中医门诊通用病历模板

就诊时间： 年 月 日 时 分 科别：

姓名： 性别： 年龄： 家庭住址： 联系电话：

就诊次数：初诊□ 复诊：□1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10

主诉：

现病史：

1.发病日期： 年 月 日 时 2.寒热： 3.出汗：

4.头晕/头痛： 5.眼部： 6.鼻：

7.咽喉： 8.耳： 9.口唇：

10.纳： 11.饮： 12.呕吐： 13.呃逆：

14.咳/喘: 15.痰： 16.胸胁：

17.心跳： 18.胃： 19.腹部：

20.腰部： 21.四肢： 22.睡眠：

23.精神： 24.小便： 25.大便：

25.月经：

26.白带： 27.是否经常感冒：

舌像：

脉像：

其它检查：血压： mmHg

诊断：中医证候： 西医病名：

处方：

用法用量：

不锈钢锅，盖着煎。



煎前用冷水浸泡3-6小时。

煎三次，每次加水量约高出药面一寸左右。

第一煎：水沸以后煎20分钟；

第二煎：水沸以后煎30分钟；

第三煎：水沸以后煎40分钟。

将三次煎出的药液混合后服.

3次/日，一次约一小饭碗，进餐30分钟以后服。

疗效跟踪：痊愈：□ 显效：□ 有效：□ 无效：□

中医门诊病历模板

姓名              性别   年龄      生日         职业        婚姻    民族    体形        
地址                                           电话                日期     年  月   日  时
一般情况：
寒热              出汗         饮食            大便         小便         睡眠               
体态              呼吸      心     血压        面色         舌象         脉象               
病史：
体检：      
诊断：                            并发症：               次要病：            
辨证：                            治则：
处方：
 类别        金额
诊疗费       
中药费       
***       
治疗费       
合  计       
调摄：     
医师：