一波三折的顽固性失眠案
一波三折的顽固性失眠案
陶某，女，23岁。
20100524首诊。患者体型中等偏瘦，丹凤眼，双眼皮，额头饱满，有稀疏的痤疮，眉宇开阔，却眉头微蹙，很少展露笑颜，神情略显淡然，眼神之中透出一股轻微的忧郁之气。就诊原因：失眠八年。八年前考上重点中学后，当时住在姨妈家，被表哥故意打伤头部，自此以后出现睡眠障碍。曾经常有幻觉，看到鬼。现服用安眠药辅助睡眠。夜里睡觉时会磨牙。有乳腺小叶增生，有痛经。心下、胁下腹肌紧张，按之疼痛。脉滑。
黄师处方：温胆汤合栀子厚朴汤
姜半夏30茯苓20陈皮20
生甘草5枳壳20竹茹10
厚朴15栀子15干姜5
红枣20。按：考虑患者之疾病始于创伤后，结合患者体貌特征，给予半夏类方的温胆汤（这也是用于创伤后应激障碍非常有效的一张方子）；同时腹诊有心下、胁下腹肌紧张，按之疼痛，类似于栀子的心下触痛征，故而合用栀子厚朴汤（很好的除烦安眠方
20100614二诊。
失眠如前。
容易胸闷、气短，情绪波动大，时而高涨焦躁时而低落抑郁。思维迟钝。大便干。
上腹部按之紧张。
黄师处方：柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤
柴胡15黄芩5姜半夏15
茯苓15党参10桂枝15
制大黄5龙牡10干姜5
红枣15栀子15厚朴15枳壳15。
按：二诊时告知温胆汤合栀子厚朴汤无效。思路调整。患者容易胸闷、气短（胸胁苦满），情绪波动大，时而高涨焦躁时而低落抑郁（符合柴胡曲线特征），结合面部表情之淡漠（柴胡脸），上腹部按之紧张（柴胡腹证），于是转予柴胡类方的柴胡加龙骨牡蛎汤（很有效的柴胡类失眠方）合栀子厚朴汤。
20100809三诊。
失眠如前。
睡眠中一直觉得头脑是清醒的。白天精神不佳。容易胸闷，好叹气。不敢谈朋友，不敢去考研。经常头痛，有乳腺小叶增生，有痛经。大便干。
上腹部按之紧张，压痛明显。下肢皮肤毛孔粗。
黄师处方：八味活血汤
柴胡15白芍15枳壳15
生甘草5当归10川芎15
桃仁15红花10，14剂。
按：三诊时仍告知柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤无效。根据患者陈述和腹证，用方思路仍旧锁定柴胡类方，考虑患者长达八年的顽固性失眠，上腹部紧张，触痛明显，时常头痛，有痛经，小叶增生，大便干，考虑是有瘀血，故而转用柴胡类方的八味活血汤（即血府逐瘀汤去桔梗牛膝生地）。
20101025四诊。
失眠好转，面部痤疮明显减少，皮肤变得光滑。大便正常。
上腹部肌肉紧张。舌尖红。
原方15剂，隔日一剂。
这是去年诊疗的案例，但我觉得很有意义，于是整理发布出来。其中用到了治疗失眠的几张常见方子，开方之时都是很有信心的，但复诊却告知无效，最后用八味活血汤（即简易的血府逐瘀汤）取效，可见临床上有时是扑朔迷离的，所以需要我们常常反思总结，不断提高完善。
欢迎交流经验跟着黄煌先生把经方学好，