看图识病（223）：癫痫发作
33岁女性，右侧部分运动性癫痫发作。
轴FLAIR（A）显示T2高强度左前中央结节性病变。造影后轴向T1WI（B）和矢状位T1WI（C）显示病灶均匀强化，软脑膜受累。没有限制性扩散（D）。灌注WI显示rCBV比值（E）升高。组织病理学（苏木精和伊红-H&E）（F）显示肿瘤增生，由密集的胶质细胞组成，排列紧密且不均匀，具有中度多形性，占据皮质和软脑膜空间，显示血管周围扩张。肿瘤呈低有丝分裂指数，无非典型、坏死或微血管增生征象。
答案：多形性黄色瘤型星形细胞瘤
多形性黄色瘤型星形细胞瘤与癫痫1例报告并文献复习
多形性黄色瘤型星形细胞瘤（PXA）是一种少见的中枢神经系统肿瘤，占比不及颅脑肿瘤的1％；1979年被首次命名PXA好发于儿童和青年，无性别差异，临床表现多以癫痫发作起病，扭曲常位于大脑半球浅表部位，尤以年龄叶（约46％）。多见头颅CT，MRI检查可显示囊腔结节型，囊型和实质型病灶。这些文献报道的PXA病例多为囊型或囊腔结节型。
1临床资料
1.1一般资料
因“反复出现发作性意识障碍伴右手摸索样动作2个月”于2018年1月14日入院。
患者发作时表现意识不清，双眼凝视，全身呆滞不动，随后出现右手触摸索或揉丸样动作；每隔持续持续2〜3分钟自停恢复；每周发作数次。发病后以“癫痫发作”给予奥卡西平900 mg / d治疗，无明显效果。
精神状态好，发育正常，智力未见异常，无神经系统异常体征。
1.2影像学检查
头颅CT平扫未见异常。头颅MRI平扫示，右上方叶中部可疑错误，呈等T 1W1，短T2 W2信号，T2-FLAIR明显异常；增强扫描示，呈现呈片状强化，边界欠清（图1）。PET-CT检查见预期区域明显低代谢（图2）。
图1：头颅MRI检查
A：T 1 W1；B：T 2 W2，轮廓呈等T 1 W1，略短T 2 W2信号；C：T 2 -FLAIR，明显明显异常信号；D：增强扫描，呈现呈片状强化，以皮革最高最明显
图2：头颅PET-CT检查
A，B：右侧区域中后部明显低代谢，连续局部灰白质
1.3脑电图检查
视频脑电图检查共监测17 h，捕捉到患者两次临床发作，表现为动作停止，右手指扭曲动，右侧肢体抬起，表情茫然，无明显肢体抽动。弥漫性中到高波幅的慢波释放；较偶然间隔期的右斜区，前头部和中央区大量棘波，棘-慢波划分，捕捉期脑电图异常相对更局限（图3） 。
1.4手术方法及围手术期治疗
患者全身麻醉后，取右上方区“ U”型垂直约5 cm×6 cm大小，常规开颅露出顶部叶片，见局部脑回结构降低麻醉深度（七氟醚吸收浓度<1Mac）进行皮层脑电图（ECG）监测，癫痫放电主要位于局部中回后部的病变。在切除时感觉局部组织偏振偏向，边界欠清，血供一般，容易自皮革表面向深部生长（图4）。扩大切除后再进行ECoG检测：血浆极，额叶排出消失，周围周围偶见棘波释放。严格止血后关颅，结束手术。引发给予患者抗感染，消除水肿和预防出血等常规治疗。早期（3 d内）静脉持续泵入丙戊酸钠注射液20 mg /（kg·d），第4 d改口服抗癫痫药，无癫痫发作，也无并发症。患者植入第7 d出院。
图3：发作间期与发作期的视频脑电图表现
A：发生期脑电图，主要部分，额额区的棘-慢波； B：发生期脑电图，右侧区域的节律性放电
1.5组织病理学检查
免疫组化：GFAP（+），S-100（+），Neu N（+局灶），Kp-1（-），Ki -67（1％-10％分布不均），CD34（+），CD163（-），EMA（-），NSE（+），Syn（+），CD31（-）。黄色肿瘤型星形细胞瘤，WHOⅡ级（图4）。
图4：组织病理学检查结果
肿瘤组织标本，局部皮质饱满，灰白质结构消失，肿瘤呈淡黄色，血供一般； B：高倍镜下示，有灶状出血及钙化，核分裂像1/10 HPF（HE染色，×100）
1.6前后及预后
患者发病前后9个月，无出现癫痫发作。
2讨论
PAX是一种少见的中枢神经系统肿瘤，自Kepes首次报道并命名以来，文献报道的仅有少数例，且有时为个案报告或病例分析。在众多文献所报道的病例中发生的是囊型，囊腔结节型PAX，而实质型者替代。冯一鸣等报道13例PXA患者中，仅有3例为实质型（完全实质型者2例）。
邵立伟等报道1例巨大囊型间变型PXA。当临床遇到难以诊断的中枢神经系统肿瘤时，要考虑到PXA的可能性。
与其他胶质细胞瘤评分，PXA的影像学表现有以下的特点：（1）血浆（93％）PXA位于大脑半球表面或浅表部位，累及软脑膜和皮质，与正常脑组织有一个相对清晰的边界；少数肿瘤轮廓不清呈浸润性生长。
肿瘤占位效应不明显，无或仅存在轻度水肿反应。（3）根据MRI的表现，PXA分为囊型，囊腔结节型和实质型；MRI平扫囊型多为长T 1，长T 2水样信号（甚至囊液中蛋白含量偏高）；瘤结节或实质型在T 1 WI，T 2 WI序列中多为稍长或等信号表现；增强扫描囊型无强化（4）肿瘤内可有出血，钙化，坏死，含铁血黄素沉积等退行性改变。
本例中囊壁或许有强化，瘤结节或实质型多有明显强化，呈片状或均匀强化。患者的MRI表现符合上述PXA的影像学特点；MRI平扫变形在T 1 WI，T 2 WI序列中为略等信号，无占位效应，与正常脑组织无明显边界；增强扫描病变呈实质型片状强化，自皮革表面向深部呈浸润性生长。
PET-CT可用于评估脑肿瘤的代谢功能状态，在肿瘤的恶性程度分级，分裂肿瘤范围，反映肿瘤生长活性和异质性方面有潜在优势。
一般恶性程度高，细胞增殖活跃的肿瘤，PET-CT检查为高代谢表现，如Ⅲ〜Ⅳ级的胶质瘤；反之，PET-CT则为略高或低代谢表现。PET-CT表现（图2）。
这与以及在MRI增强扫描有明显强化所提示的肿瘤恶性程度改善相悖，还有待进一步深入研究。
PXA的病理学表现为：（1）肿瘤细胞可呈多形性表现，即梭形细胞，肥胖细胞，单核细胞和多核瘤巨细胞；胞核和核仁大小不一，常见核内包涵体，多数PXA核分裂象罕见或缺如；（2）可见的黄色瘤型星形细胞，即重叠聚集于肿瘤细胞内，融合并充满或占据大部分胞质，其串联胶质细胞特性可经胶质纤维酸性蛋白（ GFAP）染色证实；（3）可见网织纤维，即肿瘤细胞周围包绕过的基底膜样物质，可经网织纤维染色证实。转化，还可见嗜酸性小体，间质或血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润，后考虑到其细胞学特点，故名为“多形性黄色瘤型串联细胞瘤”。
在免疫组化方面，PXA细胞在GFAP和S- 100呈强阳性表达，提示有明显的神经元分化特征相应的神经元标志物如Syn，嗜铬素A（CgA），NF，β-微管蛋白（β-tubulin）和微管相关蛋白-2（MAP-2）也有表达；部分表达P53；Ki -67抗原标记指数<2％，并且随随肿瘤恶性程度的增加而升高，在间变型PXA中Ki-67可达10％甚至20％。
PXA表达CD34，阳性率达84％，但间变型的CD34阳性率明显下降（仅有44％），依此可资鉴别。，另外，PXA需要与其他低等级胶质瘤如毛细胞瘤，神经节细胞瘤，节细胞胶质瘤等相鉴别，其神经元大小，分布，肿瘤性神经元成分表达标志物等一系列不同程度的差异。
本例患者的病理学检查显示，其核分裂像1/10HPF；在免疫组化方面，GFAP（+），S-100（+），Syn（+），强烈提示肿瘤星形细胞，多潜能神经上皮干细胞。另外，Reifenberger等研究发现典型的PXA的CD34（+）阳性率高于间变型PXA，也支持本例患者的病理学诊断。但本例患者的Ki-67指数变化于1％〜10％，提示有发生间变的可能，需要连续追踪。
“病灶并不一定是癫痫灶，癫痫灶也不一定就是病灶”的辩证关系已在多篇文献索引，大多数学者认为肿瘤占位效应或瘤周水肿，含铁血黄素伴炎性产物的刺激，胶质增生以及兴奋性氨基酸的浓度改变等均等。可导致癫痫发作；然而尚没有一种理论能完整诠释肿瘤继发癫痫发作的病理生理机制。从神经纤维接触和脑网络角度看，癫痫的产生和传播依赖于肿瘤与瘤周组织的解剖和生理上的相互作用。
通过对癫痫患者再手术的观察和思考，Barba等对肿瘤继发癫痫发作的相关脑区进行了划分：范围最小的是病灶区，即肿瘤所在脑区；其周边的一圈为致癫痫区，即癫痫灶；再远端一圈是易激惹区，即可通过脑电图或ECoG监测勾画出来的范围。仅切除病灶区，不能更好地控制癫痫发作。
PXA多位于大脑半球的浅表部位即真皮区域，并且患有叶居多，文献报道其占比有时达46％。脑皮质是神经元的集中区域，神经元是产生癫痫发作的基础单位，而是叶皮质也是癫痫发作的好发部位。
可解释PXA患者的临床症状多为癫痫发作的原因。针对肿瘤引起的癫痫发作，“全切”肿瘤仅是保证癫痫发作效果的最低要求。仅切除肿瘤而未完全切除伴发的皮质发育不良。是手术后其余癫痫发作的初步。
另外，在实际操作过程中，对某些边界欠清的肿瘤要实现“全切”，除非实时，多次的病理学检查或扩大切除，否则，在显微镜下的“全切”可能仅是一个概念而已。
在WHO中枢神经系统肿瘤分类中PXA属于Ⅱ级，提示并发症的预后更好。文献报道PXA的5年生存率81％，10年生存率72％，少数患者的生存期可长达25年。
但也有退化复发，间变，恶化，甚至转变为胶质母细胞瘤的可能。爱达等对那些肿瘤界限不清，呈浸润性生长的患者，术中导航和/或术中MRI有助于提高肿瘤的全切除率。
对于PXA继发癫痫发作最好在ECoG监测下进行肿瘤和癫痫灶的一并切除或肿瘤的扩大切除，才能达到提高生存率，消除癫痫发作的目的。PXA对化疗药物不敏感，对复发或恶变的患者，在做好追踪的同时仍应首选再次手术切除治疗。
文献出处：李云林，谭泊静，秦广彪，马康平，易林华，高志杰，姬辛那.多形性黄色瘤型星形细胞瘤与癫痫1例报告并文献复习[J].临床神经外科杂志，2019，16(02)：165-168.