妇科经方运用之双辨证观点略谈
妇科经方运用之双辨证观点略谈
作者：赵峻德（山东中医药大学）
昔伊尹著《汤液经》，仲景广汤液为《伤寒杂病论》，以六经钤百病。经方与经方的八纲六经气血津液辨证原则，在妇科疾病诊疗中大有可为，经方大师胡希恕先生、张珍玉先生，都有精彩的经方治愈妇科疑难杂症且效如桴鼓的医案。但由于妇科疾病的特殊性，使得初学者疑惑甚多，需要我们对平日里习惯的胡老八纲六经、气血津液辨证体系做进一步的发挥。本人学识浅薄，据平日微薄的临证体会，以为妇科经方运用要遵循“双辨证”原则。望大家批评指正。
“双辨证”含义概述
即在空间、时间的整体和局部分别辨证，各自作出八纲六经、气血津液的辨证，互相参考，尔后继辨方证，权衡加减。实质是辨证两次，但都以胡老八纲六经，气血津液的辨证体系为基础。
典型案例
2017年9月5日
张XX，女，31岁，未婚。子宫腺肌症患者，于例假第一天赴我处就诊，患者体型较丰满。主诉为经前四五日开始痛经，原先服止痛药可控制，今年3月份开始止痛药也不起作用了，严重时疼的满床打滚。
这位患者求医经历可谓十分丰富，而皆枉效。翻开患者抄写的之前的中药处方，尽是姜附、吴萸、胶艾之辈，共十几首方。询问情况得知，患者平日怕冷，手足发凉，肠胃不好，胃口一般，饮冷易泄，现正处经期小腹冰凉，月经一般经量少，后期，有小血块。从以上症状分析，看似一派阳虚，几位前医所处诸温阳散寒之方看似并无不妥，然服用后病人苦楚不离斯须。
经过深入问诊，患者自述经期大便正常，小便少而微黄，四肢仍旧较冷，微微心烦，乳房胀痛，略口苦，舌体水滑，舌淡暗而边尖红，舌下静脉不见明显迂曲怒张，苔薄白而带黄，诊其脉虽沉弱而略数，以上症状平日皆无，只随经前反应的发生而出现，若不经过仔细问诊，难以发现。又问疼痛性质，回答只是生疼，且不因暖宝宝或热水袋而缓解。
病机分析：经期水血关系较平时更加突出。水血不利，阻碍阳气畅达，阳气郁而不达于外，出现乳房胀痛。阳气郁而不达于外，化热，则心烦，火郁于胞宫而痛经。气水血同病而小腹凉、经来量少、后期。虽然素体怕冷，可整体辨证为阳虚，但与胞宫之处局部病机不吻合。
思路：急则治标，标而本之。痛经当于经期治疗，疏其气而泻其热，并佐以调水血之品，重点针对少阳之热。而平日应当应用温补之品，针对太阴里虚寒。
辨证：整体：太阴病里虚寒，血虚水盛
局部：少阳郁热
处方：经期：四逆散合当归芍药散加栀子
柴胡6g，麸炒枳实12g，生白芍12g，炙甘草9g，
当归9g，茯苓12g，炒白术12g，泽泻15g，
川芎15g，山栀子6g。
3副，一日一副，一日两次
平日用附子理中丸调理善后。
反馈：于第二天午饭时间电话，大喜，昨晚半幅见效而安寝，今晨痛止，又喝了剩下的药。前后只用药一副。叮嘱病人中病即止，以免苦寒损伤胃气。待例假干净，服用附子理中丸调理善后。以上面的形式几个疗程下来于2017年12月7日，例假顺畅而下，仅仅微有不适而不影响工作生活。
相关条文
“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。
少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。 妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”
时、空双辨证
整体和局部，一指空间上的整体与局部，二指时间上的整体与局部。故此双辨证又分为空间双辨证和时间双辨证。
空间双辨证：妇科疾病因病位特殊，病理表现特殊，导致了空间上的局部与整体既联系紧密而又有个性。妇科病临床常见空间局部与整体八纲气血状态不相符合甚至相反的情况。如上述案例，整体可看为太阴里虚寒，而局部则需辨证为少阳郁热。应当以空间双辨证为原则，对整体和局部分别进行八纲六经辨证和气血津液辨证，轻重缓急权衡参考，而后继辨方证。
时间双辨证：整体和局部的差异不仅仅是空间上的，还有时间上的。许多患者仅在经期或者排卵期等特定时间表现出特殊症候，这些症候与平日的症候表现甚至可以寒热各异。比如某些存在感染的患者会在排卵期出现发热、疼痛等症状。这给医生对病人病情的诊断和处方造成了很大的困扰。对此，鄙人认为应当采用时间双辨证，对平日情况和特殊时期的特殊情况分别辨证，如有必要则需分别处方。
整体局部差异的处理
若经过整体与局部双辨证发现二者寒热不一，虚实不同,，则应权衡处理，处方时适当加减以防首尾不能相顾。
选方：在妇科疾病中，整体与局部辨证结果不一致，通常采取在特殊时期（如月经期或排卵期）根据局部辨证的结果，重点治疗，特殊处方，中病即止以免伤及整体；平日里则以整体辨证为基础，常调配丸剂调理体质，为特殊时期局部治疗打下基础。遵从“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标。病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。”和“急则治其标，缓则治其本”的原则。
加减：若患者局部表现异常痛苦，应当采取“急则治其标”的方法，例如即使标热本寒，若局部痛苦剧烈，也不要多加温阳药。药少力专，直达病所，中病即止，力求以最少的正气消耗为代价，最大程度解决痛苦。若患者局部痛苦尚可忍受，可稍加几味符合整体辨证结果的药，标本兼治。
总而言之，在妇科疾病的治疗上，经方要发挥药物虚发，药少力专的优势，采取分步走战略，稳扎稳打。急功近利一方统标本而药物互相掣肘的大方，不仅不一定疗效好，而且一定会给患者胃肠功能以沉重负担。
附作者简介：赵峻德，山东济南人，自幼年接触并学习中医，现就读山东中医药大学本硕连读班，先后求教于数位民间医生，后经国医大师张灿岬教授点拨，始拨乱反正，入途于经典。接触胡老学术后，方知伤寒别有洞天。长于慢性盆腔炎，子宫腺肌症，外阴白斑，遗精阳痿等妇科男科疾病的诊治。