元气脾胃 阴火
“脾胃内伤”学说是李杲学术思想的主要内容,而“阴火”学说、“甘温除热法”以及在方药配伍上重补益阳气与升阳散火相结合,是李杲学术思想的重要组成部分。可以这样说,这三部分既是李杲“脾胃学说”的主要精华,也是李杲丰富发展医学的重要贡献,然而李杲本人对“阴火”的阐述确有矛盾和罅漏之处,致使后世学术在探讨和解释“阴火”学说时,众说纷纭,莫衷一是。余不揣愚陋,浅谈此说,阐述如下。
“阴火”有生理病理之分
李杲认为元气与阴火具有相互制约的关系,指出“火之与气,势不两立”,阴火愈炽,元气就愈被伤耗,因此,李杲把这种阴火,叫做“元气之贼”。并谓:“元气不足而心火独盛,心火者,阴火也。起于下焦,其系于心。心不主令,相火代之。相火,下焦包络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负”。
可见李杲之“阴火”实际上包含有相火之意。阴火即为相火说,后世医家赞同颇多,如朱丹溪认为:“以位而言,生于虚无,宁位禀命。因其动而可见,故谓之相。肝肾之阴,悉具相火,人而同于天也”,或曰:“相火,天人之所同,李东垣以为元气之贼。又曰火与元气不两立,一胜则一负。然则如何而可以使之无胜负也?”丹溪接着说:“相火易起,五性厥阳之火相扇,则妄动矣。盖衷其暴悍酷烈,有甚于君火者也。
故曰:‘相火元气之贼’。盖处乎火者,主之以静。彼动火之动皆中节,相火惟有裨补造化,以为生生不息之运用耳,何贼之有?(《格致余论·相火论》)”可见朱氏也认为相火藏于肝肾,乃生长元气的物质基础,是为生理之“阴火”。相火离开肾肝而妄动,便是伤害元气的邪火,即病理之“阴火”。近代不少医家诸如任应秋说:“李杲所说之阴火,实际上是指相火,相火与元气,是相互对立的,元气充沛则相火戢降,而发挥其正常的生理作用……元气不足,则相火妄动而发生病变(《中医各家学说》1986)”。
与朱氏之观点相同。再看李氏对“阴火”的另一论说:“湿热也,非表伤寒邪皮毛间发热也,乃肾间受脾胃下流之湿气,闭塞其下,致阴火上冲(《内外伤辨惑论·辨寒热》)”。明确指出了这种“阴火”既非恶寒发热之外感,亦非气虚阴虚之发热,而是脾胃升降失职,清气不升,湿气下降,阻塞于下,内郁日久,湿遇化热而产生之“阴火”。亦为对病理“阴火”之论述。
可见李氏对阴火的阐述,虽着重在阴火病理表现这一方面,却也隐含阴火有生理一面。病理之阴火乃离位上冲之相火及“脾湿闭塞其下”所致;生理之阴火乃降藏而温养肾肝,当分辨之。
病理之“阴火”有虚实证候
虚者由脾胃虚衰,元气不足,相火妄动所致 关于这一点,李氏的阐述是很明确的。他认为:“饮节不节则胃病,胃病则气短精神少,而生大热,有时显火上行,独燎其面(《脾胃论·脾胃盛衰论》)”说明了由于脾胃虚衰,元气不足致相火妄动,离位上冲,阴火独旺的证候表现。由于“火与元气不两立”,又能损耗元气,形成阴火愈盛、元气愈衰的恶性循环。甚至出现“怠惰、嗜卧、四肢不收,大便泄泻(《脾胃论·脾胃盛衰论》)”。李氏强调补益阳气以甘温除热,即指“阴火”虚证而言。他说:“……惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳……劳者温之,损者温之,温能除大热……”。甘温何以能除大热?缘甘温能补益元气以降阴火。李氏之甘温除热法对后世影响极大,至今仍在临床上发挥重大作用。
实者由“脾湿闭塞其下”所致 湿性重浊,其性趋下,脾胃有伤,运化失司,升降失常,湿留下焦,气机阻滞,二便不爽,湿无出路,闭塞则郁久化火,亦即“阴火”。而火性毕竟炎上,挟湿气逆而上冲,则必出现“蒸蒸而躁热,上彻头顶,旁彻皮毛,浑身躁热,须待袒衣露居近寒凉处即已,或热极而汗出,而未解(《内外伤辨惑论·辨寒热》)”。此等“阴火”自是实火无疑。李杲在补中益气汤加减中常提到“少加黄柏……泻阴中之伏火”,“更加黄芩……”等,即是明指“阴火”有实火之实例。“阴火”实证治法,自当苦寒泻火,“实者泻之”、“热者清之”始为定论。晚清·宝辉在《医医小草》中讲“阴火”、“阳火”时说:“阳火可釜底抽薪,阴火宜导龙归海”。李杲常用三黄丸之类化裁(如备急丸、神保丸等),用甘寒、苦寒等清热泻火之剂治疗“阴火”实证,在其主要著作中屡见不鲜,显然可见其用药之法则,与其“扬汤止沸,不如釜底抽薪”。
结语
综上所述,余以为“离位之相火”及“脾湿闭塞其下”乃李氏“阴火”学说之两大内涵。可谓之“二元论”。至于其致病原因总由饮食不节、劳逸过度、精神刺激等导致脾胃内伤乃二者之同一点。而阴火有生理、病理之分,有虚实证候之别,亦已言明矣。
阴火病机的再认识
金元医家李东垣首创阴火学说,用其概述内伤发热的机理,并创立了补中益气汤等著名方剂,对后世产生了很大的影响。然而李氏对阴火理论的阐述却比较含糊,以致后世医家对阴火的认识见仁见智,没有统一的定论。笔者在对李氏著作的学习过程中,就其阴火产生的机理和本质略陈管见,做为学术上的探讨。
气虚是阴火产生的原始病机
气是人体生命活动的动力和源泉,它既是脏腑功能活动的反映,也是脏腑功能活动的产物。气足则身康体健,气衰则诸病由生。而气的生成有赖于全身各脏腑组织的综合作用,脾胃尤为重要。脾胃为后天之本,气血生化之源,在气的生成中起着中流砥柱的作用。不仅能够化生水谷精气,提供物质基础,参与宗气的生成,而且还滋养先天之精气。正如李氏在《脾胃论》中所说:“真气又名元气,乃先天之精气也,非胃气不能滋之。”如若脾胃受伤,气的生成乏源,或者劳役动作,耗伤元气,便会致全身之气的虚衰,全身之气失调,必然会导致疾病的产生。即“脾胃之气既伤,而元气又不能充,而诸病之所由生也”;“脾胃气虚,元气不足,而心火独盛,心火者,阴火也”;“脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位”《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》;“劳役动作,肾间阴火沸腾”《内外伤辨惑论·辨劳役受病表虚不做表实治之》。
命门之火实为阴火的直接来源
命门之火又称元(原)阳之气,根于肾中,先身而生,为人体最根本的气,是生命活动的原动力,在气机的推动和其自身主动特性的作用下,源源不断地循三焦而布散于全身各处。对五脏六腑、四肢百骸起温煦、推动和激发的作用,尤天之有日,而万物方萌。正常情况下,命门之火是动而不乱,温而不热,潜而不越,循其常道而布散的,但如果由于某种原因导致气机失调或其主动特性减弱时,命门之火便会因失其常布之态,或布散失能,或郁阻失布,以致渐成“阴火”,“沸腾上冲”或成“元气之贼”而为乱人身。其主要生成机理如下。
脾胃受伤,气机流转减弱,命火蓄而成热,渐成“阴火”。
人身之气,无时无刻不在运行,只有气机的升降有序,流转不已,则生机不息,若有郁滞则百病由生,一旦停止则生命息止。而气机的流转有赖于全身各脏腑的相互协调推动,其中脾胃尤为重要。一方面脾胃居于中焦,为气机升降之枢纽;另外脾胃为后天之本,气血生化之源,全身各脏腑的生理功能都有赖其化生的气血精微的资助。若饮食不节,脾胃受伤,升降之枢失调,气的生成乏源,则会影响到肺的宣肃与肝的疏泄。肝、肺、脾、胃等脏腑主调气的功能减弱,则必然会使气机的流转之能下降,从而命门之火因失其布散于全身的动力蓄而成热,渐成阴火,甚或成为“元气之贼”,上扰心脾而为患。即李氏所说:“既脾胃气衰,元气不足而心火独盛。心火者,阴火也。起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之;相火,下焦包络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。”(《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》)
脾胃受伤,水谷之湿阻塞三焦,命火郁而成热,渐成“阴火”。
命门之火根于肾中,通过三焦别入十二经脉而达于五脏六腑和四肢百骸。如《难经》所言:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历五脏六腑。”“所以腑有六者,胃之三焦,有原气之别使,主持诸气。”若饮食不节,劳役过度,损伤脾胃,致脾胃气虚,运化之能下降,水谷不能化精气,不得上输于肺而下流,塞于下焦,致命门之火失其布散之通道,故而郁积成热,甚或“沸腾上冲”。即李氏所谓的“脾胃不足,荣气下流而乘肝肾”;“脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位。”(《脾胃论·饮食所伤始为热中论》)。
资助乏源,或劳役损耗,命火自身主动特性下降,致成“阴火”。
脾胃乃后天之本,气血生化之源。在气的生成过程中,不仅化生水谷精气提供物质基础,参与宗气的生成,而且又能滋养先天之精气。正如李氏说:“真气又名元气,乃先身生之精气,非胃气不能滋之。”《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》若脾胃受伤,先天精气的资助乏源,则原阳之气的主动之能必然会因之而减弱,以致其布散缓慢,蓄而成热。或因劳役过度,耗伤元气,致其主动之能减弱,蓄郁成热,渐成“阴火”。即“脾胃既伤,而元气又不能充,而诸病之所由生。”《脾胃论·脾胃虚实传变论》“劳役动作,肾间阴火沸腾”。《内外伤辨惑论·辨劳役受病表虚不做表实治之》
总之,命门之火虽然是人体的生命之火(少火),但如果在体内蓄积过多或郁阻失布时,就会因量变而发生质变,由生理之火转变为有害之火,即李氏曰“既脾胃气衰,元气不足而心火独盛。心火者,阴火也。起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之,相火,下焦包络之火,元气之贼也,火与元气不两立,一胜则一负”《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》。
阴火病证的治疗特点
甘温益气,升阳泻火是李氏对阴火病证治疗的主要特点,其涵义有以下两点。
一是以甘温益气之剂补气升阳,助气流转,以达到阴火降藏的目的。气虚是产生阴火的原始病机,通过补气升阳,则可以助升三焦通运的生理功能。三焦气旺,则命门之火得其运行和借其通道布散于全身内外,从而使阴火降藏。李氏补中益气汤便是这一法则具体运用的范例。
二是在甘温益气之剂中佐以苦寒与风燥之药,以利三焦泻阴火畅其去路,其代表方剂是补脾胃泻阴火升阳汤。方中以参芪草益气以助气之化源,苍朮、羌活燥湿以畅三焦之通路,柴胡、升麻助推气机之流转,芩、连,石膏以泻其蓄郁过盛之阴火。各药相合,共奏补、清、燥、疏之法于一体,从而使其道通运健,气机流畅,阴火自平。
总之,阴火是由命门之火在体内蓄郁而成。以脾胃受伤,全身之气生成乏源,三焦通调失健为发病之本;以阴火上冲,扰及中上二焦为发病之标。治疗当以健脾胃,助流转为本,利三焦,泻阴火为标。