被人咬伤后应该怎么处置最妥当
这前几天被人咬伤后差点被截肢，说说到底是怎么回事呢？最近，武汉52岁的周师傅过年前和公司朋友聚餐，酒足饭饱后大家聊起了工作上的事，聊着聊着几个同事发生了争执索性动起手来，周师傅上前扯劝，右手拇指不小心被别人的牙齿撞破了个小洞，流了点血，因为伤口不大，就到附近医院进行了消毒包扎，周师傅也没当回事。差点手指被截肢。
口腔内细菌有上千种，致病菌也有几十种，在处理被人咬伤的伤口时，要特别注意感染问题。人咬伤感染绝大多数为混合感染，致病菌包括革兰氏阳性菌及革兰氏阴性菌、链球菌属、葡萄球菌属及肠道杆菌属；也有厌氧菌等；除细菌以外，伤口还可能感染病毒，如疱疹病毒、肝炎病毒、梅毒、艾滋病等。因此，处理起来比较困难。
一、被咬后，皮肤没有破损的，那么就不用太担心啦，清水洗干净，稍微冷敷一下，可以起到消肿的作用，48小时后温敷促进血液循环，让淤青快点吸收。
二、伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理，对伤口进行及时彻底的清洗是预防狂犬病发生的重要手段。
1、 伤口冲洗：立即挤压伤口使污血排出体外，并用具有一定压力的流动清水冲洗伤口；绝对不可以用嘴去接触污血，否则容易发生第二次感染。用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。
备注：（狂犬病毒的理化特性：对热、紫外线、日光、干燥的抵抗力弱，加温50℃1小时、60℃5分钟即死，也易被强酸、强碱、甲醛、碘、乙酸、乙醚、肥皂水及离子型和非离子型去污剂灭活。）
2、消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。
三、伤口处理：被人咬伤后不论伤口大小、深浅，必须立刻就医，况且人咬伤的伤口是绝对不能缝合的，因为口腔中的压氧菌会在密闭的环境中生长，造成伤口恶化及感染。
1、如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。
2、伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。
3、伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。
4、伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。
5、特殊部位的伤口处理。
眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。
口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。
外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。
以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。
四、免疫接种：人咬人也属于动物咬伤，保险起见，根据伤口暴露等级，视情况注射狂犬疫苗或者抗血清，受伤后要尽快接种破伤风疫苗，防止伤口感染。
附：按照《狂犬病暴露预防处置工作规范》按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级。
接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为I级（无需进行处置）。
裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级（应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置）。
单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染为Ⅲ级（应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗）。
五、如果被咬后伤口比较大，深度也比较深，流血不止的，先用干净的毛巾或者纱布按压伤口，起到压迫止血的效果，同时，立即就医处理。
六、如果四肢肿胀可以将患肢抬高，保证动作轻柔、准确，以防止粗暴的动作加重或者引起患者的疼痛，同时要注意预防细菌及破伤风的感染，必要时可以加用抗生素和破伤风疫苗。
七、不良反应的观察：注意疫苗可能对个别患者产生不同程度的不良反应——局部反应有注射部位疼痛、红斑、水肿、痛痒、硬结；全身反应有发热、寒战、无力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、胃肠道功能紊乱等，护理人员应密切观察。
八、关于主动免疫和被动免疫
1、主动免疫
首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好。
接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。
注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。
狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。
2、被动免疫
被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重20个国际单位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤体重40个国际单位（40IU/kg）计算。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。
注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。（暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。）
如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。
3、再次暴露后处置：
疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；
全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；
全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；
在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。
（一）什么是狂犬病？
答：狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种动物源性传染病，是目前世界上病死率最高的传染病，没有有效治疗手段。狂犬病易感动物主要包括犬科、猫科及蝙蝠等动物。全球范围内，99%的人间狂犬病是由犬引起的，特别是亚洲、非洲等狂犬病流行病区，病犬是引起人间狂犬病的最主要传染病。
（二）狂犬病是怎么发病的？
狂犬病毒自皮肤或粘膜破损处侵入人体后：在伤口局部可短暂停留或小量增殖，再侵入近处的末梢神经；病毒沿末梢神经向中枢神经作向心性扩展，至脊髓的背根神经节再大量繁殖，入侵脊髓并很快到达脑部；病毒在脑部大量复制后从中枢神经向周围神经扩展，侵入神经支配的各器官组织，尤以唾液、舌部味蕾、嗅神经上皮等处病毒量较多。由于迷走神经、舌咽及舌下脑神经核受损，致吞咽肌及呼吸肌痉挛，出现恐水、吞咽和呼吸困难。交感神经受累时出现唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节受损时，可引起病人心血管功能紊乱或猝死。
（三）人发生狂犬病后都有哪些症状？
狂犬病毒是嗜神经病毒，主要侵犯中枢神经系统，病人一般在出现临床症状后两周之内死亡。根据狂犬病的临床特点和病程改变，一般将狂犬病分为狂躁型（脑炎型）和麻痹型（抑郁型、哑型狂犬病）两型。两种类型的症状不同：
1.狂犬病从感染到出现症状的时间（潜伏期），一般为1-3 个月，1年以上的罕见。
2.非特异性表现：低烧、乏力、全身不适等，一般持续2-10天。
3.特异性表现：
狂躁型：大部分病人都是狂躁型
高度兴奋、恐水、怕风、阵发性咽肌痉挛等，可能会咬人、抓人；
流涎、吐沫、多汗、心率加快、血压增高等
麻痹型：有时候会被诊断为病毒性脑炎
没有典型的怕水、怕光、怕风和声音、大量流涎、痉挛等表现；
以四肢无力、麻痹为常见症状；
麻痹多开始于肢体被咬处，后呈放射状向四周蔓延，部分或全部肌肉瘫痪，咽喉肌、声带麻痹而失音
（四）如果被狗、猫等动物咬伤或抓伤，应该如何处置？
当被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的动物咬伤、抓伤等，应尽快到狂犬病暴露处置门诊进行处理。
狂犬病暴露处置的原理是阻止狂犬病病毒进入中枢神经系统而引发狂犬病。通常情况下的流程包括：一是充分冲洗，减少伤口内的病毒量，同时用碱性的肥皂水冲洗，对病毒有破坏作用；二是在伤口周围浸润注射狂犬病免疫球蛋白，可中和伤口部位的狂犬病病毒；三是及时注射狂犬病疫苗，预防狂犬病的发生。
（五）为什么要接种狂犬病疫苗？
一旦被狂犬或疑似狂犬和不能确定健康的犬、猫等动物抓伤、咬伤或舔舐粘膜，应尽快到医院接受规范的暴露后预防处置，接种狂犬病疫苗、伤口清创处理和注射免疫球蛋白。狂犬病疫苗可以使机体产生抗体，使人不被狂犬病病毒侵害，从而起到保护作用。
（六）接种狂犬病疫苗后可能有哪些不良反应？
接种狂犬病疫苗后24小时内，注射部位可出现红肿、疼痛、发痒，一般不需要处理即可自行缓解；可能有轻度发热、无力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、呕吐、腹痛等，一般不需要处理即可自行消退。 少数情况下，出现中度以上发热反应，可先采用物理降温方法，必要时可以使用解热镇痛剂；也可能在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时去医院就诊，给予抗组胺药物治疗。
在极特殊情况下可能出现过敏性休克，一般在注射疫苗后数分钟至数十分钟内发生，表现为快速出现皮肤充血潮红、瘙痒等；接种疫苗后出现上述表现应当尽快到附近具备急救条件的医疗机构接受治疗。
（七）哪些动物传播狂犬病毒？
1.犬是我国狂犬病的主要传染源，占95％以上，其次是猫；野生食肉动物，也有传播风险：鼬獾、红狐、貉、狼是我国重要的野生动物传染源；蝙蝠也可以传播狂犬病，但在我国罕见。
2.牛、羊、马、猪等家畜和兔、鼠等啮齿动物咬伤风险低；
3.禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟、蛇等不感染和传播病毒。
参考资料：中国疾病预防控制中心 《狂犬病暴露预防处置工作规范》
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