偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛，手把手教你如何诊断（062）
头痛虽然是临床常见的症状，但因为种类繁多，诊断起来并非易事。国际头痛协会(1988)将头痛分为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛和慢性发作性偏头痛等13类，每类头痛均有明确的诊断标准，已在临床广泛采用。本文详细总结了头痛的分类及鉴别诊断，大家一起来学习吧！
头痛的分类
① 根据发病的缓急可分为急性头痛（病程在 2 周内）、亚急性头痛（病程在 3 个月内）和慢性头痛（病程大于 3 个月）；急性起病的第一次剧烈头痛多为器质性病变， 尤须提高警惕，进一步查明病因；
② 根据头痛的严重程度可分为轻度头痛、中度头痛和重度头痛；
③ 根据病因可分为原发性头痛（如偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛等）和继发性头痛（如因外伤、感染、肿瘤等所致的头痛）。
偏头痛
属血管性头痛常见于中青年和儿童，头痛位于单侧颞额的眶部，呈搏动性跳痛，常伴恶心及呕吐，为发作性头痛。
头痛前可先有视觉障碍如视物模糊视野，视物有盲点或偏盲等先兆，也可无任何先兆，即开始偏头痛一般历时数小时或数天而缓解，极少数患者呈偏头痛持续状态。少数患者偏头痛可能和紧张型头痛同时存在，以致两者难以区分。
常起病于青春期，女性发病居多；间歇性反复发作，起止突然，间歇期如常人，病程较长；发作时以搏动性头痛为主，也可呈胀痛；一侧头痛为主，也可为双侧头痛或全头痛；头痛发作前有或无视觉性、感觉性、运动性、精神性等先兆症状，但发作时多数都伴有恶心、呕吐等明显的自主神经症状；某些饮食、月经、情绪波动、过劳等因素可诱发，压迫颈总动脉、颞浅动脉、眶上动脉或短时休息、睡眠可使头痛减轻；查体一般无异常；一般无头部影像学的改变；家族史阳性有助于诊 断。
1、无先兆的（普通型）偏头痛诊断标准：
（1）符合下述 2～4 项，发作至少 5 次以上。
（2）如果不治疗，每次发作持续 4～72 小时。
（3）具有以下特征，至少 2 项：①单侧性；②搏动性；③活动被强烈抑制，甚至不敢活动；④活动后头痛加重。
（4）发作期间有下列之一：①恶心和呕吐；②畏光和畏声。
（5）无其他已知的类似疾病：①病史和躯体的其他方面正常；②无其他已知类似疾病。
2、有先兆的（典型）偏头痛
（1）符合下述 2 项，发作至少 2 次。
（2）具有以下特征，至少 3 项：
①有局限性脑皮质或（和）脑干功能障碍的一个或一个以上的先兆症状；
②至少有一个先兆症状，逐渐发展，持续 4 分钟以上；或有相继发生的两个或两个以上的症状；
③先兆症状持续时问 <60 分钟；④先兆症状与头痛发作间无间歇期。
（3）具有以下特征，一项以上：
①病史和体格检查不提示有器质性疾病证据；
②病史和体格检查提示有某种器质性疾病可能性，但经相关的实验室检查已排除；
③虽然有某种器质性疾病，但偏头痛的初次发作与该疾病无密切关系。
特殊类型的偏头痛
（1）眼肌麻痹型偏头痛：多有无先兆性偏头痛病史，反复发作后出现头痛侧脑神经麻痹，动服神经最常受累，部分病例同时累及滑车和外展神经，出现服球运动障碍，可持续数小时至数周不等。多次发作后瘫痪可能持久不愈。应注意排除颅内动脉瘤和痛性眼肌麻痹。
（2） 偏瘫型偏头痛：多在儿童期发病，成年期停止。偏瘫可为偏头痛的先兆症状，可伴有偏侧麻木、失语，亦可单独发生，偏头痛消退后偏瘫可持续10分钟至数周不 等。可分两型：
①家族型多呈常染色体显性遗传，半数病例与19号染色体连锁，亦与P／Q型钙通道突变有关；
②散发型可表现为典型、普通型和偏瘫型偏头痛的交替 发作。
（3）基底型偏头痛：又称基底动脉型偏头痛。儿童和青春期女性发病较多；先兆症状多为视觉症状如闪光、暗点、视物模糊、黑蒙、视野缺 损等，脑干症状如眩晕、复视、眼球震颤、耳鸣、构音障碍、双侧肢体麻木及无力、共济失调等，亦可出现意识模糊和跌倒发作。先兆症状多持续20-30分钟， 然后出现枕颈部疼痛，常伴有恶心和呕吐。
（4）晚发型偏头痛：45岁以后发病，出现反复发作的偏瘫、麻木、失语或构音障碍等，同，持续1分钟至72小时，并伴有头痛发作。应排除TIA和RIND等。
（5）偏头痛等位发作：多见于儿童偏头痛病人，出现反复发作的眩晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，周期性呕吐，肢体或（和）关节疼痛，以及情绪不稳、梦样状态等，患者可无头痛发作或与头痛发作交替出现。
偏头痛的预防与调护
1. 外感头痛由于外邪侵袭所致，平时顺应四时变化，寒温适宜，起居定时，适当锻炼，增强体质，抵御外邪。
2. 对血管性头痛的治疗，首先要生活规律，注意劳逸结合，保持心态平衡，避免情绪大起大落。
3．加强心理治疗，消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心。
4．根据自身特点避免诱发偏头痛的因素，肝阳上亢者，禁食肥甘厚腻、辛辣发物，以免生热动风，肝火头痛者，可用冷毛巾敷头部，痰浊所致者，饮食清淡，勿进肥甘之品，以免助湿生痰，精血亏虚者，加强饮食调理，多食牛乳等血肉有情之品。各类头痛者均应禁烟戒酒。
5. 针刺治疗或头部保健按摩，疏通经络，调畅气机。
紧张性头痛
又称为肌收缩性头痛，是一种最为常见的原发性头痛，约占头痛患者的70%～80%。表现为头部的紧束、受压或钝痛感，更典型的是具有束带感。作为一过性障碍，紧张性头痛多与日常生活中的应激有关，但如持续存在，则可能是焦虑症或抑郁症的特征性症状之一。
其临床特点是：头痛部位较弥散，可位前额、双颞、顶、枕及颈部。头痛性质多样，常呈钝痛，头部压迫感、紧箍感，患者常述犹如戴着一个帽 子。头痛常呈慢性、持续性，可时轻时重。多有头皮、颈部压痛点，按摩头颈部可使头痛缓解，多有额、颈部肌肉紧张。可伴有头晕、易激动、睡眠差、抑郁、焦 虑，极少伴有恶心、呕吐。
依据临床表现，又能排除颅、颈部疾病，如颈椎病、外伤、占位性病变和炎症性疾病等，通常能够确诊。
国际头痛协会（1988）将 TH 分为四类，有严格的诊断标准：
① 发作性 TH：要求发作至少 10 次以上，头痛时间 <180d/年，<15d/月；
② 有颅周肌肉疾病的发作性 TH：有颅周骨和肌肉触痛和 EMG 活动增加；
③ 无颅周肌内疾病的发作性 TH：无肌肉触痛和 EMG 改变；
④ 慢性 TH：头痛时间 ≥180d/年，≥15d/月。
丛集性头痛
属血管性疾病，和下丘脑功能障碍有关。是一种少见的伴有一侧眼眶周围严重疼痛的发作性头痛，具有反复密集发作的特点。
头痛位于单侧颞额的眶部，重者波及整个头部，头痛发作呈密集性，剧烈且无先兆。头痛发作迅速并可突然停止，发作时伴结膜充血，流泪，流涕，及多汗。少数出现上睑下垂，每天发作数次，并可在睡眠中发作，每次发作历时数十分钟至数小时，并可连续数天至数周。但缓解期可长达数月至数年之久，经对患者详细询问病史和发作观察不难与紧张型头痛鉴别。
任何年龄均可发病，20~50 岁多见，男性患者居多，约 4~5 倍于女性。在某一段时间（通常 3~16 周）内出现一次接一次的成串的发作，故名丛集性发作，常在每年春季和／或秋季发作一两次；每次持续 30~180 分钟，每日可发作一至数次。群集期通常为 3~6 周。头痛为眼眶周围剧烈的钻痛，患者来回踱步，以拳捶打头部或以头撞墙，疼痛难忍；并常有结膜充血、流泪、流涕、面部出汗异常、眼睑水肿等伴发症状。
（1）发作期的治疗：
① 5-羟色氨受体激动剂舒马曲坦是目前控制发作最有效的药物，3~6mg 皮下注射可使约 75％ 的患者在十几分钟内症状缓解；
② 吸氧：7L/min 进行面罩吸氧 15min 可使约 60％ 的患者在 20~30 内症状缓解。
③ 酒石酸麦角胺、利多卡因可能有效。
④ 肾上腺皮质激素最为有效（但并非首选），可用泼尼松 20~40mg／d，或与麦角胺并用。
⑤ 睾丸素（testosterone）可使 80％ 患者获显著效果，25mg 肌注，每日 1 次，连用 7~10 日，然后改为 10mg／d，再用 7~10 天。
（2）丛集期的预防治疗：
① 维拉帕米：目前被认为是预防丛集性头痛的首选。每日剂量多为 240~320mg，对部分不敏感的患者可用到 480~720mg。理想药效约在 2~3 周时可达到，可作为预防发作的基础用药并可与舒马曲坦、麦角胺、皮质激素及其他预防性药物合用。
② 糖皮质激素：泼尼松 60mg/d，连用 5 天，此后每日减量 10mg，可对 70~80％ 的患者有效；也可应用地塞米松 2~4mg/d。目前尚无足够证据表明对预防有效。
③ 碳酸锂：首次剂量 300mg，一日 2 次，并根据头痛症状和血药浓度调整用量，血药浓度保持在 0.4～0.8mmol/L。注意其副作用并应避免与非甾体类抗炎药、利尿剂及卡马西平同时使用。
④ 酒石酸麦角胺：辅助预防用药。1~2mg 睡前口服可预防夜间发作。
⑤ 托吡酯：起始剂量为 25mg/d，根据患者情况每 3~7 天增加剂量，最大剂量为 200mg/d，治疗 4 周，可达到治疗和预防的双重效果。
⑥ 丙戊酸钠：5~20mg/Kg/d。副作用：脱毛、嗜睡、体重增加等。