质子治疗肾盂癌和输尿管癌：病例报告并文献复习
局限性肾盂癌和输尿管癌的标准治疗是手术。以前，放射治疗(RT)在癌症治疗中的主要作用是控制疼痛和止血，作为姑息或手术后的辅助治疗。由于光子放疗期间，小肠和结肠可能会受到广泛照射，因此，安全地提供治疗剂量具有挑战性。苏州大学的研究人员回顾了1,910例原发性输尿管移行细胞癌患者的临床结局，I~II期患者仅行手术和单纯放疗的5年总生存率分别为59.6%和0%。光子放疗作为一种治疗方法对临床结果的影响非常有限。因此，对于不适合手术的患者，包括肿瘤无法切除或医学上不能手术的患者，有必要开展新的治疗方法。
日本筑波大学放射肿瘤科和质子医学研究中心的研究显示，质子治疗(PBT)作为一种治疗肾盂癌和输尿管癌的方法是有效和可行的，对于无法手术的早期或局部晚期上尿路癌患者，PBT有可能成为一种替代光子放疗的良好选择。原文发表于在《MOLECULAR AND CLINICAL ONCOLOGY》杂志。点击“阅读原文”或联系质子中国小编(微信号：ProtonCN)获取全文。
质子具有称为布拉格峰的独特物理学特性，对布拉格峰进行展宽(称为扩展布拉格峰, SOBP)，可充分覆盖肿瘤靶区。因此，PBT可以向靶区传递适形的高剂量照射，同时最大程度地减少对周围健康组织照射引起的毒性反应。近几十年来，已有报道PBT在包括膀胱癌和前列腺癌在内的泌尿系统恶性肿瘤中的有效性和可行性，世界范围内的PBT设备也不断增加。目前，还没有关于PBT治疗肾盂癌和输尿管癌的报道。我们治疗了5例接受PBT治疗的患者，并在此描述了我们的经验，以探讨PBT作为不适合手术的肾盂癌和输尿管癌患者的治疗方法的潜在疗效。
2009年9月~2013年7月，我院5例肾盂癌(n=3)或输尿管癌(n=2)患者进行了PBT治疗。进行PBT之前，所有患者均接受了膀胱镜检查，并确认没有膀胱和尿道恶性肿瘤的迹象。5例男性肾盂癌或输尿管癌患者采用PBT低分割治疗(72.6 Gy/22)或常规治疗(64~66 Gy/32-33)。平均年龄为72岁(59~85岁)。3例患者被认为不适合手术。2例T1~2N0M0期患者行局部低分割PBT治疗，另外3例T3~4期患者接受预防性淋巴结照射。2例T3~4期患者在PBT前接受了化疗。表1总结了患者的特征。
所有患者均接受了>3年的随访或直至死亡，在随访期间定期检查尿液细胞学、超声检查和CT。中位随访时间为51.2个月(4.6~97.5个月)。2例患者在PBT后36和57个月观察到局部复发，3例患者原发肿瘤得到控制。2例患者发生远处转移。2例患者死于癌症复发，另一例死于肺癌复发。共3例患者在最后一次随访中仍然存活。5例患者中有4例患者(80％)在PBT后存活了3年以上(表2)。
表3汇总了根据国家癌症研究所不良反应通用术语标准(CTCAE)4.0版得出的与治疗相关的毒性反应。所有患者均未观察到严重急性或晚期毒性反应。在急性毒性反应方面，皮炎很常见但可以控制。所有患者均未出现严重的血液学毒性反应，包括2例在PBT之前接受新辅助化疗的患者，以及1例接受了6个周期新辅助顺铂和吉西他滨化疗的患者，此例患者化疗期间发生了3级骨髓抑制，且PBT之前骨髓抑制未得到完全恢复。在晚期毒性反应方面，5例患者均发生了血尿和胃肠道(GI)出血，但未观察到≥3级毒性反应。
图1.治疗前的肾盂造影和CT(病例1, 80岁, T2N0M0)。 在肾盂造影上发现右近端输尿管有不规则的充盈缺损和肾积水(A)，CT显示在输尿管可见肿瘤(B)。
图2.质子治疗的剂量分布(病例1)。冠状面 (A)和矢状面(B)图像。
图3.质子治疗后的CT图像(病例1)。PBT后肿瘤逐渐缩小，在初次治疗后24个月观察到放疗引起的右肾萎缩性改变。PBT治疗3个月(A)，7个月(B)和24个月(C)后的CT图像。
72岁男性，出现肉眼血尿，左侧肾盂癌：T2N0M0，患者接受了总剂量为66.0/72.6 Gy(RBE)的局部PBT，共22次分割治疗。患者治疗期间出现2级急性皮炎，仍按计划完成治疗，肿瘤逐渐缩小，最后消失。治疗至今已有8年，患者肿瘤得到良好控制。尽管出现放疗诱导的肾脏萎缩性变化，但患者的肾脏功能得以维持。
图4.质子治疗前后的CT图像(病例2, 72岁, T2N0M0)。左侧肾盂检测到肿瘤(A)，PBT后肿瘤逐渐缩小(B)，在PBT后9个月未检测到肿瘤(C)。大剂量照射的右肾右半部分缩小(D)，48个月后明显萎缩(E)。
图5.质子治疗的剂量分布(病例2)。初始治疗计划的轴向、冠状面和矢状面图(A、B和C)。修改后的计划以初始CTV的水平覆盖了患者的肾脏，并且完全覆盖了第二CTV处方剂量的95％(D、E和F)。两种治疗方案均使用相同的CT图像。
这是首篇质子治疗局部肾盂癌和输尿管癌的报道。本研究结果表明，PBT作为一种治疗肾盂癌和输尿管癌的方法是有效和可行的，对于无法手术的早期或局部晚期上尿路癌，PBT有可能成为一种替代光子放疗的良好选择，需要开展前瞻性研究进一步确认PBT的有效性。(质子中国 编译报道)