一文掌握：食管癌放疗的不良反应及处理

食管癌是我国的高发恶性肿瘤，发病率和病死率分居第六和第四位。放疗在食管癌综合治疗中发挥着重要作用，同时也不可避免会带来一些并发症。

食管癌放疗的并发症主要包括：食管穿孔、放射性食管炎、食管梗阻、气道反应、放射性肺炎、心脏损伤和全身症状等。

食管穿孔

食管穿孔是食管癌最常见的严重并发症之一，可发生在放疗前、放疗中或放疗后。穿孔的主要原因：①肿瘤自身生长外侵，突破纤维膜后造成；②与肿瘤对放疗敏感有关，肿瘤消退过快，合并感染，影响正常组织修复能力，造成退缩性穿孔；③穿孔分为癌性穿孔和无癌性穿孔。

临床表现

穿孔前多表现有发热、胸背部疼痛或不适、实验室炎性指标升高等。一旦穿孔，胸背痛消失，并可能出现伴有饮水呛咳。

处理

① 治疗前若食管造影显示有毛刺、龛影等穿孔征象时，建议抗感染治疗，同时加强营养，每次进食后饮清水冲刷食管，避免食物残留，还可口服庆大霉素。

② 放疗期间，每周进行食管造影，有利于早期发现穿孔。

③ 食管穿孔后停止放化疗，同时禁食水、静脉抗炎、抑酸、置鼻饲管或胃造瘘，补充蛋白等。

④ 根据食管穿孔的部位酌情置入食管支架。

放射性食管炎

放疗 2～3 周（一般在 20 Gy 左右）时，多数患者会出现放射性食管炎。

临床表现

吞咽疼痛、进食梗阻感加重、胸骨后烧灼感或不适，严重者可出现脱水、营养不良、电解质紊乱或体重下降，少数极重者可能出现食管出血、穿孔或其他危及生命的症状。

高龄、颈段或胸上段病变、接受同期化疗或加速超分割放疗者出现更早、更重。

处理

治疗原则为消炎、止痛、修复受损的食管黏膜及营养支持治疗。

①如果不影响进食，可暂观察，进温热、无刺激的半流食，多饮水；

②中重度疼痛影响进食者，可给予静脉补液、抗炎、激素、抑酸、口服消化道黏膜保护剂如硫糖铝等处理，口服稀释后的利多卡因可达到黏膜表面麻醉效应，能减轻局部疼痛，但要注意有过敏反应者。必要时需暂停放疗。

食管梗阻

放疗期间因食管局部水肿，可能出现梗阻加重的情况，表现为唾液增多，进食困难。

临床表现

① 多数患者为突然发生；

② 梗阻前能进半流食或流食顺利；

③ 梗阻后滴水不进；

④ 明显与进食有关。

处理

①己置入鼻饲管或胃造瘘患者不用特殊处理。无管饲患者，可静脉营养支持，口服流质营养餐或临时置入鼻饲管，以保证每日能量摄入。抗生素和激素有助于缓解水肿。

②一般放疗至 40 Gy 左右梗阻可缓解。

③需要注意的是，放疗后出现的梗阻，首先明确是否为肿瘤复发。胃镜检查排除肿瘤复发后，则考虑食管壁的放疗纤维化造成的局部管腔狭窄。为了解决进食问题，可行内镜下食管扩张。

气道反应

气管受到放射线照射时可能产生气道反应。

临床表现

多表现为刺激性干咳，夜间加重。但咳嗽的原因较多，上呼吸道感染、食管反流等均可能造成咳嗽。

处理

一般给与雾化吸入治疗效果较好，可一日数次，每次 15～20 分钟。雾化液可加入氨溴索、异丙托溴铵、糜蛋白酶、少量激素等。

放射性肺炎

急性放射性肺炎通常发生于放射治疗开始后的３个月内。

临床表现

主要表现为发热（多为低热）、咳嗽（多为刺激性干咳）、胸痛和呼吸困难等，严重者常因为呼吸困难而死亡，但也有一部分患者只有影像学改变而无临床症状。

处理

①糖皮质激素具有抑制免疫，减少渗出和促纤维化因子产生的作用，应尽早、足量、足疗程使用，临床症状明显好转后逐渐减量至停用。

②合并感染时，合理使用抗生素，并采用止咳祛痰、适当吸氧等对症处理。

③重在预防，主要是精确勾画靶区，优化放疗计划，尽量降低正常肺组织受照剂量和体积。

放射性心脏损伤

放射性心脏损伤是放射治疗后一系列心血管并发症的统称，主要包括无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心率失常、心包炎、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭，甚至猝死，潜伏期长。

心脏受照射体积和照射剂量是最重要的影响因素，吸烟、高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病等是高危因素，联合化疗可能会增加其发生率。

处理

放射性心脏损伤缺少有效、特异的治疗方案。

治疗原则为：减少放射性心脏损伤的危险因素，抗炎、抗血栓及营养心肌治疗。

他汀类药物是目前最有效的降脂药物，还具有抗炎、抗血栓形成和抗纤维化作用，可以减轻放射诱导的心肌纤维化。

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）能抑制心肌纤维化。

阿司匹林具有抗血小板聚集的作用，但治疗放射性心脏损伤的价值仍需进一步证实。

全身症状

多数患者无明显全身反应或很轻，无需处理。

个别患者症状比较明显，常表现为：乏力，食欲缺乏，恶心欲吐。可给予输液，支持治疗及增加食欲的药物（甲地孕酮）治疗。

编辑：邵宜

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