中药妙手平“坑洞”
反复面部、头部痤疮7年余
诊断现场
梁某，男，26岁。因“反复头面部痤疮7年余”于2017年03月05日来诊。
患者7年前无明显诱因下出现面部痤疮，局部色红、暗红相间，进而化脓破溃，破溃后皮肤留下灰褐色色素沉着，每到季节更替时发病，反复不愈。曾在某医院求诊后予内服多西环素，外用夫西地酸软膏、甲硝唑软膏，收效甚微。1年前痤疮生长逐渐增多，从面部进而累及头部与背部皮肤，局部化脓，伴疼痛但难以破溃，每到季节更替，新发痤疮愈多。因反复皮肤痤疮，表皮坑洼不平，被朋友嘲讽为“月球地貌”，精神压力极大，为求中医诊治，来我处求诊。
刻诊：面部皮肤痤疮，以鼻尖、双颊处较密集，粟粒至黄豆大小，突出皮肤表面，周围炎性红晕，个别有脓头，伴疼痛，其间夹杂深浅不一的陈旧性痤疮疤痕及灰褐色色素沉淀，颜面凹凸如橘皮，轻度脂溢，毛孔粗大，面色暗沉。口干、饮水多，口苦，胃纳差，自觉脘腹痞满，饥不欲食，胸闷、心烦，偶有昏沉感，无头痛头晕，无腹痛腹泻。汗出较少，时常自觉腰背酸痛，颈项强痛，时觉疲劳。小便正常，大便偏烂。舌红苔薄，质干，脉弦滑。平素抽烟，约一天一包，无嗜酒，经常熬夜，平素易心烦，精神压力大。
问
现代年轻人多受痤疮的困扰，请问教授如何论治？
李赛美教授
历代医家多从肺论治痤疮，因肺主皮毛，《医宗金鉴·肺风粉刺》曰：“此证由肺经血热而成，每发生于面鼻，起碎疙瘩，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑，宜内服枇杷清肺饮，外敷颠倒散，缓缓自收功也。”但治病不可千篇一律，需细心辨证。
《伤寒论》中第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕……小柴胡汤主之。”第263条：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”结合上述条文，我们再来看一下这个患者的情况。这个年轻人满脸痤疮羞于见人，情志不调，也有平素心烦，并且精神压力大，符合小柴胡汤证的“心烦”之症，为肝郁气滞，气郁化火上扰心神。其口干、口苦，当是郁火上炎，灼津化燥则口干，火胜则苦。患者胃纳差、饥不欲食，即“嘿嘿不欲饮食”之意，木郁克土，胃失受纳。患者还有胸闷、自觉脘腹痞满的症状，为少阳经循胸胁，经气不利所致。当予柴胡类方加减，以疏肝解郁，清泻胆火为主。肝主疏泄，肝气调达则情绪愉悦，气机才可通畅，若气机不畅，则肝气郁结，肝郁化火，外熏皮肤，可发为痤疮，所以少阳枢机不畅也是痤疮发生的重要因素。
《内经》中还提到“火郁发之”，因而畅达气机，清透胆火，祛其壅塞，可事半功倍。何况患者面部痤疮日久，“久病必瘀”，肝为风木之脏且肝藏血，从肝论治既可治风又可治血，使用柴胡类方疏解少阳郁热外透达表，使肝气条达，可推动血液运行，使颜面得以荣润，方拟柴胡桂枝干姜汤加味。
此患者以痤疮问题来诊，据患者心烦、口干、欲饮水、口苦、饥不欲食等症状，为病在少阳经，属少阳枢机不畅，当辨为肝郁气滞，郁而化火之证，予柴胡桂枝干姜汤加减。
处方：
7剂，水煎服，早晚两次温服。
2017年05月26日二诊：肤色改善，见数个新发痤疮，色红，个别有脓头，面颊部皮肤欠平整，见灰棕色色素沉淀，运动后出汗较多，无颈肩部酸痛，无腰酸背痛，无口干口苦，纳差，眠一般，大便正常，小便可，舌淡红，苔白腻，脉弦。
处方：
桃仁10g，赤芍24g，红花10g，白芷15g，
生地黄20g，当归10g，白蒺藜15g，
淮山药15g，川芎10g，白僵蚕10g，
茯苓20g，珍珠母（先煎）20g，百部15g。
10剂，水煎服，早晚两次温服。
2017年08月28日三诊：二诊后天气转炎热，患者未因气候变化而新发大量痤疮，较往年情况好转，仅熬夜后易散发数个粟粒大小红色丘疹，色红易破溃。面部肤色润泽，且较前光滑平整，头部、背部未见新发痤疮、脓疱，原有瘢痕较之前缩小，色素沉着改善。纳眠可，大便正常，小便可，舌淡红，苔薄白，右脉浮弦，左脉沉弦滑。
处方：
桃仁10g，红花10g，当归15g，川芎15g，
生地黄20g，赤芍20g，白芷15g，连翘30g，
蒲公英20g，皂角刺15g，百部15g，
白蒺藜15g，白僵蚕10g，桑白皮15g，
茯苓20g，春砂仁6g（后下）。
7剂，水煎服，早晚两次温服。
后记：2018年09月电话随访，诉三诊服药后肤色改善，瘢痕消退大半，治疗效果显著，故不再复诊。
问
该请问教授一诊使用柴胡剂治疗痤疮有什么考虑？
李赛美教授
另外，在这个患者身上要注意的是，根据患者平常汗出较少，时常自觉腰背酸痛，颈项强痛的症状，考虑此患者平素有肺经蕴热，内热郁闭，与肝郁之火一起循经上熏，怫郁在表之阳气不能发泄，壅塞颜面胸背而发痤疮。《素问·至真要大论》亦曰：“太阴之胜，火气内郁，疮疡于中，流散于外。”以麻、附、辛、桂等辛温之药，麻黄、桂枝开腠理、透毛窍，可发散热毒，附子温肾阳，细辛通达表里，外温经脉，内温脏腑，助麻、附走散，又可祛风散寒止痛，桂枝可温经助阳通络，祛经络中客留之寒邪而畅通血行，使颜面气血通畅助瘢痕疙瘩消退。太阳主表，腠理皮毛之病，皆不离太阳，其中营卫调和乃肌肤润泽、腠理充养的关键。治疗皮肤病切不可忽略太阳经。
问
请问教授为何多查患者是否有汗？
李赛美教授
《伤寒论》第230条提到服用小柴胡汤后, 会出现“上焦得通,津液得下, 胃气因和, 身濈然汗出而解”的情况，使用柴胡类方和解枢机，可使得上焦通调水道功能正常，津液得以输布，胃气得以滋润，通降功能恢复，则上焦得布、表里通畅，营卫津液运行无阻，则汗出而解。问患者是否有汗，是看患者的肝郁之火是否从汗而走。同时小柴胡汤表里双解，除了询问患者是否出汗还可以询问患者大便是否通畅，让邪气有出路，正气能恢复，方可达到邪去正安之效。
问
请问教授为什么一诊使用柴胡剂，而二诊后换方治疗呢？
李赛美教授
患者二诊、三诊以桃红四物汤合当归芍药散加减，取其活血散结为法。桃仁、红花、当归、川芎、赤芍活血，使瘀滞散而气血流畅，加速痤疮瘢痕遗留色素的消退。同时加予蒲公英、皂角刺以软坚散结，《本草纲目》记载皂角刺：“一名天丁…治痈肿妒乳，风疠恶疮……﹝杨士瀛曰﹞皂角刺能引诸药性上行，治上焦病。﹝震亨曰﹞能引至痈疽溃处，甚验。”白芷是外科常用之品，有排脓消肿止痛之功，使热毒从外透解，且其入阳明胃经，质白气散，可净肌肤。白蒺藜可理气疏肝祛风，引药上达颜面。白僵蚕为虫类之品，善搜络邪而走头面，可美容消瘢痕，白芷、白蒺藜、白僵蚕这三味药可使颜面气血调和。一诊使用柴胡类方调理后，使得肝气条达，二诊后应当续予活血，以养肝、柔肝，使得气血调达。据《灵枢·小针解》篇所言：“宛陈则除之者，去血脉也。”以活血散结之法可除其“宛陈”，消其瘢痕与色素沉淀。整个疗程下来，使得肝得疏，得养，得柔，得平，则气血得行，面得荣，瘢痕得消，颜面红润有光泽。但是要注意的是，皮肤病如痤疮多治疗时间较长，选方用药应有守有变，灵活机动，方药一旦选定后，不可随意更换或半途而废，要坚持守方治疗，使药物慢慢地发挥效能，不能见效不显，就更换他方。
责 编 | 戴毅达 隋画橙
撰 文 | 陈瑞斌
审 核 | 李赛美 袁颢瑜
（医案出处《李赛美六经辨证医案（师承带教版）》）
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