健脾和胃治心痛

论及心痛,大多数人会认为是瘀血之过,实则非然,脾胃不调亦可导致心痛之象。临床医生不可见到心痛就定式思维地辨之以瘀血阻滞之证。经云:“治病必求于本”,吾辈应谆谆以行之,力求疾病的本质,而非治病之经验。余跟师临床学习时发现大多胸痹心痛之人会出现脾胃之症,如呃逆、反酸、嗳气、腹胀等,细细思之,始明心胃关系。

何为心胃关系

《灵枢·经脉》云:“复从胃别上膈,注心中。”《灵枢·经别篇》:“足阳明之正,上至髀,入于腹里,属胃,散之脾,上通于心。”《素问·平人气象论》:“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下。”左乳下为心尖搏动处,故可知胃络通于心矣。

脾在五行属土,心属火,为土之母,《黄帝内经》有云:“五藏受气于其所生……心受气于脾”即母病及子,故脾受邪可以连及心矣。且心脾在经络上亦相续接,故关系密切可知。

“五气所病,心为噫”(《素问·宣明五气篇》),噫即嗳气也,乃胃气上逆之症,亦为心胃关系。“食气入胃,浊气归心,淫精于脉”(《素问·经脉别论》),“食气入胃,脾经化汁,上奉心火,心火得之,变化而赤,是谓之血。”饮食水谷入胃。经脾胃运化而化为水谷精微,上奉于心,在心火(阳)的温煦下变化而赤,则为血。胃为阳明燥土,需得心阳之助才可更好的受纳。脾为太阴湿土,亦需心阳之温煦才可健运。可知,气血之生化虽在脾胃,亦少不了心主的主持,即所谓“血者,神气也”(《灵枢·营卫生会》)。

“心者,五藏六府之大主,精神之所舍也。”(《灵枢·邪客》),阳明病之白虎汤证中可见病人谵语,狂乱等神昏之症,此亦心胃之关系。《证治准绳·心痛胃脘痛》:“胃脘之受邪,非止其自病者多,然胃脘逼近于心,移其邪上攻于心,为心痛者亦多。”此即指出“胃脘逼近于心”,且内经有云“上焦出于胃上口”(《灵枢·营卫生会》),胃虽属中焦,然胃上口实属上焦,心主亦居于上焦,故胃病可攻于心矣。

脾胃不调型心痛治法

心痛的原因主要有二,即不荣则痛和不通则痛。不荣的原因有二:一为气血生化不足,无以濡养心;二为气血虽足,但运输道路受阻,此虽为不濡养而致痛,但实因不通而致。不通原因亦有二:一为心气不足无法将赤血周流布散于外;二为心血输送至他处的道路受阻。不荣痛和不通痛实则离不开气、血、痰、瘀、寒、火、郁矣。脾胃不调所致之心痛亦有这几种原因,下面笔者将从脾胃的治法上细述之。

补脾养胃 “胃者,水谷之海,六府之大源也。五味入口,藏于胃,以养五藏气。”(《素问·五藏别论》)脾胃为后天之本,气血生化之源,若胃失受纳或脾失健运,脾胃纳运失司,则水谷精微生化乏源,无以濡养心而致痛。脾胃生化不足则心化赤为血的功能亦不足,则可见血虚之候,而血主濡之,故可见舌淡苔白,面色萎黄,眼睑白等。此时应补脾养胃,脾胃生化正常则心化赤功能亦正常,可施以四君子汤,保元汤类补养脾胃以促生化。

化痰健脾 鱼生痰,肉生火,若过食肥甘厚味则易痰浊内生,或脾失健运而致痰湿。“味过于甘,心气喘满。”(《素问·生气通天论》)此即因过食甘味而致脾胃蕴湿,气机不通,心气不得下达而致喘闷。痰性滑利,随气而行,“食气入胃,浊气归心,淫精于脉。”(《素问·经脉别论》)若痰浊随胃而上于心,阻塞气血上奉的道路,或阻塞气血由心下达的道路,不通而致痛。此时应化痰健脾,使脾胃功能正常,以免再生痰浊,加重病情。且脾气健运亦可助于痰浊的祛除,可治之以二陈汤类化痰利气健脾。

运脾化瘀 心血的运行除心气推动外,亦需宗气的鼓动以行之。“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。”(《素问·邪客》)而宗气是由肺吸进来的天阳之气与脾胃化生的水谷精微相合而成,若脾胃虚弱生化不足而致宗气衰少,不能贯心脉而行血,则可致瘀血内生。《灵枢·刺节真邪》中云:“宗气不下,脉中之血,凝而流止。”此时应培补脾胃,使之功能正常,水谷精微化源充足则宗气亦足,若瘀血之象不明显,则可单纯健脾和胃,因正气充足亦可将少量瘀血化除,若瘀血现象明显则可以伍以化瘀之品,丹参、桃仁、红花等,可予之血府逐瘀汤之类。

温中散寒 心在五行为火,在季应夏,且水谷精微亦需经心火化赤而为血,故心主喜暖而恶寒,若过食寒凉而损伤脾胃阳,寒邪循胃络入心,则可致经脉收引,气血留滞不行而痛,“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”(《素问·举痛论》),此时应温脾散寒,寒去则气血运行正常而无痛矣,可施之以理中汤类温中焦阳气,散寒止痛。

清胃泻火 胃为阳明燥土,喜润而恶燥,若过饮酒类或过食辛辣等饮食不当则易引起胃火。且火性炎上,易循胃络而入心,除呃逆、嗳气、反酸、食道有灼热感等胃火之症外,亦可见心烦失眠、烦躁、心胸部灼痛等心的症状。此时应清胃泻火,可予之以清胃散类加减,火除则心自安矣。

理中行气 《素问·刺禁论》:“肝生于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里,脾为之使,胃为之市。”“使”“市”可理解为通畅之意,即脾胃居人体中焦,为气机升降的枢纽,脾气升则肝肾之气升,胃气降则心肺之气降,若脾胃升降失司则可致气机不畅,心气不得下通,郁而为病。脾在志为思,思伤脾,若思虑过度则可致脾气不行,滞而为痛,“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣。”(《素问·举痛论》),此时应理中行气,可治之以异功散之类,气机疏通,心气得以下达则病自除。

病案

王某,男,47岁。房颤阵发史10余年,每月1~2次,轻则10小时许,长则2~3天复律。近4个月来转为慢性房颤,心悸几无休止,伴胸闷、气短,素体畏寒腹冷,肠鸣腹胀,常年便溏,日行2~3次,舌胖嫩,苔白腻,脉散。辨证:脾阳衰弱,心脾两虚。治以附子理中汤合桂枝去芍加蜀漆龙牡救逆汤加减。

处方:制附子10克,老红参10克,炙甘草10克,桂枝10克,蜀漆10克,干姜5克,炒白术15克,龙骨30克,牡蛎30克,大枣7枚。7剂。

服药后,症状好转,怔忡未已,脉仍散。续方2周,腹和,大便成形,心悸若失,脉细而涩。续原方,红参易党参15克,再服2周。服药后患者告知诸症消失。3月后随访,无再发作。

按:此病人胸闷、气短、畏寒、腹冷腹胀、便溏乃脾阳虚之症。脾阳虚衰,宗气化生乏源,心脉失调而致怔忡、房颤、心悸等,其主症虽在心,但其本在脾,故治疗上应求于本,即以温脾阳为主,兼以调心。方以附子理中汤为主,温阳祛寒,补气健脾,方中以红参替人参,以红参色红入心,可补心气,助心血。合桂枝去芍加蜀漆龙牡救逆汤,以其调和营卫,振奋心阳。配蜀漆,龙骨、牡蛎以制悸动。整方振奋脾胃阳气,使宗气正常贯注心脉助心行血,则心气随之复平,怔忡、房颤亦随之消失矣。(曹璐畅)

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