原创NO.287
保险纠纷实录第20期
案例代表性：★★
前言
哪些算是意外？如何界定？如何验证，都是意外险赔付常见争议。本期就是一个意外险赔付争议的典型案例，来看一看。
01 . 案例资料
案例来源：（2019）吉05民终846号、（2019）吉民申3109号
原审原告：刘x慈
出险人：刘x青，刘x慈之父
原审被告：太平人寿保险有限公司吉林分公司
涉及产品：太平福利健康终身寿险(分红型)、太平附加福利健康提前给付重大疾病保险、太平综合意外伤害保险及相关附加险、太平百万驾车两全保险及太平附加百万驾年华意外伤害保险。
02 . 事件经过
购买 购买
原告刘晓慈的父亲刘x青在被告太平人寿保险有限公司分别于2011年3月16日购买了太平人寿福利健康终身寿险（分红型)、太平附加福利健康提前给付重大疾病保险、太平综合意外伤害保险以及相关附加险，2014年3月17日购买了太平百万驾年华两全保险及太平附加百万驾年华意外伤害保险，且两份保险的指定受益人均为其女儿原告刘晓慈。2018年12月16日下午，刘x青在通化市东庆花园六楼家中不幸坠亡。事发后公安机关进行了现场勘查，原告的母亲李丽林向保险公司报案。2018年3月18日公安司法鉴定部门出具死亡证明书，证明原告的父亲刘x青系高空坠亡。按照保险合同约定，投保人如因意外身故的，保险公司应承担相应的赔偿责任，赔偿投保人的指定受益人刘晓慈两份意外险的保险赔偿金共计人民币20万元。该笔款项经原告多次催要后，被告以不符合赔偿理由推脱拒不赔付。 太平人寿认为
1.原告未能提供被保险人死于“意外”的确切证据（举证责任在原告），保险公司不应承担给付保险金责任。按照保险合同约定“被保险人遭遇意外伤害事故”才属于保险责任范围。原告提供的《死亡证明》及存根记载，法医尸检结论写的是“高坠”，而不是“意外”。原告未能提供被保险人死于“意外”的确切证据，保险公司不应承担给付保险金责任。2.“高坠”不是本案保险合同约定的保险责任范围，保险公司不应承担给付保险金责任。2018年3月18日公安司法鉴定部门出具死亡证明书，证明原告的父亲刘x青系高空坠亡,排除了他杀的可能。按照保险合同约定，投保人如因意外身故的，保险公司应承担相应的赔偿责任，赔偿投保人的指定受益人刘晓慈两份意外险的保险赔偿金共计人民币20万元。该笔款项经原告多次催要后，被告以不符合赔偿理由推脱拒不赔付，严重损害了原告的合法权益。一审认为，本案争议焦点如下：1.原告父亲刘x青是否系保险合同约定的意外死亡？2.保险公司是否应该按照合同约定承担给付保险金的责任？根据双方提交的证据显示，原告父亲刘x青在被告处分别购买了太平福利健康终身寿险（分红型)、太平附加福利健康提前给付重大疾病保险、太平综合意外伤害保险以及相关附加险、太平百万驾年华两全保险及太平附加百万驾年华意外伤害保险，均在保险期间内，故原、被告间的保险合同依法成立且生效。保险条款第6条约定“如果被保险人遭遇意外伤害事故，且自该事故发生之日起180日内，被保险人因该事故导致身故，保险人按被保险人身故时本合同的基本保险金额扣除已给付的意外伤残保险金（私家车意外伤残保险金）后的余额给付意外身故保险金，同时本合同终止。”同时注明，本合同约定的意外伤害事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2018年3月18日公安司法鉴定部门出具的死亡证明书显示刘x青系高空坠亡。因无法还原案发当时的现场情况，亦未进行尸检，故无法认定案发时刘x青存在故意、疾病、自杀或其他故意放任意外事故发生的情况，且高空坠亡不属于保险合同明确约定的免责事项。故保险公司应当按照合同约定承担给付保险金的义务。原告的诉讼请求本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十八条第三款、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，被告太平人寿保险有限公司吉林分公司于本判决生效之日起立即向原告刘晓慈赔付太平综合意外伤害保险10万元人民币,太平附加百万驾年华意外伤害保险10万元人民币，共计20万元人民币。本院二审期间，上诉人太平人寿提交的报道及被上诉人提交的微信记录因与本案争议事项缺乏关联性，本院均不予评判。本院二审查明事实与一审一致。另查明，刘x青坠亡前曾以床单撕碎后结成的“绳索”作为其从六楼窗户下降的抓取物，现场照片显示，该“绳索”断裂并由刘x青握于手中，家属在公安机关拒绝尸检。太平人寿公司对双方合同中约定的身故保险金已赔付完毕。本院认为，双方当事人之间的保险合同关系合法有效。关于双方当事人争议的刘x青因“高坠”死亡是否属“意外事故”的问题，根据双方合同约定，“意外伤害事故”是指“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。从公安机关拍摄的现场照片判断，刘x青对自己从六楼窗户外出下降采取了防护措施，同时也是将自己置于危险之中。虽刘x青因何要采取这种非常规方式的原因不明，但在本案无其他证据证明的前提下，本院无法排除该行为系刘x青本人所为。其死亡结果与该种行为之间存在因果关系。虽死亡结果对刘x青可能系“意外”，但不能排除死亡原因上的“意外”，即其对死亡结果的发生是有过错的。其采取的下降行为亦非“外来的”、“突发的”因素。原审对刘x青的死亡结果是否属于保险事故未予审查，以双方未约定该行为为免责条款令上诉人担责属适用法律错误。鉴于上诉人亦认可一审法院认定的本案事故性质、原因不明是正确的，本院认为对刘晓慈的请求可以按照相应比例予以支持，该比例为50%较为适宜。依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释》（三）第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销吉林省通化市东昌区人民法院（2019）吉0502民初1157号民事判决；二、太平人寿保险有限公司吉林分公司于本判决生效后十日内给付刘晓慈保险金10万元。经查，刘某与太平人寿公司签订的两份保险合同均约定，“有下列情形之一导致被保险人身故的，太平人寿公司不承担给付保险金的责任：……8.被保险人从事或参与潜水、滑水、滑雪、滑冰、滑翔翼、跳伞、攀岩运动、探险活动、摔跤比赛、武术比赛、特技表演、赛马、赛车、各种车辆表扬、车辆竞赛或练习、驾驶卡丁车等高风险运动……”。从两份合同中列举的保险公司免责事由看，如果刘某从事潜水、滑水、滑雪等高风险运动，太平人寿公司不承担给付意外身故保险金的责任。根据在案证据，刘某并未从事合同明确列举的高风险运动，但公安机关出具死亡证明仅证明刘某系高空坠亡，刘某基于何种原因高坠不明，从现场照片看，其确有主动将自己置于高空坠落危险境地的可能，而这种行为产生的风险甚至超过保险合同所列举的潜水、滑水等运动风险。鉴于本案事故性质、原因不明，参照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第二十五条关于：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险给付保险金，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，原审法院判决按照50%比例由保险公司给付10万元保险金适当。综上，刘x慈的再审申请理由不能成立，本院不予支持。本案核心转折在于二审中查明，刘x青坠亡前曾以床单撕碎后结成的“绳索”作为其从六楼窗户下降的抓取物，说明刘x青对自己从六楼窗户外出下降采取了防护措施，同时也是主动将自己置于危险之中，法院认为其采取的下降行为亦非“外来的”、“突发的”因素。这也使得本案赔付比例降至50%。这里也普及一下意外险相关知识。意外险中的「意外」，需要同时满足四个要素，方能称之为意外一般是指突发的,外来的,非本意的,非疾病的使身体受到伤害的客观事件。此案的高空坠落显然在是否外来、是否突发、是否本意上有所异议。其次，意外险非常便宜，若不是预算极其紧张，建议保额至少做到100万保额。类似本案中2个意外附加险保额仅为10万，对于不满20岁的受益人的确是杯水车薪。
