宽QRS波心动过速的鉴别诊断:室速积分法

宽QRS波心动过速的鉴别诊断

室速积分法

郭继鸿

北大人民医院

宽QRS 波心动过速是指QRS 波时限≥120ms,心率>100bpm 的心动过速,约80%为室性心动过速(室速),尤其伴有器质性心脏病的室速居多。而15%~20%为室上速伴快频率依赖性室内差传,另有1%~6%为少见的预激性心动过速,包括逆向型房室折返性心动过速或房性快速性心律失常(房速、房扑、房颤)、房室结折返性心动过速等伴旁路前传的室上。此外,室上速或窦速伴有室内传导障碍、服用抗心律失常药物或高钾血症等,也能引起QRS 波增宽,以及心室起搏节律(尤其起搏脉冲不明显时)都能形成宽QRS 波心动过速(图1)。

宽QRS 波心动过速鉴别诊断存在的问题众所周知,任何疾病的诊治过程,都遵循着正确的治疗来自正确的诊断,尤其对快速性心律失常更是如此。因为机制不同的宽QRS 波心动过速引起的血流动力学改变可以截然不同,而且室速、机制不同的室上速、其他情况引起的宽QRS 波心动过速的药物与非药物治疗的理念均显著不同,这使宽QRS 波心动过速的鉴别诊断十分重要,成为长期以来临床和心电学探讨与关注的热点。

宽QRS 波心动过速的鉴别诊断标准与鉴别流程,近50 年来不断被提出,宽QRS 波心动过速的最早鉴别标准于1965 年由Sandler 和Marriott 提出,其后又有多位学者提出不同的鉴别诊断标准和流程。

有人统计,几乎每隔10 年就有一种新方法被提出(表1)。

虽然目前鉴别诊断标准与流程较多,但经过头对头的队列研究后可发现,这些标准与流程均存在一定的问题。

一. 敏感性、特异性、准确性低

表1 列举了各种鉴别诊断标准与流程,包括影响较大的Brugada 流程,平均诊断准确性均较低(69%~78%)(表2)。这意味着临床医生应用这些标准与流程进行宽QRS 波心动过速鉴别诊断时,每4个患者中则有一个诊断是错的,这种诊断准确率较低的情况,使临床医生很难广泛应用这些方法,同时,这些标准与流程的敏感性和特异性也不很高。

二. 特殊人群未能充分涵盖

在宽QRS 波心动过速的鉴别诊断中,某些特殊人群的心电图有其特殊意义,甚至某些特殊人群的室上速(例如预激性心动过速)与室速的鉴别尚属盲区或称死角,而以往不少研究中根本未能包括或包括比例很小的这些特殊人群(表3)。这些特殊人群还包括患者窦律时就有束支阻滞,或伴有的旁路前传引起的宽QRS 波心动过速。这种患者发生心动过速时,因旁路的前传使其附着部位的心室肌先激动,因而与室速的鉴别极为困难。此外特发性室速也有其特殊性,因患者不伴器质性心脏病,故室速时心室除极速度较快而QRS 波相对较窄。其他特殊人群还包括正在口服抗心律失常药物的患者,药物可使室内传导延缓,甚至阻滞,使心动过速的QRS 波增宽而难以鉴别。在既往宽QRS 波心动过速的研究中,上述特殊人群的比例较低或根本未能包括,使宽QRS 波心动过速的既往鉴别诊断流程未能充分考虑,使流程诊断的敏感性和特异性受到影响。从表3 可看出,只有Jastrzebski及Vereckei 的研究充分涵盖或纳入了这些特殊人群。

三. 流程评价时存在的问题

以往对宽QRS 波心动过速的各种鉴别诊断标准或流程进行验证或评估时,不少情况下,会采用两种极为特殊的人群进行验证。

(1)大面积心肌梗死而伴有典型室速的患者。

(2)心脏健康而在心脏电生理检查时诱发的室上速伴室内差传者。这两种患者的室速和室上速的心电图特征十分典型,容易被诊断为室速或室上速,鉴别相对容易,故对鉴别诊断和诊断流程的敏感性和特异性有过高评价的情况。有些作者还将部分预激性心动过速误诊为室速的结果计为诊断正确,更使这些流程的诊断准确率人为性升高。

鉴于上述情况,Jastrzebski 等学者提出了新的“宽QRS 波心动过速的鉴别诊断流程:室速积分法”。

室速积分法遴选标准的原则在遴选室速积分法采用的标准时,作者希望能在以往应用的大量标准中筛查出最佳标准,筛选标准的原则如下。

一. 诊断室速特异性强的指标

房室分离这一标准的入选则属这种情况。众所周知,在宽QRS 波心动过速的鉴别诊断中,房室分离阳性诊断室速的敏感性虽然仅30%~40%,但该标准诊断室速的特异性接近100%。因此该标准本次被遴选入围。

二. 诊断室速准确率高的指标

在Vereckei 宽QRS 波心动过速机制的4 步诊断流程中,应用的4 项标准的准确率都很高,使该流程诊断室速的平均准确率提升到83.5%(图2)。而再进一步比较4 步流程后可发现,其诊断室速准确率最高者为第一步,诊断室速的准确性高达98.6%,最终该标准入选。

三. 遴选已十分熟知的标准,易用易记

在室速积分法中,入选了四个胸前导联诊断室速的心电图标准。其中三个为室速时胸前V1 或V2 导联心电图的特征性改变(图3)。这些鉴别标准的基本点则是室速时QRS 波的起始向量不同,而室上速伴差传却相反。这些标准已被心电图和临床医生熟知。

当宽QRS 波心动过速心电图呈类左束支阻滞时有两个标准,一个是V1 导联QRS 波的初始r 波时限>40ms,另一个是V1 导联QRS 波为负向波时有明显的切迹(图3 中红箭头指示)。当宽QRS 波心动过速心电图呈类右束支阻滞时有一个标准,即V1 导联的QRS 波初始为R 波(图3 中蓝箭头指示)

四. 遴选的标准各自独立

与某些宽QRS 波心动过速的鉴别诊断流程不同,室速积分法入选的这些标准各自独立地进行室速的积分,相互之间不影响,也无前后顺序及逻辑关系。因此,当用某一标准检测患者心电图时,如果患者的心电图图形不够典型,使结果判定发生困难时,则可跳过该标准继续进行下一标准的分析与判断,这种做法使积分法更易操作而不影响总积分。而某些鉴别诊断流程的标准有明显的前后顺序及循序渐进的关系,当某一标准的图形不够典型时,判断存在的困难将影响随后标准的判读。

根据上述遴选原则,室速积分法共入选7 个心电图标准。

室速积分法的7 个标准经反复推敲,室速积分法共入选7 个心电图鉴别诊断标准(表4)。

一. V1 导联QRS 波有明显R 波

宽QRS 波心动过速呈类右束支阻滞图形时,当V1导联QRS 波的起始为明显R 波时可积1 分,其包括单相R 波(图4 的A1~A6 ) 或伴R>S 的RS 波(图4 的A7~A9 ) 。单相R 波可伴或不伴切迹,但切迹不能发生在R 波升支,尤其在R 波升支较低部位不能出现切迹(可形成rsR 型的室上速QRS 波形)。该标准由Miller 最早提出,随后得到Wellens 的认可与证实(图4)。

二. V1 或V2 导联QRS 波的r 波时限>40ms

宽QRS 波心动过速呈类左束支阻滞图形时,当V1 或V2 导联QRS 波呈rS 形, 且起始r 波时限>40ms 时可积1 分(图5)。

三. V1 导联QRS 波的S 波有切迹

宽QRS 波心动过速呈类左束支阻滞图形时,当V1 导联S 波的前肢有切迹(图6 C1~C3),或其顶部(图6 C4~C7)或S 波的起始部有切迹时(图6 C8~C9)可积1 分(后者更易被遗漏)。

四. V1~V6 导联QRS 波无RS 

图形V1~V6 导联QRS 波无RS 图形时,其QRS 波可能存在多种图形(图7),但没有RS、rS 或Rs 形态的QRS 波。该标准由Brugada最早提出,并被Marriott 和Coumel 等认同。当V1~V6 导联QRS 波主波存在正向或负向同向性时,肯定也属这种情况而积1 分。应当指出,这一标准的特异性强,判断较快,误诊的可能性小。

五. aVR 导联QRS 波初始为R 波

QRS 波初始为R 波而提示室速的观点由Marriott 最早提出,V1 导联该心电图表现已成为本室速积分法的第一条标准。其后Vereckei 提出的aVR导联初始为R 波也应诊断室速的意见成为室速积分法的又一标准(图8)。

六. II 导联R 波达峰时间≥50ms

R 波达峰时间(RWPT)是指从QRS 波起始到第一个波方向改变时的间期。因此,QRS 波的主波可以是R 波,也可以是S 波,其达峰时间<50ms 时提示为室上速,≥50ms 时提示为室速(图9)。

临床中,心电图Ⅱ导联的QRS 波此时常表现为单相R 波、或rS 波、R/r 波伴有缓慢上升支或S 波的缓慢下降支,而室上速时RWPT 值<50ms(图10)。

七. 房室分离

宽QRS 波心动过速时一旦发现较快的心室除极QRS 波并不是心房除极波下传引起时,则认为心电图存在着房室分离。

心电图可经多种心电现象诊断完全性或不全性房室分离。此时,需要仔细观察图中有否窦性或逆传P 波,且P 波频率< 心室率。此外,心室融合波和室上性夺获的心电图表现与房室分离的诊断意义相同,故被称为等位心电图表现。

因房室分离阳性这一指标诊断室速的特异性强,故在室速积分法中,该标准阳性时积2 分(图11)。有人提出当存在房室分离时可积3 分,但Jastrzebski 等并不赞同:因房室分离诊断室速的特异性并非100%。在一个心电数据库中,大约1000 例宽QRS 波心动过速中就有2 例室上速伴有房室分离。

一例是房室结折返性心动过速,另一例为房室交界区自律性心动过速伴有房室分离。此外心房扑动时也能存在房室分离的心电现象。

图12 显示宽QRS 波心动过速时,当存在室上性夺获和室性融合波等心电图表现时,这些可视为心电图房室分离的等位心电现象,也具有诊断室速的作用,并增加了房室分离诊断室速的敏感性。

需要注意,当宽QRS 波心动过速心室率较快或QRS 波较宽时,可使分离的P 波更难辨认。而连续心电监测中,一旦发现有室性融合波或室上性夺获时,即可确定室速的诊断(图13)。

室速积分法的应用与评价

一. 积分方法

在上述7 项积分标准中,除房室分离阳性积2分外,其他6 项标准阳性时各积1 分,因此经室速积分法评定后,每位宽QRS 波心动过速患者可能获0~8 分的积分。

二. 全组患者的积分结果

应用上述室速积分法,对587 例患者的786 份宽QRS 波心动过速的心电图进行了评价,其包含各种特殊人群的比例见表3。

1. 确定室速区

全组786 份宽QRS 波心动过速中,274 例为室上速伴宽QRS 波,512 例为室速,其室速积分结果见表5。

从表5 可以看出:凡室速积分>3 分时都能做出室速的肯定诊断,此时,诊断室速的特异性高达100%,而积分≥3 分时,诊断特异性达99.6%,仅1例室上速被误诊为室速。

2. 室速诊断区

经室速积分法积≥2 分时,可诊断为室速,此时室速诊断的特异性为89%,准确性是81.4%。30 例的室上速误诊为室速。

3. 室速诊断的灰色区

经室速积分法积1 分时,此时,室速(54.5%)和室上速(45.5%)占有的百分率相似,故称其为室速诊断的灰色区(Gray Zone),落入此区的室速或室上速患者,一定仅仅存在室速积分法中的一个心电图特征。

4. 室上速诊断区

经室速积分法评价后积0 分者应诊断为室上速。表5 积0 分者共206 例,包括174 例(84.5%)的室上速及32 例(15.5%)的室速。应当看到,全组仅32 例次室速的心电图不具备室速积分法的任何室速的心电图特征而积0 分,这些室速心电图(6%)将被误诊为室上速。

5. 经图例对室速积分法的整体认识

分析图14 中的宽QRS 波心动过速后,可迅速判得3 分积分:

(1)V1 导联r 波时限>40ms。

(2)aVR 导联初始为明显R 波。

(3)II 导联R 波达峰时间≥50ms。

因此,本例宽QRS 波心动过速心电图积3 分,则可确定诊断为室速。而图14 经过Brugada 和Pava 鉴别流程也能被诊断为室速。但是这几种方法可能发生错误诊断可高达20%~30%,而应用室速积分法积3 分诊断室速时仅存在0.3%的错误(积3 分及以上者正确诊断室速的比例为99.7%)。

6. 室速积分法的几个亮点

(1)室速积分法标准易记易用:室速积分法的7个标准都是众所周知的7 个室速鉴别诊断标准,因而容易记忆容易应用。

(2)确定室速的准确诊断率高:本室速积分法诊断确定室速时,其诊断室速的准确比例在积3 分时为99.2%,>3 分时高达99.7%,其明显高于以往的各种鉴别诊断方法。

(3)可做出不同级别的室速诊断。

(4)首次证实,宽QRS 波心动过速的心电图鉴别诊断存在灰色区,遇此情况时还需进一步做心内电生理等方法的鉴别。

7. 结论

鉴于上述情况,最终认为:室速积分法在宽QRS波心动过速的鉴别诊断中明显优于以往的任何一种方法,临床医生应当积极使用与推广。

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