走出中医临床的误区12
8 中医的病证关系及其逻辑误区
中医的证候，并非是症状的代名词，它和症状具有本质的不同，它们之间通过病机逻辑联系起来，是临床辨证过程中的两个不同的对象，概念位具有本质差异性，我们通过证候标识可以十分清楚地看到这一点。但站在不同学科立场会有证概念的不同解读，会有不同的证本质。如果我们不能立足中医基本观念和理论原则，不能运用病机逻辑分析来认识，证概念是不确定的，其本质差异性极大。
从中医病机逻辑出发，根据《伤寒论》的辨症理论，我们可以清楚看出，病是证候的构成内容，从“病”的层次上升到证候层次是其辨症的基本途径。任何疾病如果不能落实在具体证候，便无法进行具体论治，根本谈不上理法方药的丝丝入扣。
从空间概念大小的角度看，证候的概念位大于病的概念位，病属于证候病机的构成要素，病包含于证候之中；从时间概念大小的角度看，证候从属于病，是具有病病机特征的、在不同附加条件下出现的具有某种相同病病机特点的证候。虽然时空观不同，病和证候的从属关系不同，但在临床实际，根本没有离开空间的时间，任何病病机的时间过程都是通过具体病人表现出来。
简单地讲，病与证候的关系，就是“线”与“珠”的关系，[32]“珠”包含“线”，“线”贯穿“珠”，穿“珠”之线既可能是单一的，也可能是多种的，多种的《伤寒论》称之为“合病”“并病”。但具体到临床，无论什么“线”、无论多少“线”穿“珠”，不管“线”是怎样穿“珠”，“线”都只有通过“珠”才能得到，即任何疾病的任何时间段或者时间点，都必须通过具体病人在具体时间体现出来，只有通过对当时病人－既包含了疾病时间又包含了疾病空间的载体具体情况具体分析，才能把握住病病机在具体空间的具体时间段的具有个体真实性的证候病机。病作为具有相对稳定和独立性的病机规范，是辨症确立证候病机的一个前提，但不是辨症的终极目的，不具有最终的论治意义，只有把握了证候病机，才能进行有目的的论治。
由于生命体及其疾病的极端复杂性，病和证候的关系并非那么单纯，存在某种不确定性。《伤寒论》中的病证关系大致反映出这样三种情况：
一是同病异证关系－一“线”穿“珠”，即同一种疾病，因为具体条件的不同，表现出不同证候，如太阳病中风，可以出现桂枝汤证、桂枝加葛根汤证，也可以出现桂枝加附子汤证、桂枝去芍药汤证等等；
二是多病一证关系－多“线”穿“珠”，即多种疾病同时出现在同一病人的同一时间，如“合病”“并病”之证；
三是异病同证关系－不同的“线”在不同时间表现出同一个“珠”的情况，即不同疾病在某种情况下可以出现相同证候，如太阳病有桂枝汤证，阳明病有桂枝汤证，太阴病也有桂枝汤证。可见，我们无法用一个具体的病去规定和限制证候，只能实事求是地从临床具体出发，分析症状内涵的病机，只要把握了证候病机，病的诊断就在其中了。已知的病如此，未知的病也如此。
从中医自身学科逻辑来看，病和证的关系是清楚的，在理论反映为“线”与“珠”的关系，在临床体现为现实条件下具有个体化特征的病机要素及其关系的有机统一体。可现实的情况是用西医的病理生理取代中医证候病机，并且用西医的理论原则和逻辑方法作为中医证候及其相关概念的评判标准，有人把这种情况冠冕堂皇地称之为“惟一性原理”。可是“惟一性原理”规定下的证概念，为什么不是以中医为“惟一”而是以西医为“惟一”呢？为什么断言“中医的证属于西医的基本病理过程”而只看到“中医证的现代医学概念”呢？[33]
“在解剖形器观作用下，西医总是企图把生命的内在外在化为临床证据”，[3]其“临床证据的实质根植于形态组织的标准之中，所以把病理学检查（组织活检和尸体解剖）、外科手术所见、特殊的影像学检查等作为金标准，临床诊断十分强调标准的符合与否。”[3]西医以显性可见的标准作为临床诊断的依据，过于看重过去临床或实验室形成的认知，把过去的认知作为现实的规范，是否符合过去形成的诊断治疗标准，就成了衡量医生临床的诊治是否正确的惟一尺度，中医则以病机理论作为辨症工具，强调临床从病人的实际情况出发，对由一切显性可见的疾病现象所形成的症状群进行实事求是的病机认知，把证候标识的现实性作为内在规定，以疗效反观考查医生辨证论治的准确性。
西医诊而断之不同于中医辨而识之的临床方法，符合标准与否的诊断逻辑和中医运用病机逻辑推演外在表象中的内在病机意义有天壤之别。为了适应西医的逻辑方法，我们不得不背离证候的病机内涵，强调疾病现象－症状的表现形式，以症状的形似作为判断的依据，把证候和症状的概念弄得模棱两可，在中医证概念和病证关系等问题上形成了逻辑误区。因此，笔者认为建立中医的“临床辨证学”，形成从症状走向证候标识的病机逻辑规则，培养后来人的“辨症求机”思维，在现实情况下极为重要和迫切。但我们首先要破除医学惟一论对中医学的负面影响。惟一是排他的，因为惟一，不能其它，既然惟一，何必其它，这本身是对中医、西医、中西医结合三种医学并存的否定，也是对中西医结合自身的否定。