【疑难攻坚】银屑病治疗的起承转合第二集
四诊医案
袁某，男，42岁
时间
2018年11月22日 广州三元里固生堂门诊
概况
服药后，皮损大面积消退，红斑减轻，肿胀基本消失，皮肤瘙痒好转，仍有少许瘙痒，夜晚明显。脱屑较少，无皮肤干燥。
刻下
不怕风，不怕冷，不怕热，后脑勺出汗明显，上半身出汗多，食汗，汗后不凉。手足不凉不麻，偶尔耳鸣。口不干不苦，喝水较多，饮温，饮冷无不适，食欲可，食量较前好转。大便日二行，不干不稀不粘，排解顺畅，偶尔大便次数多质稀。小便无尿频尿急，不灼热，色不黄，排尿顺畅，夜尿0次。睡眠可，偶尔有梦。记忆力下降。
查体
脉浮弦缓，舌紫红嫩，苔白腻边齿痕，下睑淡白边红，腹满，下肢袜痕，甲错，血络，颈部软疣，手微凉。
基础病机
表束，表寒轻证，伤营轻证
太阴伤血，血少轻证，里虚轻证，水饮
阳明里热，里结，外燥，外热轻证，外结
处方
1.千金百痛壮热方
柴胡 栀子 芍药 知母各四两 升麻黄芩 大青 杏仁各三两 石膏八两 香豉一升
2.千金阴旦解肌汤
葛根四两 麻黄一两 黄芩 芍药 甘草各二两 大枣十二枚
五诊医案
时间
2018年12月21日
概况
皮损消退98%，背部偶有两三处散在红疹，皮损轻浅，无明显红斑脱屑。
刻下
口不干不苦，饮较前稍减，胃纳可，受凉觉胃胀，大便成形，日1-2行，小便无频急，不灼热，夜尿0次。手凉，久坐手麻。汗不多，无心慌胸闷，眠可，梦不多。
查体·
脉浮弦，舌红嫩，苔黄腻水滑边齿痕，下睑暗红，腹满，下肢袜痕，血络，手凉手潮。
基础病机
表束，表寒，伤营轻证
太阴伤血，里寒轻证，水饮
阳明里结，外燥轻证，外结轻证
处方
1.赤小豆当归散
赤小豆三升 当归三两 酸浆水一升
2.败酱苦酒汤
黄花败酱草三两 苦酒一升
3.千金桂枝知母加麻黄汤
知母二两 麻黄 甘草 芍药 黄芩 桂心各一两
问答
请问许师，在治疗的过程中，千金阴旦解肌汤的治疗效果显著，为何不继续服用？
上次推文讲过，给邪气出路就是给患者生路，联系四诊资料来看，千金阴旦解肌汤发表之后，患者出现水火夹杂的现象，这是因为他本来津液不足出现，所以用了酸温法的赤小豆当归散。
那么如果一开始就用赤小豆当归散呢？
血状态会调的很好，但是不先发表的话，他的表邪会解的很慢，对于患者的所急所苦改善有限。但是对脏腑是非常好的，五脏气血水火关系调和，内在正气来复，但是表上邪气发不透，津血会被不断耗散导致病情缠绵难愈。
这种正邪观如果不建立起来，就会出现很多疾病可以做到有效，但是很难收尾的瓶颈。
老师可以讲一下赤小豆当归散的运用吗？
当归，赤小豆都是温药，在温中的同时养血。这个患者津液虚少而有表证，需要温中养血而解表，赤小豆配合酸浆水的酸苦涌泻可以去解表。当归，赤小豆，酸浆水这三味药是温太阴而解表的药。
经过用赤小豆当归散和败酱苦酒汤的养血除弊，患者内在的津液气血水火的关系调和了，再去解患者的表，所以用到了千金桂枝知母加麻黄汤？
不错，学的挺好的。“若五脏元真通畅，人即安和。”调和了内在的气血水火关系，然后在用千金桂枝知母加麻黄汤解表，完美收工。
那么请问老师怎么掌握疾病在各个时期的处方用药呢？
联系这个医案的第一集，我们处方是前胡升麻地黄汤，千金阴旦解肌汤，千金阳毒解肌汤，四诊的千金百痛壮热汤，千金阴旦解肌汤，患者的所急所苦在表，我们照顾里位津液不足而去解表，所以患者银屑病的皮损可以迅速缓解。患者的皮损缓解之后，虽然患者的主诉仍然在表，但是我们经过四诊采集，患者是以里位水火关系矛盾为主，所以处方赤小豆当归散，温中除水，养血除弊；第二处方败酱苦酒汤，清热散结，这两个处方平衡里位的水火关系而轻微解表；到了第三处方，是桂枝知母加麻黄汤，去调和营卫，发散邪气。比较起第一集中的处方，解表力度较轻，几个方子放在一起是不是有层次感？
纵观整个医案，第一步我们先发越表邪，表邪发越后辨别表里水火的关系是以里为主，所以处养津血而轻微解表的方子，患者津血充足了，仍然有轻微的表邪存在，我们在养津血的基础上轻微的发散表邪，患者的阴阳平和，也就痊愈了。
请问老师，为什么在用解肌法之后会出现水火夹杂的情况？
比如说人体津液的总和为100，因为邪气蒸发了20正常津液，空出来的位置就会被外邪所侵入，所以我们运用解肌法，边发散邪气边增加津液，以达到邪去正安的效应。而在人体津液耗散过程中，除了入中外邪实邪 ，还会因为津液濡养不足而产生虚热内生，胃中不和淡饮冲逆，这就是水火夹杂的关系，我们运用酸温法去补津养血除火除结除水。等到津液充足了，在养津液的基础上再发越一下表邪。
谢谢老师！今天的讲解让我对解肌法跟酸温法有了更深入的了解。
今日所获
赤小豆配合酸浆水的酸苦涌泻可以去解表。当归，赤小豆，酸浆水这三味药是温太阴而解表的药。
整理：许家俊
编辑：颜国进