姚梅龄：中医根治哮喘的几个问题（下）
中医根治哮喘的几个问题（下）
第一句话，喘如果再发展到咳多，喘消失，咳嗽增多而排痰容易，那以后转到喷嚏多，那属于病情好转。
第二句话，这个喘发展到那个一旦感冒咳嗽发热也属于病情好转;
第三句话，就是说喘明显发作皮疹，这往往是哮喘断根的前奏。
这里一份姓彭的病历，这个哮喘是我们看的最长的哮喘。如果没记错的话，8岁来看的，我们去看他的时候端坐在床上呼吸已经将近20天了，就是躺不下去，结果病情就显得相当的复杂。
相当的复杂，第一有太阴风湿表证；第二这个太阴风湿表证夹了一点寒；第三，里面夹了湿痰饮，而且饮很厉害，正因为饮很厉害所以躺不平；第四，气阴大虚，气阴相当的虚。气阴大虚，甚至有肾气阴的虚，不但但是肺气阴、心气阴。初看的时候舌质比较红，我们还以为他是什么阴虚引起的，到后面出了疹子我们才知道，他营分的风热还很明显。
我们要作几个说明，我们开的第一个主药等于是开了麻杏苡甘汤。但是是用藿香叶代替薏苡仁，因为他汗出不能彻腰，他郁闭于皮肤腠理，以及肌肉的湿邪比较明显。这个时候麻杏苡甘汤的薏苡仁我们就换了藿香叶，而且用量也很轻，因为他气阴两虚比较重，所以即使后面好转了麻黄也只敢用8克。
有一个阶段开头记录了他到了亥时就喘的厉害，那是因为他气虚，到了太阴主时，亥至丑。
《伤寒论》第274条：“太阴病，欲解时，从亥至丑上。”
那是他气虚，正邪相搏他就喘的厉害，这是一个发作时候。
到了早晨4点
《伤寒论》第272条：“少阳病欲解时，从寅至辰上。”
这个时候寅时是少阳主时，它是焦膜里面停的有痰水。所以少阳主时的时候也正邪相搏，他就喘的厉害一点，那说明他有虚象。他不等于说不喘的时候病轻，喘的时候病重。恐怕中医正相反，喘的时候说明他正气能跟水饮相搏则喘，所以我们后期用补药也用的比较多。
所以这个喘转为咳加重加频；慢慢的咳嗽又平息一点，痰浊容易排出；平息了以后，喷嚏明显增加，而且打的比较响，鼻子里面的卫气增强了才会打喷嚏，卫布津才会打喷嚏、才会流鼻涕，否则他就一竿子插到底，这就是好转。
好转也是一个变化的过程
饮减少了，湿留下了，你就要清湿为主，你不能老用葶苈子呀对吧，你就要透湿的办法。湿，风留注了，寒除掉了，你就不能再用麻黄呀。
好转也是一个病因增减，以后多数是减了，病机进退，当然多数是病机也在好转。
所以这个本源不能错，一错就错的厉害。
重点讲风湿，可惜风湿引起的哮喘，甚至引起的咳嗽，引起的咽炎这些书上很缺，所以我作为重点来跟大家介绍，否则你诸法都不灵。
这个是张仲景讲伤寒，怎么呢？你受了寒，寒中了哪里？直中太阴，太阴之上，湿气主之，太阴本气的生理主气是湿，那么它就容易从湿化。
这是《内经·天元纪大论》里面的话：“太阴之上，湿气主之”。
天地的太阴经也好，人体的太阴经也好，它的属性上面是属于湿的。所以张仲景在《伤寒论》里面，太阴的主症第一条就是“腹满而吐，食不下”，就是伤了寒，从寒湿化。
《伤寒论》第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛……”
那么如果寒邪伤的是太阴之表呢？太阴之表主肌肉，太阴主四肢，太阴脾开窍于口，这样一类的病。如果浅表的组织里面受了外寒，浅表组织器官的功能、代谢就异常，它的营卫气血的运行就异常。那么侵犯了太阴之表，就容易从湿化，所以张仲景就把临床的实例拿出来。
《伤寒论》第278条：“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。”
这一例病人伤了寒，伤了寒以后，脉浮缓，你还以为是一个太阳中风桂枝证。但是他出现的症状是手足自温，就等于讲这不是太阳病，这是太阴病。虽然是太阴病，它是指系在太阴的太阴之表的病。那是太阴之表的什么病呢？他没讲，病因他没讲。
这个手足自温什么概念？太阴风湿表证只有张仲景懂，中国历史上我们还没发现第二家懂，关键的一个症状就是手足自温。什么叫手？腕关节以远就叫手；什么叫足？踝关节以下就叫足。
什么叫手足自温？温是指温温发热，温温发热，这个手足温温发热比正常的人温度高，你摸上去，这个温温发热就是后世所讲的韫韫发热。摸上去有点热，越摸越有点后劲，韫韫发热，就叫温温发热。
那什么叫自温？张仲景碰到的那几例都属于手足温温发热，全身不发热，那这个意思是什么意思？他就是手足温温发热，量体温不高，量手温往往升高。手温比体温高，远端应该更低嘛，因为它是体内的热量通过血运带到体表嘛，带到四肢嘛，越到远端越凉嘛。
这是反向，为什么？脾主四肢之末，为什么呢？因为表寒直中三阴往往是在阳气不太足的人身体上容易出现，正因为他阳气不很足，当你寒从湿化的时候，阳气与湿争，争不起来，它就在四肢之末相争，四肢之末发烧，全身争不起来，全身不发烧。
如果一旦他身体体质强了，他全身就发烧，湿邪闭阻可以无汗恶寒，同时有发烧，而且可以有高烧。这就提示着病情好转，为什么？正气增强，他由身体不发热或者身体低热上升为高热，他免疫力增强了，正邪可以相搏了。
但全身发烧的时候，手指自温是什么现象？是手比体温更高，摸得他手更烫，身上韫韫发热，手更韫韫发热，他就这个反象，他是太阴风湿表证嘛。
所以大家看一下108页，手足自温的概念，这个是太阴风湿的诊断要点，跟风寒，跟中风，跟什么寒湿的鉴别要点。
手足自温，这是太阴风湿的诊断要点，跟风寒、中风、寒湿的鉴别要点。
这里跟大家念一念一些主要的现症。
犯肺之表的风湿的主症：鼻塞。
不是脾之表，脾之表往往鼻不塞。
犯肺之表，往往有鼻塞，喷嚏声音较沉闷，涕白而粘，略咳喘，但是咳声比较沉闷，因为湿邪压抑嘛，声如从瓮中出一样，痰少白粘，粘就是湿，手足自温，脉软寸浮，不像太阴脾经。
太阴脾经的风湿表证的主脉是不流利或者略涩，脉浮不流利，足太阴脾经风湿表证往往手足两经相兼。
手太阴的风湿表证，它的脉象往往是寸浮而软，脉浮不流利嘛。甚至全身韫韫发热，但是全身韫韫发热的时候手足自温更明显，比全身不发热的时候手足自温还更厉害。它的一个特点就是身体倦怠，他说他好累，那个累比疲倦形容的更贴切，兼而有疲倦、沉重、不舒服的三种感觉。微恶风寒。他的佐证是头昏蒙。鼻痒酸则嚏。面色微弥黄，口不渴。微微有点闷，这波及到了上焦的焦膜。大便微微有点溏，脉濡而更缓，舌苔白微厚。
风饮
风饮可以犯表，比如溢饮就是饮邪犯表，比如张仲景在《金匮》里面讲
“溢饮，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”
实际上就是脸色浮肿，饮邪犯表，用发汗推动津液的药来治疗风饮。
这个风饮的也有一定的特点，眼脸有点浮，痰涎多而粘，透明鼻涕多而粘。不是像受了风寒就流清水样的鼻涕，那是很轻的水，那不是饮，饮没有流的那么快。而且它往往是交替的鼻塞，倒到左边睡左边塞，倒到右边睡，五秒钟就换到右边塞，这是流动的饮。
里饮，比如说小青龙汤，它是表寒里饮，实际上它也可以治表在的水饮。如果仅仅是太阴的风饮表证呢？小青龙汤就不合适，那你就要用一些麻黄桂枝加什么？加防己，加生姜皮，这是化表饮的药。
那么我们上面谈了风寒热湿燥饮这些等等病因，其实它还可以相兼为病，比如风湿夹寒，风湿夹热的很多，比如风饮夹寒的也很多，那它可以相兼为病，但是它是肺之表。
我们下面稍微介绍一下肺之里的邪气，也就是说它的病因慢慢由表陷了里，或者它就直接的病因是在肺之里形成，以后对肺之里的功能组织造成损伤，那就是肺之里的直接病因。受了寒它化为风热，结果喉咙红肿化脓，直接病因是风热，间接病因远因是外寒。外寒是间接病因，而风热是直接病因。
伏风
伏风，何以见得伏风呢？有些人稍微遇到一点外风外寒外湿，甚至外热，受了外面气候的一点影响，马上就喉咙痒就咳喘，马上就发，就跟西医讲的过敏一样，这不是过敏，这里面有伏风。
在临床上看到：
产生伏风的原因和机理主要是湿邪、饮邪，其次才是痰湿郁遏风邪，使风邪内伏。
第二个是往往建立在肺气不足的基础上。
有些孩子一咳嗽就流眼泪也是风饮诶，风饮的多诶，眼泪直流。咳的要死，终于把痰咳出了很多，呕出了很多痰，他不咳，为什么？压抑的因素消失了，伏风暂透，他就咳喘结果，这是他的一个特征。终于把压抑的因素排出来了，所以他往往是痰涎湿邪压抑了伏风，一旦咳出来了伏风暂时可以得到缓解。
它的佐证是其脉寸浮弦旺，然亦可不浮，甚至寸脉沉。他压抑在里面，他的痰饮压抑了，风伏在里面，所以寸脉可以沉，甚至可以沉弱，因为肺气有点不足。
在临床上可以看到一个典型的伏风症状：咳的厉害他才能打喷嚏，否则想打喷嚏很难，是风在里面。鼻子痒、酸，打喷嚏打不出来，咳几下就打出来了。肺气来争抗了，他压抑的因素暂时宣了，它的气布起来，卫气才能排表的，而不是排里的风湿才打出喷嚏来，这就往往是卫气虚。
所以这种伏风往往还要补点气，甚至用点黄芪升提的，用点桔梗升提卫气，这个基础上，用点祛风的药，比如用点蝉衣呀，偏风的，用点荆芥穗呀，这样来去，甚至还用点汉防己祛风湿饮，他才慢慢会好。
浊痰
我们稍微提一下，里面有浊痰，因为浊这个概念素来是含含混混的，浊有浊的独立意义在的。这个浊痰就它的症状跟湿痰一样，咳，其声不扬，声如从瓮中出；脉象濡软，或者不流利；痰多易出黏白，跟湿痰的主症一样；但加上时时咳痰如败絮，甚至腥臭，这是浊痰。
这哮喘里面也有一些。每日但坐不得卧，面色垢腻而秽，这个就是痰气胶结，那往往是浊痰，所以那个皂荚丸是去浊痰跟破气结的方，那个痰不咳出来，甚至会带黑色，那个湿浊痰会有点腥臭。
瘀血
久病入络，上焦肺的病，痰湿的肺，在气分停留久了，慢慢可以阻滞气的基础上产生瘀血，就是说湿浊还可以入血分跟瘀血胶结在一起，这就是痰瘀胶结。痰瘀胶结的基础是瘀血。
瘀血，往往是在常年咳嗽的基础上形成的，以瘀血为主的咳喘，很难有宁息之日，几乎就天天持续性的哮喘，而且渐渐嘴唇就发暗，面色就暗紫，舌质暗，甚至两边有暗斑，舌底的血络就曲张而暗黑，脉弦涩。当然瘀久了，痰里面可以咳一点暗色的血出来。他这个说话声、咳嗽声都不扬，因为它往往是气郁的基础上形成的。胸中有彻痛，或者咳倚胸胁痛，咳倚胸胁痛倒发展了上焦焦膜，脉象转细就是入了血分。
那么有淤血的话你就要加化瘀的药，比如咳的厉害用桃仁，喘的厉害用地龙，这都可以作为用药的参考。
病机，我们稍微简单提一下
肺气失宣
肺气失宣可以因为表气的闭或者郁影响肺气失宣，而失宣就影响了肺的肃降，所以上逆而咳、上逆而喘。也可以因为有痰湿闭阻在上焦焦膜。肺气它要通过焦膜，它的气血阴营卫津液才能敷布到皮肤、体表。上焦焦膜一堵，肺气也失宣，失宣了也就影响它的肃降，也就可以咳喘。
肺气上涌
比如痰热上涌就喘，热邪上涌都可以喘。
肺气结而不能降
痰气胶结、饮气胶结就致肺气结而不能降，甚至湿痰瘀血的胶结影响了肺气降都可以喘，这就是病机。
肺降受阻
肺气降受阻，这里面大家可以谈一个肺降受阻。其中最多的发病是因为中焦焦膜。因为焦膜者通调水道，水津潴留就可以变痰、湿、饮、水。一旦中焦阻了肺气的下降，肾纳肺气的功能就受到了阻遏，它也可以为喘。这个典型的，在急性病里面是咳了就容易呕痰涎，呕吐了以后他的咳喘就可以减轻。
气欲上脱
这个机理要懂，这个机理的诊断依据是：喘急欲脱，身惶惶然难以自制，神惶惶难以自制，张口抬肩，往往常伴着厥汗出，这属于危症，这个时候我就劝大家不要单纯用中药了，其它的都可以。
我们已经谈了很多关键病机前面，气阴两虚呀，气不降呀，气受阻呀，气不纳呀，气上脱呀。
还有很多病机没有谈，有营卫不和呀、卫阳失固呀、气津两虚呀、热入营血呀，何况邪在肺之里、肺之表还有营卫气血之分，连寒邪、热邪、湿邪都要分气血营卫。
那么这样就造成了一个非常复杂的局面，那我们还是观其脉证，鉴别它的病因病机，作出相应的辨证诊断。来针对它的病因病机进行治疗，也就是说辨证论治、随证治之。
辨识病所
病所，包括“病之所属”及“病之所在”（病位）两层含义。在辨识具体证候时，我们追究是“癥结病所”。
《素问·咳论篇》：五脏六腑皆令人咳。
第一个类型
只是来源于肺之表里的哮喘，那表里皆寒、表寒里饮、表痰里痰、表寒里热都可以喘。
但我们想谈一个常见的大家不会书上没有探讨过的一种类型，就是多发疑难病证的一种。
太阴表里相兼的喘的类型
这就是我们所讲的手太阴表里相兼，风寒湿犯表，湿热痰犯里，这是非常多见的一种咳喘的证类。
主症：感受外风或外寒，导致鼻塞、喷嚏清涕多、而微夹黄浓涕。清涕多可以是风，可以是寒，也可以是湿，也可以是饮，说明它很可能表有风寒湿，微夹黄浓涕，说明有热，粘往往就是湿，其次才是饮。微恶风寒，发热而无汗，表有风寒。咳声沉闷，夹有里湿或者是表湿。喘促，肺气失宣。痰多黄脓易出，痰多里有湿痰，因为是黄浓，里有湿热痰。口微干而饮少，口干有热，饮少说明夹湿。小便黄，气分有热；畅利，里无停水。脉浮数或兼弦；那么浮数，浮有表风，有表邪，数可能有热，里面有郁热；兼弦，弦也可以主风；不流利，往往是表湿。手足自温，百分之九十属于手太阴，不是属于太阴风湿表证特有的现象，手足自温有九层的诊断价值，程度很高，没有百分之百哈。中等程度的发烧。
这个时候用经方应该这样用：麻杏苡甘再加一点前胡祛痰，加点藿香透湿，加点射干祛湿痰，再加一点黄芩。
这里要注意几个问题，因为这种病是感受外寒外湿引起的，里面的湿痰热是继发于风寒湿郁表而引起的，所以必须透表、发表为主方，以麻杏苡甘为主。并且麻黄藿香的量要远远大于黄芩的量，否则你寒凉过度，寒邪不能透，湿邪也透不了。
我们还谈了一下善后。服药后，随着汗出透彻，体温也会下降，哮喘会平复。但咳嗽有两个可能：一个是减轻；一个是加频就更咳，咳嗽更频繁，但是咳的更浅、更松，痰易出，这是好转。正因为有咳嗽，所以要用善后方，可以用千金苇茎加杏仁滑石汤善后。
如果有脉弱、咳嗽气短，那说明伤了一点肺气肺津；口有点干可以加一点沙参；甚至出现了剥苔，加点麦冬或天冬，它就痰热伤气阴嘛，但是要少加，加重了它的湿邪就死灰复燃了。
第二个类型
五脏六腑皆令人咳，其中一个就来源于阳明。
《伤寒论》34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根芩连汤主之”
阳明多气多血之经，阳明气分的热就容易伤肺，就可以引起肺气热而喘咳。麻杏石甘汤证可以出现喘，石膏就是用来清气分热，葛根芩连也是清气分的热。
这是阳明经为主的气分热，所以你要用葛根芩连汤。
太阳与少阴相表里、厥阴与少阳相表里、太阴与阳明相表里
这就简单了，太阴的病可波及阳明，脾的病可波及胃，胃的病可波及太阴。脾胃是足经，手经也一样，手阳明大肠经的热也很容易影响手太阴肺。
当然也有发于手太阴肺，以后波及到阳明的。
《伤寒论》278条“其人暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实腐秽当去故也”
这是太阴的病走阳明解，走大肠解。
那么太阴波及到阳明的喘
如《伤寒论》“发热而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”
无大热，因为他出汗，摸他的体表，热并不高，你量一下体温，可能是38℃、39℃，甚至40℃。
如果他大热而渴，就要重用石膏。麻杏石甘汤就不是麻黄比石膏一比二，可以一比三，气分热盛；太阴已经在涉及阳明了，一旦太阴涉及到阳明，阳明反过来又会影响太阴的喘，更加重他的喘，也就是说五脏六腑皆令人咳，胃热可以引起喘。
足阳明胃经脉的热也可以引起喘。手阳明大肠经里有燥热也可以引起喘，承气汤证就有喘的记载。拿五脏六腑来讲，肺与大肠相表里，燥热也可以上冲致喘。有些喘的症结问题在阳明，发自于阳明影响了太阴，这时候你不懂得从阳明用药。
那么我们举一下跟阳明有关的临床上非常常见的一类症候。
主症：近两日感寒受风，鼻塞流鼻涕黄浓涕多而粘；微恶风寒，发热，热多寒少；汗多，即使它夹了一点湿也汗多。
《伤寒论》196条“阳明病，法多汗……”
热偏重，所以热多寒少，微恶风寒是风湿对表有点郁而引起的微恶风寒；咳声比较高亢，夹了湿有点紧迫；喘促痰少；小孩经常烦哭，哭的时候也比较多汗也要喝水，这就是阳明病的风热表现。夹了湿，饮不多；小便黄，脉浮数而兼滑；手足自温，手足自温是太阴表有风湿；这里有一个脉滑，本来太阴表有风湿，应该脉可以不流利，但由于阳明气分的热它可以出现一个主脉是滑脉。
阳明气分的热的第一主脉是数脉，第二主脉是滑脉，不是洪脉，洪脉是一种少见的阳明气分有盛热。尤其是小孩一摸到了滑，首先诊断的是气分的热。
这个时候太阴表有风湿热，同时阳明表也有风湿热。
这等于是太阴兼阳明两经为病，邪气都是风湿热而且同样都犯表，也就犯的是两经之表。这时候你就要会用两经的表药，麻杏薏苡甘汤合葛根芩连汤。
如果汗出不彻，微微出一阵汗等下又停，咳嗽比较紧。这是风湿夹寒犯太阴之表而且风湿夹热犯阳明之表，这个时候照用麻杏石甘。
如果是风热大汗出，这个时候麻杏苡甘汤的麻黄就要改成桑叶，辛温就要改成辛凉，桑杏苡甘合葛根黄芩，黄连可以不用，再加一个藿香叶来透湿。
如果脉兼不受按，那就是气虚；舌质略红微剥苔，那是气阴两虚，可以加点北沙参、五味子，五味子敛气止喘。
第三个类型
来源于脾，来源于足太阴脾表里相兼，表里发的哮喘那更多了。
《医宗必读·痰饮》：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”
这也是哮喘的来源之一。
第四个来源于手少阳三焦经的表里以及病所该经表里的哮喘，这是重点和难点。
这里面也涉及到多种病因，湿痰水饮郁的有热，郁的有火，郁于焦膜，这是一类很多种病因；还有一类是痰瘀胶结，清浊交混，就是湿浊与瘀血胶结于焦膜，进而引起肺气的宣降而喘咳；或者内陷于肺而自喘。
这种病在阻塞性的支气管炎、阻塞性的哮喘、肺气肿，在经常用激素喷喉以后，这种病人越来越多，所以变了我们的重点。它多数是体表的，或者肺中之邪传入，或者留置，或者郁结于焦膜，郁结于焦膜反过来影响肺气的宣降而作喘。少数是焦膜之邪传于肺之中而作喘。
他们的病机性质有的是郁，有的是结，有的是虚，有的是满溢，有的上逆，有的瘀阻。
自从《温病条辨》出了以后，上焦行于肺，中焦脾与胃，下焦肝与肾。上中下三焦就变成了一个这三个地带的代名词，焦膜的独立性好像一下子就化成乌有。实际上焦膜是包括在脏器之外在躯壳之内的那些网膜的组织、腔囊，比如胸膜、隔膜、腹膜，这些东西都是客观存在的。
由于焦膜介于半表半里为什么？躯体之内，躯壳之内，脏腑之外。所以它一旦有结有热，它就会影响体表的组织。它就会在中焦就引起腹肌紧张，引起腹肌压痛，西医很清楚这是腹膜炎，中医也很清楚这是中焦水火胶结，因为它挨近肌肉，所以引起了肌肉的紧张。
《素问·灵兰秘典论》：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”
三焦焦膜病就容易停水停饮停痰，它停了以后可以郁，胸气一郁，肺气就失宣嘛，就哮喘。这样的病就变成了不治之症，西医没研究，中医编教材的人不懂三焦。
我们的诊断要点：
1、往往是反复感冒支气管炎和肺部感染。肺部支原体感染了、病毒感染了、细菌感染了、经过多次抗菌素静脉输液、甚至物理退热、肾上腺皮质激素、皮质类固醇嘛，这样的治疗史，慢慢湿邪水邪就聚在焦膜了。
2、每次发作这偏持续性，持续几天。它顽固点，那是专业的人觉得奇怪咯，不专业的人觉得特殊咯，这有什么，效果不好嘛，那么往往非用激素不可。但是它用的效果也不像没有焦膜病的那么好，而且用了以后啊，他的哮喘发作更加频繁更加重了。往往有这有一个发病史。
3、往往有邪气（多为湿、痰、水、饮、火、热）闭阻上焦（如持续性胸闷、堵、痛、咳唾引痛胸胁或背）、中焦（如心下痞闷、腹满、难以深吸气、难以平卧、咳甚则呕恶痰涎、咳引心下及胁痛、寸脉浮关脉沉）的症状体征。
我们在深圳统计哮喘，哮喘里面这两位几乎平分秋色，远远多于单纯的肺表里相兼。哪两样？太阴兼阳明，太阴兼少阳，两个几乎并驾齐驱，占第一位。
我们前面举了太阴表里同时为病，但是它兼有一个情况，兼有水饮湿痰郁上中焦，上中二焦，都有湿痰水饮四种邪气，而且是在焦膜之里。兼有湿痰水郁上中二焦之火的症候，为什么？三焦属于火腑，属于少阳相火的火腑，它又是通调水道，它的水道三焦又有一个基本功能元气之别始。
你的水饮一郁它就有火，湿痰水饮郁少阳的阳气就可以化火。
《伤寒论》263条“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”。
口苦为火之味，小柴胡汤证的胸胁苦满就是中焦证，根本不是胆经为主的病。
主症：与手太阴之表有风寒湿、手太阴之里有湿痰热的主症相同。
我们前面讲了我们不再重复，症状是一样的，脉证可以重叠。但是它另外还兼有临床表现。第一痰很难咳出，为什么？它不在肺，他的痰在焦膜，满胸腔的水却是干咳，为什么？不在气管里，排不出来，在焦膜。
这个时候以焦膜为主，它的痰就难排出来，所以我用了一个但字，跟原来不同，这就是鉴别点。
另外还出现咳逆倚息难以平卧，卧者则喘甚。它的饮重，喜呕、呕不出，有时咳甚则可以呕出较多的痰涎，胸闷不减，甚至胸胁胀满痛，咳唾引痛。肺炎没有哪个痛的，一直要影响到胸膜炎才会痛，到胸膜发炎它就咳唾引痛，这就是焦膜病。
它有形的湿痰饮闭到了胸胁它就持续的咳喘，如果湿痰饮郁在中焦就心下痞，痞闷，或者痞胀按之有点硬，这个时候就影响腑气的通降就可以便秘。这个时候往往就小便不利了，脉多浮弦数涩,它往往关略沉。
《伤寒论》128条“……按之痛，寸脉浮，关脉沉，此名曰结胸也”。
所以要学脉诶，真的要学脉诊呀，我们奠基了，我们开了七次班。
舌苔多滑腻，黄厚滑腻。这样的病到处辗转治疗，越治越严重。
那么就是有一种情况我们讲一下，稍微介绍一下，它这个恶寒发热无汗都可以有，是吧。但是其实因为它涉及到焦膜它可以寒热往来，它甚至可以寒战高烧。这个时候的治疗原则，表里双解，解表为主，太阴少阳必须同治，否则你就治不好。
麻杏苡甘汤解太阴风湿，风湿犯表。那么这里柴胡黄芩开达少阳，在有往来寒热有寒战高烧的加柴胡，没有往来寒热的可加柴胡、可不加柴胡。
柴胡开达少阳之表，也疏达少阳之里之郁；黄芩泻里面的郁火，焦膜里面的郁火。防风去少阳太阴之表的风寒湿，防风既走太阴，当然它主要走足太阴脾经，又走少阳，手足少阳均可走，祛风兼去寒湿，帮助柴胡、帮助麻黄祛风寒湿。
半夏、葶苈子化痰水饮，化痰水饮；郁金宣胸解上焦，柴胡偏重解中焦，也可以解上焦；柴胡但偏重于疏达、宣达中焦，郁金偏重于解上焦，解上焦的湿痰饮之郁，这是祛痰；射干、藿香配郁金解上焦的能力会更强；枳实泄上焦和中焦破气止喘。
哮喘或者是喘息性支气管炎，或者喘息性肺炎的患者，那么来源于太阳，这是来源于少阳咯。
第五个来源于太阳，麻黄汤证里面就有喘；
第六个来源于厥阴，比如肝乘肺，肝火刑金，这些等等；肝的寒饮犯肺可以喘等等；
第七个来源于少阴，比如水气凌心肺，或者哮喘兼有心肺气虚影响哮喘，这跟少阴有关。
第八个来源于肾阳虚衰，肾不纳气可以是哮喘的归宿，也可以哮喘，这就来源于少阴。
第九个来源于三阴合病，阿斯玛思综合症，十二经皆令人喘咳一定要懂。
那么这里最后我们讲几句非常重要的话提醒大家注意、供大家参考：
第一个不要去分型
病无定型跟兵无常势一样，定不了型的。大家看各路来的病因病机，伤害了哪个部位或者从哪个部位来的病影响了肺，都可以发喘咳，病因病机和来路是随机性的，否则你要随机抽样干什么呢，它是随机的。
观其脉证，问其起病史嘛，都是证据嘛，这才是辨证论治诶。个体的差异遇到的情况、吃的药、原来的体质不同，这些情况等等不同，它情况都会变化的，只要它主要的诊断依据有了，再进行类似的鉴别。
不要去先进学落后，定格定型，方证对应死，它情况一变就对应不死的。如果你学落后，不要说哮喘你治不好，多数病治不好。
你用固定不变的而且是局限的眼光来看待一个复杂不停变化的一个复杂的过程，那你怎么解决的了呢？这是我们讲这一课的目的，随机的注意，否则随机抽样法就没价值了。
第二个我们选太阴表有风寒湿、里有湿热痰，选太阴阳明两个表证相兼，选太阴表有风寒湿、里有湿热痰而兼少阳之里痰湿水饮郁火证。我们之所以这样来选，第一它常见；第二它是难关，难在书上没太出现过；第三这是哮喘产生的中间阶段。
不会从这里辨证，就不可能把哮喘治断根再进一步退，这三个类型的情况是时病变杂病的阶段。这三个情况是哮喘治断根好转过程当中常见的中间阶段，可要细致呀，可要懂呀。
还是这句话，讲这个课为的是救人、治病，我的话这一节哮喘肯定没讲完，比如三阴合病怎么治？中医也很简单，这些等等，我们留到下一次疑难病讲习班再讲。
又浪费了大家时间，谢谢大家。
转自：姚梅龄工作室