肩峰撞击综合征
各位老师、同学大家好，我是郭超，今天跟大家分享的是肩峰撞击综合征。
我将从以下六个方面跟大家分享。
首先我们看疾病定义，肩峰撞击综合征是1972年由Neer首先提出来的，是指肩部前屈、外展时,肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变，甚至撕裂，引起肩部疼痛、活动障碍，是对单独或混合多样因素引起的肩前方或前外上方疼痛的总称。
我们看一下解剖基础，我们都知道肩关节是一个活动范围最大，也是最灵活的关节，同时它也是一个缺乏稳定性的关节。肩关节主要涉及到的骨骼有肩胛骨、肱骨、锁骨，其实它在运动过程中还涉及到了胸骨、肋骨与脊柱的参与。【石家庄●12月4日】郝万山教授伤寒私塾班，提前报名大礼包！--点击查看
我们首先看一下肩胛骨，肩胛骨分为两个面，前表面与后表面，三个缘，内侧缘、外侧缘、上缘，还有三个角，下角、上角、外侧角。两个面，其中前面的肩胛下窝有肩胛下肌附着，前面观可以看到喙突，有肱二头肌短头、喙肱肌、胸小肌附着。后表面由肩胛冈分为冈上窝与冈下窝，冈上窝有冈上肌附着，冈下窝有冈下肌附着，肩胛冈又分为上缘和下缘，肩胛冈上缘外侧部与肩峰内侧缘有中斜方肌附着，肩胛冈下缘的外侧部有三角肌后束附着，肩峰外侧缘有三角肌中束附着，肩胛冈下缘内侧部有下斜方肌附着。然后看三个缘，内侧缘我们分为内侧唇和外侧唇，内侧唇有前锯肌附着，内侧缘的外侧唇由下到上有三条肌肉附着，中下部有大菱形肌附着，中上部有小菱形肌附着，肩胛骨上部与上角的内侧面有肩胛提肌附着，上缘临近肩胛切迹处有肩胛舌骨肌附着。肩胛骨外侧缘下部与下角背面有大圆肌附着，下角背面同时也有背阔肌附着，外侧缘上三分之二有小圆肌附着，再向上就是外侧角的位置，外侧角的盂下结节有肱三头肌的长头附着，前方的盂上结节有肱二头肌的长头附着。
肩胛骨我们说完了，看一下锁骨。锁骨分为内侧端和外侧端，内侧端是凹向下方的，外侧端是凸向上方的，在锁骨内侧1/2的前面与胸骨柄前面近半侧有胸大肌附着，锁骨内侧的上面与胸骨柄前面有胸锁乳突肌附着。锁骨外侧三分之一的前面有三角肌前束附着，后面三分之一有上斜方肌附着。
再看一下肱骨，肱骨头上有小结节、大结节。我们将手呈半握拳状，其中大拇指放置于肱骨小结节处，其余三指自然放松，置于肱骨大结节处，其中大拇指代表的就是附着于肱骨小结节处的肩胛下肌，食指代表的是附着于肱骨大结节顶部的冈上肌，中指代表的就是附着于肱骨大结节中部的冈下肌，无名指代表的就是附着于肱骨大结节下部的小圆肌。
在小结节下方有小结节嵴，小结节嵴稍前方的位置有背阔肌附着，小结节嵴稍后方位置有大圆肌附着。大结节下方有大结节嵴有胸大肌附着。再向下有三角肌粗隆有三角肌附着。肱骨后上部有桡神经沟，其内上方有肱三头肌内侧头附着，外下方有肱三头肌外侧头附着。
我们再看一下肩部运动涉及到的关节，主要有肩锁关节、胸锁关节、盂肱关节、以及肩胛胸壁关节，肩胛胸壁关节虽然不具备完整的肩关节结构，是肩胛骨以及胸廓由肌肉连接而形成的一个关节，但其具备完整的肩关节功能。
这是肩袖肌群，向袖口一样包裹住肱骨头，整个肩袖的功能有什么作用呢?拉紧肱骨头靠近关节盂，稳定肩关节，这就是肩袖的主要作用。
肩峰撞击综合征首先需要了解什么是肩峰下间隙，肩峰下间隙是指由顶部的喙肩弓与由肱骨大结节及肱骨头的上方部分组成的底部所构成。喙肩弓是由肩峰、喙肩韧带、喙突及肩锁关节共同构成。其间隙内组织有冈上肌肌腱、肱二头肌长头肌腱、肩峰下滑囊、三角肌下滑囊,我们接下来的讲课再详细叙述，肩峰下间隙的重要性。12月8日龙氏正骨（治脊疗法）手法复位精讲班（广州站）--点击查看
发病机制主要是从解剖学跟动力学两个方面来讲，解剖学就是指因骨或软组织结构异常，造成肩峰下间隙减少、出口部狭窄而发生的撞击征。为什么肩峰下间隙变狭窄了，它就会发生肩峰撞击综合征呢？正常我们肩关节外展的时候，肩峰下有正常的间隙，假如现在它变得狭窄，我把手指放到肩峰下间隙这个位置，在外展的时候就是不是更容易发生撞击。导致肩峰下间隙变窄的原因有哪些呢？第一个肩峰形态异常，我们正常人的肩峰是这种平直型肩峰，而导致肩峰下撞击综合症最常见的两种肩峰，一种是弧型肩峰，一种是钩型肩峰，怎么区别肩峰形态？观察肩峰前端，它如果成一个弧状就是弧型肩峰，钩状就是钩型肩峰，为什么弧型与钩型肩峰，容易导致肩峰撞击综合征？
首先它会导致肩峰下间隙变窄，我们怎么看呢？由肩峰顶端尖部到喙突连线，这个连线代表的就是喙肩韧带，在关节盂中心取一个点，以此点到喙突距离为半径，做一个圆，我们可以看到弧型肩峰和钩型肩峰相比于正常肩峰距离圆的距离明显更近，肩峰下间隙明显变窄。我们从X线上怎么看？我们讲肩袖损伤的时候介绍过Y位片，X线片显示肩胛骨内侧缘投影于肩胛骨外侧缘中央与喙突、肩峰一起组成Y字型投影。它的投照方法是被检查者站立于胸片架前，患侧肩部紧贴平板探测器，身体冠状面与平板探测器呈五十五度到六十五度夹角，患侧上肢自然下垂，掌心向前，中心线向足侧倾斜十度到十五度角，经肩锁关节射入，它的主要的目的和意义就是检查肩峰周围的骨质情况。我们从肩峰的顶端尖部向肱骨头做一条垂线，可以看到弧型肩峰与钩型肩峰垂线距离是最短的，肩峰下间隙明显变窄，就容易发生肩峰撞击综合征;其二韧带增厚，喙肩韧带如果增厚，我们可以想象把喙突到肩峰的连线变粗，也会导致肩峰下间隙变窄;第三滑囊增厚，三角肌滑囊或者是肩峰下滑囊增厚，也会导致肩峰下间隙变窄;第四就是有骨赘产生，肩峰下间隙变窄，可能肩峰位置有骨赘产生，喙突有骨赘，最常见的就是肱骨大结节骨赘产生，导致的肩峰下间隙变窄。
下面我们说一下，动力学因素所导致的肩峰撞击综合征，同时也是最常见的致病因素，指肩关节稳定性结构破坏或动力装置失衡而导致的肩峰撞击综合征。它主要是因为什么呢？因为肌肉无力或者肌力不平衡导致骨的运动异常，骨的运动异常，从而导致肩肱节律的异常，肩肱节律的异常而导致的肩峰撞击产生。肌肉无力或者肌力不平衡，由于什么原因导致呢？一个是肌肉本身异常，此外神经的异常也会导致肌肉的异常,这个大家先了解一下，之后我们再详细讲。
首先讲一下肩肱节律。我们正常的肩关节外展至180°时，盂肱关节外展了120°，肩胛骨上回旋提供了60°外展，那么肩胛骨上回旋的60°是由谁提供的呢？ 锁骨上抬提供了25°，肩锁关节上回旋提供了35°。在运动过程当中，前30°的外展时，只有肱骨在运动，盂肱关节外展了30°，在外展30°到90°时肱骨运动1°肩胛骨就上回旋1°，90°到180°时，肱骨运动2°肩胛骨上回旋1°，肩关节外展是一个复合运动， 还伴随着锁骨的向后旋转，锁骨以自身为轴向后旋转了25°，同时在水平面上还有15°的回缩。同时肱骨向后旋转了45°，肩胛骨向后倾斜20°，向外旋转10°，这是完整的肩肱节律的运动。肩肱节律的异常，就可能导致肩峰撞击综合征的产生。
下面具体说一下肩肱节律异常，怎么会导致肩峰撞击综合征的产生。我们知道肩部在进行外展的时候，肩胛骨上回旋提供了60°的外展角度，如果肩胛骨不进行上回旋或者上回旋的角度变小了，就相当于两辆在同一条道路上行驶的车辆，前面车的速度比后面车的速度小，前后两辆车距离较近，由于后车速度大于前车速度，它俩如果在这条跑道上一直行驶的话，肯定会撞上，是不是？如果要是前方的车突然减速或停止，后面车速度不变，就会撞上，正常后车可能会在撞击之前开到另一条车道上或者是后车减速刹车。这两辆车的运动就代表的是肩胛骨上回旋和盂肱关节外展和伴随的肱骨外旋运动，如果肩胛骨上回旋不足或者肱骨外旋角度不够，肱骨头就会与喙肩弓发生撞击。而能使肩胛骨上回旋的肌肉都有什么呢？有斜方肌的上部、斜方肌的下部,此外还有前锯肌，上回旋不足其中一点就是使肩胛骨上回旋的肌肉无力，另外就是与肩胛骨上回旋相拮抗的肌肉力量过大，像胸小肌、菱形肌、肩胛提肌，为什么把背阔肌、锁骨下肌、胸大肌也放在这里了呢，因为在肩胛骨下角背侧面有背阔肌附着，如果它过度紧张就会抑制肩胛骨上回旋，像锁骨下肌，刚才我们也说了肩胛骨上回旋是有锁骨上抬25°和肩锁关节上抬35°参与的，如果锁骨下肌和胸大肌过紧拉着锁骨不让其上抬，也会导致肩胛骨上回旋不足从而发生撞击综合征。肌肉的异常可不可能是由于神经的异常引起的呢？副神经是第11对脑神经，它支配着斜方肌与胸锁乳突肌，如果副神经异常是不是会引起斜方肌的无力？胸长神经起于第5、6、7 颈神经支配前锯肌，胸长神经异常那么其所支配的前锯肌可能也会产生问题。
导致肩峰撞击综合征的动力学因素还包含在肩外展的时候在盂肱关节有滚动滑动机制的异常。在肩部外展时，三角肌、肱二头肌、肱三头肌使肩部外展的力量，这个力量同时使肱骨头在关节盂内向上滚动，而冈下肌、小圆肌、肩胛下肌会使肱骨头在关节盂内向下滑动，如果肱骨头向下滑动的力量不足，那么撞击可能就会产生。我为什么把冈上肌放在这里，因为它就像一个垫片一样能抑制肱骨头的过度上移，它是非常主要的肌肉，如果它没有力量，过于松弛的话，就抵挡不住肱骨头过度向上的滚动，再有就是肱骨头向上的力量过大，像三角肌、肱二头肌、肱三头肌，他们的力量过大，向上滚动的力量远大于向下滑动的力量，也会导致的撞击产生。同样冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的异常，是不是可能也会由于支配其的神经异常而导致的？像肩胛上神经支配冈上肌、冈下肌，腋神经支配小圆肌，肩胛下神经支配着肩胛下肌，神经的异常也有可能导致其所支配肌肉的异常。1月22日广东-中医诊疗局部雕塑美容减肥、无痕线雕提升术精品班--点击查看
此外肱骨外旋不足也就是我们前面举得例子，两辆在同一车道行驶的车辆，后车车速大于前车车速，如果后车不转向到另一车道或者转的角度不够大，这两辆车就会相撞，同理我们在讲肩肱节律的时候讲过在肩部外展时伴随着肱骨外旋的运动，如果外旋不足肱骨大结节就会与喙肩弓发生撞击。那么使肱骨向外旋转的肌肉力量不足像冈下肌、小圆肌、三角肌后束或者是使肱骨向内旋转的力量过大像胸大肌、背阔肌、大圆肌、肩胛下肌、三角肌前束，都会导致撞击产生。同样如果支配他们的神经出现问题，神经所支配的肌肉就可能会发生问题。
它的诱发因素主要是长时间的做过顶运动，像打棒球时扔棒球、刷墙、打乒乓球拉球，这些过顶运动容易导致肱骨大结节与喙肩弓发生撞击。
下面我们说一下临床表现，1.疼痛，肩峰到肱骨大结节位置会产生疼痛，严重者可涉及到整个三角肌；2.外展受限，肩部外展到一定角度，就会受到限制，有一种卡住的感觉，这时外旋肱骨就可以继续外展；3.肌力下降，肩袖肌群肌力下降；4.被动活动有碎裂声或捻发音；5.疼痛弧，肩外展60°到120°时，肩部产生疼痛，在60°之前或者120°以后都不会产生疼痛，因为60°时冈上肌抵止于肩峰，超过120°肱骨外旋避开冈上肌。
主要检查试验有前屈试验、内旋试验、逆撞击试验。前屈试验：检查者站于患者背后，一手固定肩胛骨，另一手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下，然后使患肩前屈过顶，如果诱发出疼痛，即为阳性，提示撞击综合征。该试验机理是什么呢？我们之前讲肩肱节律时说过肩外展时，肩胛骨上回旋提供了60°的外展角度，我们用手固定住肩胛骨阻止其上回旋，就是我们刚才举得例子人为的让前车刹车，后车就会撞击前车，如果产生疼痛那就证明是肩峰撞击综合征。
内旋试验：检查时患者上臂前屈90°，肘屈90°，然后逐渐内旋，终点是患者感到疼痛或者检查者发现患侧肩胛骨旋转，检查过程中患者感到疼痛为阳性，提示肩峰撞击综合征，该试验机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧带形成的“喙肩弓”。
逆撞击试验：患者肩外展至一定角度时肩部产生疼痛，记录外展角度，肩部内收回中立位，施术者用两个手指垂直向下按压肱骨头，再嘱患者外展至他之前疼痛角度，如果疼痛减轻或者消失，提示肩峰撞击综合征，该试验机理是人为的将肱骨头向下滑动使肩峰下间隙变大。
五、疾病诊断
Neer将肩峰撞击综合征分为三期，第一期:水肿出血期。主要表现为肩袖下各种软组织的水肿、出血，可因疼痛而致肌力减弱，推拿治疗效果较好。第二期:纤维化和炎症期。肩峰下组织，出现增厚，纤维化，占据肩峰下间隙，易于发生撞击，疼痛症状发作可持续数天之久，若保守治疗无效，应考虑进行手术治疗。第三期:肱二头肌长头腱断裂和骨性改变期。肩峰前下部、肱骨大结节发生硬化、增生或囊性变等，肩峰下有骨擦音，保守治疗效果欠佳，常需手术治疗。
我们看一下肩峰撞击综合征与肩周炎的鉴别，肩峰撞击综合征与肩周炎最主要的一个鉴别点就是疼痛，疼痛弧、前屈试验、内旋试验 、逆撞击试验，有其中一个试验阳性时，应首先考虑为肩峰撞击综合征。而肩周炎一般都为终末痛，就是在可活动范围内，肩部一般不发生疼痛，在达到可活动范围极限之后才开始发生疼痛。肩峰撞击综合征的活动度基本正常，主动活动偶有受限，但被动活动不受限。肩周炎活动度全面下降，主动与被动活动均受限。肩峰撞击综合征肌力明显降低，而肩周炎前期可活动范围内肌力一般不降低，后期可能会有肌力减弱。肩峰撞击综合征在大结节处有压痛可伴有碎响，而肩周炎大结节光滑一般无压痛。X线片示肩峰撞击综合征多有肩峰钙化、大结节钙化、增生、囊变等，而肩周炎X线片为阴性。Y位片示肩峰撞击综合征多有弧型、钩型肩峰，肩周炎肩峰形状无特殊。
治疗我们运用松筋、正骨、调衡的方法。
具体怎么治疗，需要分析疾病的发病机制，针对肩峰撞击综合征的一期与二期来讲，如果是使肩胛骨上回旋的肌肉萎缩或者无力，那我们就松解上回旋的肌肉以及与之拮抗的肌肉，强化上回旋肌肉力量，如果是支配肌肉的神经损伤，那我们就先去处理神经，再去处理肌肉。如果肱骨头向下滑动的力量，过于小于向上滚动的力量，就需要松解与它拮抗的三角肌、肱二头肌、肱三头肌，然后强化使肱骨头向下滑动的肌肉，冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌，同样如果是神经的异常，我们就需要先处理神经，再解决肌肉。如果是肱骨的外旋角度不够，同样松解与肱骨外旋拮抗的肌肉，然后强化弱的肌肉，如果是神经异常引起的肌肉异常，那同样是先解决神经的问题，再去处理肌肉，如果肩峰撞击综合征已经达到三期，经保守治疗无效，我们需采取手术治疗。
这节课就讲到这里，感谢大家。
小小作者：郭 超