算，儿童一次腹部CT后的终生癌症死亡风险为1/550，谁能保证你得孩子不是那个1呢？

儿童做CT，一定要三思而后行：

诊断非CT不可乎？

CT后治疗可额外获益乎？

未来致癌风险可接受乎？

成人也就罢了，救救孩子。