Neurology病例：双侧硬膜下血肿并发硬脑膜出血致核间性眼肌麻痹
一位67岁男性，有房颤及口服抗凝剂的临床病史，出现头痛及呕吐，数小时后迅速恶化至昏迷。CT显示双侧硬膜下血肿伴经天幕疝和脑干压迫（图）。双侧钻孔去压迫性减压。术后除左侧前核间眼肌麻痹（右眼注视时左眼内收麻痹，并保持会聚）外，其余均无明显恢复。
图形成像：CT表现为双侧硬膜下血肿（A）、中央及非中央型经小脑幕疝伴脑干压迫（B）。T2加权像（C）显示左中脑内侧纵束和动眼神经核有一小部分高强度区，T2*像（D）有与含铁血黄素相对应的敏感性伪影。
随后的核磁共振显示中脑中央有一个局灶性病变，被解释为Duret出血（如图所示）。一般来说，硬脑膜出血被认为是脑疝的一种严重的，通常是致命的并发症，然而，轻微的神经功能缺损，如核间眼肌麻痹，也可能是其唯一的症状。
文献出处：
Rouhl R P W , Postma A A . Teaching NeuroImages: Duret hemorrhage due to bilateral subdural hematomas causing internuclear ophthalmoplegia[J]. Neurology, 2012, 79(12):e101-e101.
被遗忘的卒中研究先驱 Duret
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延伸阅读
脑干海绵状血管瘤切除术后发生核间性眼肌麻痹一例
1 病例介绍
患者女, 35岁。2+年前于上海某医院行“脑干海绵状血管瘤切除术”, 其术前脑干MRI像见图1。1+年前出现右眼不能外转伴眼睑闭合不全、偏头视物、复视而于我科就诊。门诊以“核间性眼肌麻痹 (INO) ”收入院。体格检查:右侧肌力及左上肢肌力5度, 左下肢肌力4度, 四肢肌张力正常, 左侧手指指末及脚趾趾末痛触觉减退直线行走欠稳。双眼矫正视力0.7, 代偿头位为面向左转, 右眼睑裂宽度11 mm, 闭合不全, 左眼睑裂宽度为8.5 mm, 闭合完全, 双眼前后节均未见异常, 眼压正常。九方位眼位见图2。由图可见, 右眼内斜30°, 左眼不能内转, 右眼不能外转, 可集合, 集合近点4 cm。入院诊断为: (1) INO; (2) 右眼外展神经麻痹。行“右眼上直肌+下直肌+外直肌部分联扎术”。术后专科检查:33 cm映光:正位。三棱镜加遮盖法检查:视近-10∆, 视远-10∆ (图3) 。
图1患者术前脑干MRI像可见脑干周围一类圆形团块影, 边界清晰
2 讨论
INO是由内侧纵束病变所引起的一种特殊的眼球运动障碍[1,2]。INO临床常表现常为病变同侧眼球内转障碍, 外直肌收缩正常, 集合正常。INO常伴有眼球运动异常, 如:第Ⅲ、Ⅵ神经麻痹、眼球震颤、眼球反侧偏斜等, 这种眼球震颤多为垂直方向的眼球震颤, 而扭曲偏斜一般发生于单侧INO[3,4,5,6]。引起INO的原因多种多样, 成人INO多见于多发性硬化症、肿瘤、出血等, 而儿童INO可见于脑部肿瘤、围产期缺氧、围产期脑出血[7,8,9,10,11,12,13]。本例患者多为手术损伤所致。液体衰减反转恢复序列、质子密度加权成像、弥散张量成像等磁共振技术为其有效的检查手段[14,15]。有研究发现, 经眼外肌产生的前庭诱发电位亦可作为检查INO的手段之一, 它主要用于检查前庭中枢通路疾病, 对于脑干疾病, 尤其是内侧纵束病变的敏感性高[16]。
图2 患者术前九方位眼位像可见右眼外展受限, 左眼内收不能 下载原图
图3患者术后眼位像可见第一眼位角膜映光基本正位
分析本例患者, 左眼内转受限, 而集合功能正常, 考虑左眼INO所引起。右眼不能外转考虑为合并右外展神经核受损所引起。尽管INO有水平肌的麻痹, 第一眼位时常为正位, 而本例患者第一眼位呈内斜视, 多系病变影响了外展神经核所致。
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文献出处：钟琴,张文秋,刘陇黔.脑干海绵状血管瘤切除术后发生核间性眼肌麻痹一例[J].华西医学,2014,29(06):1193-1194.